lunes, 26 de septiembre de 2016

La brigada de Anne Capestan, de Sophie Hénaff

La brigada de Anne Capestan, de Sophie Hénaff

Se trata de un libro bien escrito, de agradable lectura y con una extensión adecuada que falla en un argumento que no acaba de cuajar. Un argumento muy ambicioso al inicio pero que se va desinflando a medida que lees. Acabas como al principio pero sin la sensación de haber perdido el tiempo, pues es de fácil lectura  al tiempo que tiene momentos que te hace sonreir, pero poco mas. Un libro que yo no lo clasificaría de “novela negra” o de “humor” como he leído. Yo diría que “ni fu ni fa”. Se puede leer pero no emociona.
Prescindible


Editorial ALFAGUARA 2016


miércoles, 21 de septiembre de 2016

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer

Abundando en el tema de las consecuencias del ejercicio físico que ya he tratado en otros escritos anteriores, y al hilo de lo expresado por el Dr Fernando Salom (Es Diari 8 septiembre), coordinador de “Programa Menorca Borina´t del CIM” hace escasos días sobre los efectos del ejercicio físico, comentaré un aspecto no del todo conocido. Como todo el mundo sabe  el ejercicio físico tiene efectos beneficiosos a nivel cardiovascular, osteomuscular, neurológico, mental… pero lo que no tanta gente conoce es que influyen en la propensión a padecer cáncer. Algo, que por otro lado, está en continua investigación.
Un reciente estudio publicado en JAMA Intern Med (Moore SC et al) ha intentado responder a la pregunta de si existía alguna asociación entre la actividad física practicada en  el tiempo libre y la aparición de diversos tipos de cáncer, teniendo en cuenta diversos factores como el tamaño corporal (el peso) y el hábito tabáquico.
Para ello se agruparon 12 estudios realizados en amplias poblaciones y seguidos durante alrededor de 11 años en EEUU y Europa, en los que los participantes indicaban la cantidad de actividad física realizada entre 1987 y 2004. En el análisis se introdujeron los datos de  1.44 millones de personas con una media de edad de 59 (19-98) años de los cuales el 57% eran mujeres; así como los datos de los 186.932 cánceres generados en dicho período.
Se estimó el riesgo -hazard ratios (HR)- de practicar el ejercicio físico con la incidencia de 26 tipos de cáncer. Una actividad física mediana fue el equivalente a 150 minutos de ejercicio físico moderado por semana o 75 minutos de intensidad alta o una combinación equivalente. Los riesgos (HR) de cáncer relacionaron la alta frente a la baja actividad física.
Según éste estudio practicar una actividad física elevada frente a no practicarla o hacerla escasamente se asoció con un menor riesgo en 13 tipos de cánceres.
Así, hubo un menor riesgo de cáncer de esófago (HR 0,58), de hígado (HR 0,73), de pulmón (HR 0,74), de riñón (HR 0,77), de estómago (HR 0,78), de útero (HR 0,79), de leucemia (mieloide, HR 0,80), de mieloma (HR 0,83), de cáncer de colon (HR, 0,84), de cáncer de cabeza y de cuello (HR 0,85), de cáncer de recto (HR 0,87), de vejiga urinaria (HR 0,87), y de cáncer de mama (HR 0,90).
Incluso esta asociación no desapareció, aunque atenuó su efecto, si las personas eran obesas en 10 de los 13 cánceres. Tampoco en aquellas personas que fumaban, salvo en la propensión a padecer cáncer de pulmón, que al parecer no varió.
No sorprendió que la actividad al aire libre aumentara el riesgo de melanoma (cáncer de piel), aunque solo fue estadísticamente significativo en los estados (de EEUU) con mayor radiación ultravioleta, algo que nos indica que debemos proteger nuestra piel cuando hagamos ejercicio. Y no modificó el riesgo, o lo hizo muy ligeramente en contra, en el cáncer de próstata (HR 1,05).
Según este estudio la actividad realizada en el tiempo libre durante una media de 11 años reduce el riesgo de padecer diversos tipos de cánceres, una reducción sensible que se cuantifica entre el 10 y el 42%  según el cáncer.
 Las explicaciones a este efecto no son fáciles pero se las relaciona con los niveles de hormonas – los estrógenos- en las mujeres (se reducen con el ejercicio físico), con la sensibilidad a la insulina (aumenta con el ejercicio, reduciendo los niveles de ésta en el organismo), y con la inflamación sistémica (se reduce con el ejercicio)...
Otro motivo más para moverse.

mateu seguí díaz
médico de familia

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer. Diari Menorca.18-09-2016: 17  http://menorca.info/

-Moore SC, Lee IM, Weiderpass E, Campbell PT, Sampson JN, Kitahara CM, et al. Association of Leisure-Time Physical Activity With Risk of 26 Types of Cancer in 1.44 Million Adults. JAMA Intern Med. 2016 Jun 1;176(6):816-25. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1548.



viernes, 16 de septiembre de 2016

Se confirma que la dieta mediterránea sin restricción grasa tiene efectos beneficiosos para la salud

Se confirma que la dieta mediterránea sin restricción grasa tiene efectos beneficiosos para la salud

No es nada nuevo afirmar que la dieta mediterránea (MedDiet) es superior u obtiene mejores resultados en salud que otro tipos de dietas. Sin embargo, no está de más aportar datos que demuestren que ésta sin restricción del consumo de grasas es mejor que otras dietas que habitualmente consumimos. 
Sabemos que la MedDiet se basa en consumir fruta y verduras y aceites vegetales (fundamentalmente de oliva) con un alto contenido en acido grasos monoinsaturados (30-40% del total de calorías consumidas), legumbres y pescados. Todo ello con una ingesta moderada de vino, productos lácteos y cárnicos.
Hace algunos años ya nos hicimos eco del estudio PREDIMED-Reus (PREvención con DIeta MEDiterránea) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) que mediante la introducción de la MedDiet suplementada con aceite de oliva virgen o con frutos secos frente a una dieta hipolipemiante demostró que era preventiva en la DM2 y en los eventos cardiovasculares (ECV), pues tras un seguimiento  medio de 4 años los hazard ratios (HR) para la prevención de la diabetes (DM2) fueron de 0,49 (0,25-0,97) en la MedDiet con aceite de oliva y 0,48 (0,24-0,96) en la MedDiet con frutos secos, en comparación con el grupo control;  y que en  los ECV (en otra entrega) el HR fue de 0,70 (IC 95%, 0,54-0,92) en la MedDiet con aceite de oliva (96 ECV, 3,8%) y de  un HR de 0,72 (IC 95% 0,54 -0,96) en la MedDiet con frutos secos (83 ECV, 3,4%), frente al grupo control de dieta hipolipemiante (109 ECV, 4,4%).  
En este caso, comentamos un metanálisis publicado el julio pasado en Annals of Internal Medicine en el que se agrupa la evidencia al respecto. Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como Ovid MEDLINE, CINAHL, y la  Cochrane Library desde el 1990 a abril del 2016, sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con más de 100 personas que hubieran sido seguidos más de un año sobre resultados sobre la mortalidad por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV), hipertensión arterial (HTA), DM2 y cáncer.
Según este análisis, en dos ECA de prevención no encontraron diferencias entre los grupos en la MCC.  En un gran ECA  de prevención primaria se encontró que la MedDiet generaba una menor incidencia de ECV, hazard ratio (HR) 0,71 (IC 95%  0,56 – 0,90]), cáncer de mama HR, 0,43 (IC 95%  0,21- 0,88]), y de DM2  HR, 0,70 (IC 95%  0,54-0,92).
En un análisis agregado de diversos estudios de cohortes en prevención primaria mostró que comparada la adherencia a la MedDiet del perceptil más alto con el más bajo existía una reducción de la mortalidad por cáncer , risk ratio (RR) 0,86 (IC 95% 0,82 -0,91, 13 estudios), en la incidencia por cáncer RR, 0,96 (IC 95%  0,95 -0,97, 3 estudios) y concretamente del cáncer colorectal RR, 0,91 (IC 95% 0,84 a 0,98; 9 estudios).
En 3 estudios de prevención secundaria que estudiaban resultados cardiovasculares uno mostró un menor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) recurrente y de MCV en el grupo de  MedDiet.
No encontraron evidencias o fueron mínimas con otros objetivos como la hipertensión, la función cognitiva, la enfermedad renal, la artritis reumatoide, o la calidad de vida...
Las conclusiones están ajustada a las limitaciones de este tipo de estudios en los que pudieran existir sesgos de selección, de heterogeneidad en las dietas, de definiciones de las mismas y evidencias bajas o insuficientes.
Este metaanálisis añadiría evidencias a lo ya conocido que la MedDiet sin restricción de grasas podría reducir los ECV, el cáncer de mama, y la DM2, pero no afectar a la MCC.

Bloomfield HE, Koeller E, Greer N, MacDonald R, Kane R, Wilt TJ.  Effects on Health Outcomes of a Mediterranean Diet With No Restriction on Fat Intake: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016 Jul 19. doi: 10.7326/M16-0361. [Epub ahead of print]

Salas-Salvadó J,Bulló M, Babio N, Martínez-González MA, Ibarrola-Jurado N, Basora J, et al, For the PREDIMED Study investigators. Reduction in the Incidence of Type 2-Diabetes with the Mediterranean Diet: Results of the PREDIMED-Reus Nutrition Intervention Randomized Trial.
Diabetes care 2010. Published online before print October 7, 2010

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Martínez-González MA; the PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013 Feb 25. 




domingo, 11 de septiembre de 2016

El lenguaje propio como un obstáculo en la relación médico-paciente

El lenguaje propio como un obstáculo en la relación médico-paciente

La buena comunicación médico-paciente y entre médicos es fundamental para el diagnóstico y el  tratamiento del paciente. Tanto sea en el primer contacto como en su continuidad asistencial. Esto exige que ambos actores (médico -paciente) se entiendan y que éste pueda proveerse de una información oral y sobre todo escrita entendible para él y para el resto de sanitarios (médicos y personal de enfermería) que tengan que atenderle en el futuro.
Por esto, los problemas de comunicación idiomáticos son una cuestión  frecuente a resolver en nuestras consultas. A otro nivel, la misma pretensión de compartir la información en forma de una sola historia clínica electrónica (un tarjeta electrónica unificada) accesible desde todo el Sistema Nacional de Salud (diversos intentos, pero una quimera en la actualidad) exige clarificar el idioma que se utiliza sobre todo cuando se pretenden compartir registros electrónicos de la salud. 
Sin embargo, hoy nos referimos aquí a aquellas situaciones en donde el idioma propio de forma más o menos emocional se utiliza en el aspecto de reivindicación identitaria más que como un sistema de comunicación oral o escrito eficaz para el paciente. En concreto, me viene a la cabeza una anécdota que comentó un columnista de este diario (se definió como activista de la lengua catalana) sobre el hecho de haber sido atendido por una doctora en Ciutadella que no sabía catalán, y el alivio que le supuso a éste cuando otra sí que le entendió en dicho idioma, habida cuenta que se debatía éste entre explicar su problema de salud y no hacerlo en  catalán, algo que al parecer le producía una gran desazón. O,  otra anécdota que me contaron, cuando un médico residente (médicos en formación) latinoamericano le pidió amablemente a un transeúnte catalán si podía hablarle en español pues no le entendía, y éste le exigió, que dado que en Menorca se hablaba catalán, que algún médico del centro le atendiera en dicho idioma. Sucedió que los tres médicos que estaban en urgencias se encontraban en la misma situación idiomática, por lo que probablemente se planteó la disyuntiva de, o se esperaba con su problema de salud a ser atendido por el nuevo equipo (el día siguiente), o se atenía a llegar a una postura idiomática intermedia. Al final el paciente habló  en catalán y el médico en castellano. Entiendo que no hubo problemas de comunicación del tipo “falso amigo” (false friend) como en el inglés, al modo de aquella anécdota de la paciente mallorquina que consultó a su médico por que “li picava sa naturalesa” y el médico entendió que tenía una alergia y le recetó un antihistamínicos, cuando el mal se encontraba una parte más íntima de la señora. Con todo, y bromas aparte, no cabe duda que en estas situaciones donde cada uno habla un idioma distinto se pudieran dar problemas de mala comunicación que erren el diagnóstico y el tratamiento por un tema puramente de reafirmación identitaria. Algo, en que mi opinión cumpliría el tercer principio de la Teoría de la Estupidez de Carlo Cipolla*.
El idioma no debería ser una barrera en la comunicación dentro el sistema sanitario en nuestro país. Ya tenemos problemas con pacientes extranjeros al tener idiomas distintos al inglés (musulmanes, rusos, rumanos, italianos...) con los cuales se hace difícil la comunicación sin un intérprete; sin embargo, dentro de España y en la atención de pacientes españoles, esto no debería ser un problema. La reivindicación identitaria o cultural debería quedar al margen de situaciones tan serias como la salud.
La argumentación que defienden algunos políticos de que todo el mundo que vive en las I Balears y trabaja en un servicio público tiene la obligación de conocer el catalán, no sería aplicable, en mi opinión, cuando quien presta esta atención se encuentra eventualmente o no de manera definitiva en la isla, tal es el caso de funcionarios estatales, personal en formación, trabajadores discontinuos (especialistas en tránsito) …, situación frecuente en nuestras islas. Del mismo modo que uno se traslada a vivir en destino provisional como funcionario europeo o con otro cargo eventual a países como Letonia, Finlandia, Holanda...en los que al margen del idioma propio el inglés es conocido por la población.
Otro asunto, es en qué idioma se registra la información que se suministra al paciente, pues también puede dar pie a mal entendidos. Pacientes de vacaciones o en períodos laborales discontinuos provenientes de la península a los que se les suministra informes en catalán, o en copia-pega medio español medio en catalán, dado que la información recogida en la historia clínica de donde se extrae el texto varía de idioma según el galeno, y nadie va a molestarse en traducirlo. De la misma forma, y en sentido inverso, informes que traen los pacientes del País Vasco en Euskera....En fin, una Torre de Babel autonómica en la que la seguridad del paciente, en mi opinión, sería la perjudicada.
Debería consensuarse por tanto, en pos de la seguridad de la información clínica que se suministra al paciente y que será utilizada por éste para sí mismo o en otros lugares de España, que el idioma sea aquel que compartimos y conocemos todos, el español. Sé que decirlo no es políticamente correcto, pero sí en mi opinión es lo más práctico y seguro para el paciente.

* Tercer principio de la Teoría de la Estupidez de Carlo Cipolla, “ Una persona es estúpida si causa daño a otras personas o grupo de personas sin obtener ella ganancia personal alguna, o, incluso peor, provocándose daño a sí misma en el proceso”.


mateu seguí díaz
médico de familia

*El lenguaje propio como un obstáculo en la relación médico-paciente. Diari Menorca.02-09-2016: 16  http://menorca.info/

jueves, 1 de septiembre de 2016

¿Cuál es el colchón más adecuado para prevenir o tratar la lumbalgia?

¿Cuál es el colchón más adecuado para prevenir o tratar la lumbalgia?

No es un tema fácil, por la falta de evidencias. Saber qué recomendación dar.
En un estudio clásico de Kovacs M et al publicado en Lancet en el 2003 se percataron que la falta de evidencias  no era óbice para que se dieran recomendaciones sin base alguna. Pues mostraron en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 313 personas que padecían una lumbalgia crónica no específica y utilizando una escala ad hoc ( European Committee for Standardisation) para valorar la firmeza del colchon (“1” la más firme, y “10” la más blanda), que a los 90 días los colchones de dureza intermedia eran los que conseguían mejores resultados en la resolución del dolor OR (odds ratio) 2,36 (IC 95% 1,13-4,93]), en el incremento del dolor OR 1,93 (IC 95% 0,97-3,86), y en la incapacidad OR 2,10 IC 95% 1,24-3,56) que aquellos con firmeza superior. Esto rebatía la idea del consejo de “cuanto más duro es el colchón” mejor para la espalda. Con todo,  encuestas realizadas entre cirujanos ortopédicos muestran que para un 95% el colchón es fundamental para el tratamiento del dolor lumbar y el 76% recomiendan un colchón firme (duro).
Con todo, no es un tema que quedara zanjado, habida cuenta la cantidad de colchones que existen en el mercado, según texturas y durezas (de muelles, viscoelásticos, de agua,...). Colchones nuevos o viejos (Jacobson BH et al)...Se han hecho estudios sobre la calidad de los mismos, fueran viejos o nuevos ( DeVocht et al), midiendo las presiones y el grado de distorsión (presión segmentaria) que sufría la espalda según estos, pero la cuestión a dilucidar es la repercusión de éstos sobre la calidad del sueño; pues señalan que no se han encontrado asociación entre mayor presión a nivel de los hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos con la sensación subjetiva de bienestar, de modo que la sensación de confort sería una suma de diversos factores no solo de la presión en determinada parte del cuerpo.  
Un estudio simulando comprar un colchón en el mercado entre clientes jóvenes y ancianos y realizado por López-Torres M et al (comparación por pares) sobre las sensaciones producidas por el colchón a corto plazo (presión en ambas manos -1 minuto-, sentado -1 minuto-, tendido sobre la espalda -1 minuto-) con el que detectar diferencias en las percepciones de firmeza, utilizad (facilidad de movimiento) y bienestar, no encontraron diferencias entre jóvenes y viejos y las percepciones se correlacionaron directamente con las medidas objetivas de los mismos (distribución de la presión …), mostrando cómo cuanto mayor es el índice de masa corporal (IMC) existe una mayor correlación (aunque débil) con los cambios en los objetivos de dureza del colchón. 
Por ello, habida cuenta que la sensación subjetiva del paciente cuando prueba el colchón se correlaciona con las variaciones de presión de éste,  la opinión del paciente sería un factor importante a la hora de elegir el colchón más confortable cara a la resolución de sus molestias.

- Kovacs FM1, Abraira V, Peña A, Martín-Rodríguez JG, Sánchez-Vera M, Ferrer E, Ruano D, Guillén P, Gestoso M, Muriel A, Zamora J, Gil del Real MT, Mufraggi N. Effect of firmness of mattress on chronic non-specific low-back pain: randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet.  2003; 362(9396):1599-604 (ISSN: 1474-547X)

- Jacobson BH, Wallace TJ, Smith DB, Kolb T. Grouped comparisons of sleep quality for new and personal bedding system. Appl Ergon. 2008;39;247-254.

- DeVocht JW, Wilder DG, Bandstra ER, Spratt KF. Biomechanical evaluation of four different mattresses. Appl Ergon. 2006;37:297-304

-López-Torres M , Porcara R, Solaza J, Romero T. Objective firmness, average pressure and subjective perception in mattresses for the elderly. Appl Ergon. 2008;39;123-130.

-Laird Harrison. What's the Best Mattress for Back Pain?. Medscape 2016



miércoles, 24 de agosto de 2016

La actividad física diaria puede compensar el riesgo de estar mucho tiempo sentado

La actividad física diaria puede compensar el riesgo de estar mucho tiempo sentado

Sobre estar sentado y la salud hemos hablado en otras ocasiones (Es Diari, 25-06-2016). Es conocido por trabajos clásicos (1953, J N Morris et al) como existía mayor riesgo de angina de pecho entre los conductores de autobús con respecto a otras profesiones. Vimos como en un metaanálisis (análisis de muchos estudios) de Rezende LF et al,  sobre 54 encuestas de salud en adultos, que como estar sentado más de tres horas seguidas es responsable del 3,8 % de la  mortalidad por cualquier causa (cerca de 433.000 muertes al año) en los 54 países que se estudiaron.
Pero es que el estado sedente es nuestra posición más frecuente al cabo de día y está relacionada con nuestra actividad, sea laboral o de ocio, delante del ordenador, de la televisión,.... A su vez, el estar sentado se le relaciona con diferentes enfermedades metabólicas, como la diabetes tipo 2, el hígado graso, la enfermedad cardiovascular, enfermedades digestivas...
La cuestión que se plantea y que comentamos en este artículo es si nuestra actividad diaria puede compensar o eliminar el riesgo de estar sentado la mayor parte del tiempo, por ejemplo en el trabajo. Se trata, pues, de otro metaanálisis reciente (Ekelund U et al, Lancet 2016) que evalúa la asociación entre el comportamiento sedente y la actividad física sobre la mortalidad por cualquier causa. Se trata de una revisión sistemática de estudios poblacionales (cohortes) hasta octubre del 2015 captados de 5 importantes bases de datos médicas. Se estudió el tiempo que se estaba sentado, viendo la televisión,… y la actividad física realizada, así como mortalidad cardiovascular, por cualquier causa, por cáncer de mama, de colon...
Los 16 estudios introducidos en el metaanálisis incluyeron a 1.005.791 individuos y fueron seguidos entre 2-18,1 años. Durante este tiempo  84.609 (8,4%) de estos individuos fallecieron.
Comparando los grupos, con aquellos (que se denominó grupo de referencia) que se mantenían sentados menos de 4 horas al día  con una actividad física intermedia (más de 35,5 MET por hora y semana*), las tasas de muerte por cualquier causa durante el seguimiento fueron entre un 12-59% más altas entre aquellos de menos actividad física .Se encontró que el tiempo que se estaba sentado no se asociaba con un aumento de muerte por cualquier causa en aquellos que estaban en el grupo de mayor actividad física, y esto es un aspecto muy importante. Si comparamos con el grupo de referencia no hubo un aumento del riesgo de muerte por cualquier causa en el seguimiento en aquellos que estuvieron sentados más de 8 horas al día pero tenían una actividad física mayor de  35,5 MET por hora por semana de actividad, HR = 1,04.
Por el contrario, aquellos que se mantuvieron sentados menos de 4 horas al día que se encontraban en el grupo de menor actividad física (menos de 2,5 MET por hora por semana) tenían un aumento significativo del riesgo de muerte por cualquier causa durante el tiempo estudiado HR = 1,27. En cuanto a estar sentado viendo la televisión se analizó en 6 estudios (465.450 individuos y 43.740 fallecimientos) y se constató que ver la televisión más de 3 horas se asociaba con un aumento de muerte independiente de la actividad física que se haga, con la excepción de aquellos que se encontraban en el grupo de más alta actividad, en los que la mortalidad se incrementó solo cuando se veía la televisión más de 5 horas al día, HR=1,16. Según este estudio niveles actividad física de moderada intensidad (60-75 minutos diarios) eliminarían el incremento de riesgo asociado al estado sedente. Sin embargo, esta actividad no compensa el riesgo asociado al tiempo que dedicamos a ver la televisión. ¿Cuál es la explicación?. ¿Será que las personas que ven mucho la televisión son distintas al resto, tienen distintos hábitos…?. No se.

La actividad física diaria puede compensar el riesgo de estar mucho tiempo sentado Diari Menorca. -08-2016.  http://menorca.info/

*MET (metabolic equivalent of task) es una unidad de consumo de oxígeno durante el ejercicio físico


Mateu Seguí Díaz
médico de familia

Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ, Fagerland MW, Owen N, Powell KE, Bauman A, Lee IM; Lancet Physical Activity Series 2 Executive Committe; Lancet Sedentary Behaviour Working Group.Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonised meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet. 2016 Jul 27. pii: S0140-6736(16)30370-1. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30370-1. [Epub ahead of print]

Rezende LF, Sá TH, Mielke GI, Viscondi JY, Rey-López JP, Garcia LM. All-Cause Mortality Attributable to Sitting Time: Analysis of 54 Countries Worldwide. Am J Prev Med. 2016 Aug;51(2):253-63. doi: 10.1016/j.amepre.2016.01.022. Epub 2016 Mar 23.






domingo, 21 de agosto de 2016

El bar de las grandes esperanzas, de J. R. Moehringer

 El bar de las grandes esperanzas, de J. R. Moehringer

Para mí ha sido el libro del verano. Un libro con la suficiente garra para no dejarlo a medias o leerlo a base de esfuerzos, pues se lee de un tirón,  invita a su lectura, lo que es un punto a su favor sobre todo en esta época de relajo. Una historia autobiográfica en todos los sentidos, con nombres y apellidos (algunos cambiados para evitar la identificación) del autor, con un estilo que evita el riesgo de la escritura cronológica y el estilo del “libro de recuerdos” que te hace disfrutar al modo de una novela de ficción. Al percatarme de que el personaje (escrito en primera persona) tenía el mismo nombre que el autor es cuando me di cuenta del grado de emotividad introducido en el relato, que no podían ser más que las propias vivencias del narrador.
Bien escrito, con un estilo más depurado que la típica novela best seller americana te introduce en la trama descarnada y sin adornos de la infancia del autor. Un ambiente tan alcohólico y en cierta manera tan degradado que te hace desconfiar de que en tal situación pudiera surgir un periodista o un autor de libros. Entiendo que aquello que no se narra, los períodos de tiempo que no se describieron, tuvieron su influencia en el final más o menos (¿exitoso?) del personaje.
Totalmente recomendable.

El bar de las grandes esperanzas. J. R. Moehringer. Ed duomo. Barcelona, 2015. 




sábado, 13 de agosto de 2016

¿Reducen los suplementos de calcio y vitamina D el cáncer?

¿Reducen los suplementos de calcio y vitamina D el cáncer?

Los efectos de la vitamina D son aún hoy controvertidos.
Hemos visto como la exposición al sol reduce la mortalidad. Como la radiación solar influyen en los niveles de vitamina D. Como la exposición al sol influye en la mortalidad por cáncer, sean  de mama, recto, ovario, próstata. Hay quien ha relacionado la vitamina D3 (25(OH)D) con el cáncer de colon y con otros cánceres… Como la vitamina D se la relaciona con el metabolismo glucémico y no solo óseo o muscular.
Así, existe un estudio prospectivo de Weinstein SJ et al que estudió el papel de la vitamina D en el cáncer de pulmón (CP), utilizando los valores de 25(OH)D circulante en un estudio caso-control anidado en varones fumadores, el “Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study of Finnish male smokers”. Este se hizo sobre 500 casos de CP seleccionados aleatoriamente a partir de  muestras de sanguíneas y 500 controles aparejados según edad fecha de las muestras, que se relacionaron en forma de quintiles de concentraciones de 25(OH)D teniendo en cuenta los valores estacionales. Según éste no se encontró que los valores de  25(OH)D se asociaran con el CP, siendo el odds ratio (OR) de 1,08 (IC 95% 0,67-1,75) y de  0,83 (IC 95% 0,53-1,31) según el punto estacional.  Aunque entre noviembre y abril se encontró una asociación inversa 0,77 (IC 95% 0,41-1,45, p-tendencia = 0,05) y 0,65 (IC 95% 0,37-1,14, p-tendencia = 0,07). Y una reducción del 11% en el riesgo por cada 10 nmol/l de incremento de la 25(OH)D en los meses más oscuros (realizado en Finlandia), OR = 0,89 (IC 95% 0,81-0,98, p = 0,02). Según este estudio en varones fumadores las concentraciones de 25(OH)D no estarían asociadas al CP a nivel global pero existiría una asociación inversa en los meses de invierno (o más oscuros).
En  otro estudio de Lappe JM et al del 2007  se analizó la eficacia de la suplementación de calcio solo o calcio con vitamina D en la reducción de la incidencia de todo tipo de cánceres.
Se trató de un estudio prospectivo de base poblacional a 4 años, a doble ciego aleatorizado con placebo, cuyo primer objetivo fue la incidencia de fractura y el secundario la incidencia de cáncer.
Los individuos introducidos fueron 1179 mujeres mayores de 55 años postmenopáusicas residentes en la comunidad rural de Nebraska (EEUU), que fueron aleatorizadas a recibir 1400-1500 mg de suplementos de calcio diario únicamente o calcio más 1100 IU de vitamina D3 o placebo.
En el tiempo de seguimiento y analizado por intención de tratar, la incidencia de cáncer fue más baja en las mujeres con calcio+vitamina D que las que ingirieron placebo (p inferior a 0,03). Utilizando una metodología estadística  por regresión logística el riesgo relativo ajustado (RR) de la incidencia de cáncer entre aquellas suplementadas con calcio+vitamina D, y las del grupo con únicamente calcio fue de 0,402 (p = 0,01) y de 0,532 (p = 0,06) respectivamente. Cuando el análisis se hizo tras los primeros 12 meses el RR del grupo de calcio+vitamina D cayó a 0,232 (IC 95% 0,009-0,6, p = 0,005) pero no cambió significativamente en el grupo del calcio solo.
Según el análisis logístico de regresión múltiple ambos tratamientos y las concentraciones de la vitamina D3 fueron predictores independientes del riesgo por cáncer. Según este estudio la suplementacion de calcio y de vitamina D reduce el riesgo de incidencia de cáncer en mujeres postmenopáusicas. 
En este sentido, una revisión con metaanálisis publicada en  el 2013 de Sperati F sobre la suplementación de vitamina D y cáncer de mama (CM) comparó ésta con el no tratamiento o el placebo sobre estudios identificados por MEDLINE (R), EMBASE y CENTRAL hasta abril del 2012. Solo pudo identificar dos estudios que cumplieran los criterios de inclusión. En las  5.372 mujeres postmenopáusicas incluidas no se encontró que la dosis de la vitamina D ni el sistema de administración afectaran al riesgo de CM, el risk ratio (RR) 1,11 (IC 95% 0,74-1,68), si bien es cierto que altas dosis junto o con la administración de calcio mostraron un RR de  0,58, 95% (IC 0,23-1,47 ) y de  0,93 (IC 95% 0,54-1,60) respectivamente. En éste concluyen, con las escasas evidencias encontradas, que la utilización de la vitamina D no se asocia con la reducción del riesgo de CM en mujeres postmenopáusicas. 
Un reciente estudio publicado el pasado Abril en PLOS ONE, por McDonnell SL et al se propuso investigar si altas concentraciones de  25(OH)D se asociaban con menor riesgo de diversos cánceres. Intentaron investigar si las conclusiones aportadas por los trabajos de Lappe JM et al  entre otros podían replicarse, y evaluar las concentraciones del  25(OH)D con el cáncer en mujeres mayores de 55 años postmenopáusicas. Para ello se utilizaron dos cohortes, la  Lappe JM et al (n: 1.169), una cohorte a partir de un ensayo clínico aleatorizado  con una concentración media de  25(OH)D de  30 ng/ml; y la de  Grassroots Health cohort (n= 1.135), una cohorte prospectiva con una concentracion media de 25(OH)D de 48 ng/ml.
La incidencia del cáncer (todos los cánceres invasivos excluyendo el de piel)  durante una media de 3,9 años se comparó con las concentraciones de  25(OH)D. Se aplicaron curvas de supervivencia  Kaplan-Meier y métodos estadísticos de regresión múltiple Cox...
La incidencia ajustada por edad del cáncer de esta cohorte combinada (n= 2.304) fue de 840 casos por 100.000 personas/año (1.020 per 100.000 y año en la cohorte de  Lappe  y de 722 por 100.000 personas/año en la cohorte de GrassrootsHealth). Según ésta la incidencia de cáncer fue más baja cuanto más altas concentraciones de 25(OH)D existían. Si las mujeres tenían una concentración de  25(OH)D ≥ 40 ng/ml  se reducía el riesgo relativo de cáncer en un 67% frente a aquellas con concentraciones inferiores a 20 ng/ml, HR = 0,33 (IC 95% 0,12–0,90).
Concluyen que concentraciones plasmáticas iguales o superiores a 40 ng/ml  25(OH)D  se asociarían con reducciones importantes y significativas del riesgo de diversos tipos de cáncer invasivos en las mujeres postmenopáusicas. 
La ventaja de este análisis es que está hecho sobre cohortes prospectivas, una de ellas en forma de ensayo clínico aleatorizado, y no son producto de estudios observacionales al respecto. Como limitación, se apunta que ambas cohortes no tienen a priori el mismo riesgo de cáncer ni la misma distribución en las concentraciones de la 25(OH)D, y que el número de cánceres (58, la mayoría CM) es pequeño. El tiempo estudiado también es pequeño para extraer conclusiones en el tema del cáncer donde el tiempo de latencia es largo.
Un tema interesante del que aún faltan evidencias.

-Weinstein SJ, Yu K, Horst RL, Parisi D, Virtamo J, Albanes D. Serum 25-hydroxyvitamin D and risk of lung cancer in male smokers: a nested case-control study. PLoS One. 2011;6(6):e20796. doi: 10.1371/journal.pone.0020796. Epub 2011 Jun 10.

-Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR, Heaney RP. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2007 Jun;85(6):1586-91.

-Sperati F, Vici P, Maugeri-Saccà M, Stranges S, Santesso N, Mariani L, Giordano A, Sergi D, Pizzuti L, Di Lauro L, Montella M, Crispo A, Mottolese M, Barba M. Vitamin D supplementation and breast cancer prevention: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.
PLoS One. 2013 Jul 22;8(7):e69269. doi: 10.1371/journal.pone.0069269. Print 2013.

-McDonnell SL, Baggerly C, French CB, Baggerly LL, Garland CF, Gorham ED, Lappe JM, Heaney RP.  Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentrations ≥40 ng/ml Are Associated with >65% Lower Cancer Risk: Pooled Analysis of Randomized Trial and Prospective Cohort Study. PLoS One. 2016 Apr 6;11(4):e0152441. doi: 10.1371/journal.pone.0152441. ECollection 2016.

miércoles, 10 de agosto de 2016

La UBS de Es Castell como paradigma del cambio de una atención sanitaria primaria global

La UBS de Es Castell como paradigma del cambio de una atención sanitaria primaria global

Estos últimos días, igual que hace 32 años, he sido un poco protagonista en las páginas de este periódico. En el 1984 lo fui a mi pesar, al tomar posesión de la  plaza de médico titular de Es Castell en destino provisional, en contra de las preferencias del alcalde del momento, convirtiendo aquel acto sin importancia en un tema político, cuando no lo era. Y en estos días, lo he vuelto a ser al ser elegido como pregonero de las fiestas de Es Castell de este año. Una oportunidad, un reconocimiento (así me lo he tomado) que he agradecido profundamente máxime teniendo en cuenta como fue mi incorporación a este municipio.  Un agradecimiento  que hago extensivo a su Alcalde, el Sr José Luis Camps, a la  corporación municipal, y a los ciudadanos de Es Castell por sus muestras de afecto y consideración en estos días.
Entonces, como me recordaron al finalizar el pregón, la cerrazón hiciera que tomara posesión de mi plaza con la presencia de un notario pues no me permitió hacerlo de otra manera, lo que complico a nivel personal en sobremanera el inicio de mi andadura en Es Castell. Una complicación añadida a las difíciles condiciones asistenciales de aquel momento, con una población de alrededor de 5000 personas y sin personal administrativo. Un solo médico y una enfermera para toda la población, como expuse el día 23 de Julio en mi pequeña conferencia.
Una situación que siendo dura, era más liviana a la que la que le tocó vivir a mi predecesor, el Dr Emiliano Gonzalez que estaba de servicio 24 horas al ser Es Castell un “partido cerrado” y no tener posibilidad de que el servicio de urgencias extrahospitalario de Mahón pudiera extender sus servicios a esta población. Esta situación cambió gracias a las gestiones (no fáciles, según recuerdo me comentó en su día) del Dr Mateu Seguí Mercadal, en el momento, que siendo delegado del antiguo INSALUD y jefe del Centro Insular de Salud, gestionó la apertura del partido municipal,  y permitió bastantes años antes que otros municipios de Menorca, que tanto Es Castell como Sant Lluis pudieran ser asistidos por dicho servicio y liberar de la esclavitud asistencial de las 24 horas de servicio continuo a los médicos titulares de dichos municipios.
Fue este mismo, Mateu Seguí Mercadal, mi tío, quien al mes de acabada la carrera de medicina me alentara a que debía presentarme a las que fueron las últimas oposiciones de Cuerpo Nacional de Médicos Titulares (1981). Y fueron las últimas a nivel nacional, pues tras ellas este cuerpo sanitario fue transferido a las comunidades autónomas (CCAA) realizando éstas sus propias oposiciones. Un cuerpo secular de sanitarios locales que fue al  fin extinguido recientemente, condenando, al menos teóricamente, a sus integrantes a pasar a otros cuerpos no sanitarios, o a optar a la excedencia (como fue mi opción) y pasar a ser personal estatutario de cada una de las CCAA, aquí el IB-salut. Y aquí es donde me encuentro.
Sea como fuere, el secular cuerpo de médicos titulares, al que perteneció mi bisabuelo, Mateu Seguí Fedelich (en  Sant Lluis 1885, perteneciente en aquel entonces al Ayuntamiento de Mahón), tenía un futuro incierto a partir del 1986, al decantarse el Sistema Sanitario Español, a partir de la ley General de Sanidad (LGS, 1986), por un modelo planificado y centralizado en áreas sanitarias (hospitales, Centros de Salud -CS), en contra de ancestral modelo sanitario municipalista, en donde los sanitarios locales (médicos, practicantes…titulares) tenían su cometido. Modelo éste que se dejó morir por falta de inversión y que con sus diferencias se mantiene en algunos países del norte de Europa.
Este cambio de modelo sanitario en la época socialista generó un impulso inversor a la inercia presupuestaria sanitaria a nivel general a partir de la LGS que se ha ido manteniendo hasta la actual crisis. Un impulso que fue aprovechado por  la administración sanitaria para modernizar el sector. Estos cambios a nivel general condujeron que a nivel local los distintos municipios se preocuparan en mejorar sus infraestructuras sanitarias y el funcionamiento de sus centros.  Las corporaciones municipales se preocuparon (al menos Es Castell lo hizo), o deberían haberse preocupado, de que aquellas inversiones y otras iniciativas locales se aplicaran correctamente a las necesidades de los ciudadanos. 
Los cambios producidos en estos treinta años en Es Castell de un consultorio rural local con un solo médico y una enfermera aislados funcionalmente del resto de municipios,  a una moderna Unidad Básica de Salud (UBS) dependiente funcionalmente del Centro de Salud (CS) de Verge del Toro de Mahón, y que incluye 5 médicos asistenciales, 4 enfermeras, 2 administrativos .. y otros servicios anejos (inspección, TSI), ha sido enorme. Una gran transformación que se han producido tanto por una tendencia modernizadora e inversora  a nivel general como por las iniciativas de los distintos Ayuntamientos y la supervisión de éstos sobre que lo invertido por la administración sanitaria se hiciera en beneficio del los ciudadanos de Es Castell.
Nos toco vivir el cambio, la transformación para mejor, con todas sus críticas (empezando por mi mismo) hacia un modelo en que no se tenían experiencias claras, al menos en lo que tocante a la Atención  Primaria (AP). Y, según parece, salió bien.
Así, el cambio de AP se produjo de un modelo centrado en el municipio (centros rurales y ambulatorios) a otro centrado en las áreas de salud y las zonas básicas de salud (ZBS) en donde se situaban los Centros de Salud (CS) y las UBS. Del médico generalista que con escasos medios atendía todas las necesidades, a un modelo planificado geográficamente con una distribución de recursos humanos (especialización) y materiales al servicio del ciudadano.
El paso dado ha sido enorme. Creo que para mejor.

Mateu Seguí Díaz
médico de familia
Es Castell

La Unitat Bàsica de Salut de Es Castell. Paradigma del cambio de una Atención Sanitaria Primaria global Diari Menorca. 02-08-2016: 16
http://menorca.info/

viernes, 5 de agosto de 2016

El “hábito no hace al moje pero ayuda”

El “hábito no hace al moje pero ayuda”

 Sobre el tema de laapariencia del médico, de la utilización de bata blanca hemos hablado en otrasocasiones. La primera impresión es importante sobre todo si no se conoce al profesional.
Ayer mismo tuvimos que asistir a un paciente que había sido atropellado delante del Centro de Salud a las 8,30 horas, salimos varios sanitarios a atenderle (médicos y enfermeras), unos vestidos de calle (acababan de llegar), otros, como yo, con bata corta de trabajo. Mi impresión fue que la mirada de los ciudadanos se fijó más en nosotros (los identificables) como sanitarios, y que por ello deberíamos hacer algo, que en el resto, aún siendo éstos sus sanitarios específicos y dando órdenes, que parecían quedar en segundo plano.
En una relación a largo plazo, la apariencia tal vez no sea importante, pero en encuentros ocasionales o en profesionales desconocidos la apariencia es importante. Existen médicos de cabecera que asisten en pantalón corto, sandalias, ropa de calle...sin que sus pacientes de toda la vida, sea por resignación o aquiescencia,  muestren su disconformidad. Los pediatras por ejemplo, en un afán de proximidad y empatía con el niño, no se ponen bata. Los niños no identifican quién puede ser su médico por su atuendo.
Sin embargo, el médico es parte de la curación. En el arte de curar la apariencia también influye. La calidad aparente, la teoría explicativa, la fama que le precede...todo contribuye. La misma medicina recetada por un médico u otro tiene diferente resultado. Administrada por una enfermera u otra ejerce una acción distinta (existen estudios al respecto).
Comentamos un estudio realizado en dermatólogos. Especialistas a los que se acude puntualmente.
Estudios previos en esta especialidad muestran que los pacientes prefieren que los médicos lleven bata blanca aunque esta opinión no es unánime.
Este tema no es menor pues, como hemos comentado, la percepción de los pacientes sobre su médico influye en los resultados de salud.
Es un estudio que determina las preferencias del pacientes según la vestimenta de los dermatólogos.  Una encuesta transversal anónima sobre pacientes mayores de 18 años que acudieron a la consulta de dermatología, sea quirúrgica, general u de otro tipo, en Miami (EEUU).
Como en otras encuestas de este tipo los encuestados recibieron imágenes de los médicos con distintos atuendos sobre los que mostraban sus preferencias (19 preguntas). Respondieron 255 de 261 inicialmente incluidos (118 varones y 121 mujeres, 56,3 años de media, 85% blancos y 56% hispanos). Sin entrar, en el total de los resultados la encuesta mostró que los pacientes preferían (73%) un atuendo profesional del especialista en todas las situaciones clínicas. Entienden que la percepción del paciente sobre las habilidades del profesional tenía que ver con su apariencia profesional.
Nada nuevo pero un dato más.







domingo, 31 de julio de 2016

Historia de un canalla, de Julia Navarro

Historia de un canalla, de Julia Navarro

Historia larga y tediosa, con continuos giros literarios del personaje sobre lo que hubiera podido ocurrir si hubiera actuado de otra manera, que se hace cansado. El argumento no da más de sí para estas casi 600 páginas que te hace continuamente dejarlo, máxime cuando la estructura del libro con capítulos excesivamente extensos lo empeore. En mi caso lo leí en dos tandas, con un libro y autor garantizado como es Eduardo Mendoza, que ya comenté anteriormente.
Sorprende este libro con los anteriores de esta autora (cuatro comentados en este blog) que coincide en su extensión pero no en su contenido y estilo.
Sinceramente yo no lo empezaría.

Historia de un canalla. PLAZA & JANÉS, Febrero 2016

domingo, 24 de julio de 2016

Efectos neuropsiquiátricos de la vareniclina, bupropion y los parches de nicotina en la deshabituación tabáquica

Efectos neuropsiquiátricos de la vareniclina, bupropion y los parches de nicotina en la deshabituación tabáquica

Hoy tratamos el tema de la posible sintomatología psiquiátrica producida  por la medicación para el tratamiento de la dependencia tabáquica: la vareniclina y el bupropion. Las diferencias frente a la terapia sustitutiva con nicotina no están del todo evaluadas, sobre todo cuando se refieren a pacientes con alteraciones psiquiátricas previas. 
El post que hacemos comenta un artículo seguridad al respecto, a instancias de la US Food and Drug Administration (FDA), realizado en 16 países entre 2011-15 sobre 8.114 fumadores,  a los efectos de determinar las advertencias (black box ) sobre los efectos neuropsiquiatricos de la vareniclina y el bupropion, así evalua el riesgo de alteraciones neuropsiquiátricas y de eficacia de la vareniclina y el bupropion frente a los parches de nicotina o placebo en fumadores con o sin alteraciones psiquiátricas.
Se hizo un ensayo clínico a doble ciego (ECA), con tripe simulación, control mediante placebo o medicación activa (parches de nicotina 21 mg/día), vareniclina (1 mg/12 horas) y bupropión (150 mg/12 horas) durante 12 semanas y 12 semanas de seguimiento sin tratamiento. Se realizó en 140 centros sanitarios de 16 países entre noviembre del 2011 y enero del 2015. 
Los participantes con o sin alteraciones psiquiátricas fueron motivados a abandonar el tabaco recibiendo consejos breves en cada visita.
El objetivo primario fue la incidencia de eventos neuropsiquiátricos, fueran moderados o graves.
La abstinencia, como objetivo de la eficacia del tratamiento, fue confirmada bioquímicamente a las semanas 9 y 12. Los pacientes que recibieron tratamiento activo fueron evaluados según su seguridad y los aleatorizados según su eficacia.
Se estudiaron a 8.144 individuos que fueron aleatorizados, de modo que 4116 correspondieron a la cohorte con alteraciones psiquiátricas (4.074 en el análisis de seguridad) y 4.028 en la cohorte no psiquiátrica (3.984 en el análisis de seguridad).
En la cohorte no psiquiátrica, en 13 (1,3%) de 990 participantes del grupo de vareniclina se documentaron alteraciones neuropsiquiátricas,  en 22 (2,2%) de 989 del grupo de bupropion, en 25 (2,5%) de 1.006 del grupo de los parches de nicotina y en 24 (2,4%) de 999 del grupo placebo.
Las diferencias de riesgo (DR) de eventos neuropsiquiátricos moderados o graves en el grupo de vareniclina fue de -1,28 (IC 95% −2,40 a −0,15) y en el de bupropion −0,08 (IC 95% −1,37 a 1,21). A su vez la DR frente a los parches de nicotina fue de −1,07 (IC 95% −2,21 a 0,08) con la vareniclina y de 0,13 (IC 95% −1,19 a 1,45) con el bupropion.
En la cohorte psiquiátrica, por su parte, se documentaron alteraciones neuropsiquiátricas  moderadas o graves en 67 (6,5%) de 1026 participantes del grupo de vareniclina,  68 (6,7%) de 1017 del grupo de bupropion, 53 (5,2%) de 1016 del grupo de los parches de nicotina y  50 (4,9%) de 1015 del grupo placebo. La DR frente a placebo de la vareniclina fue de 1,59 (IC 95% −0,42 a 3,59) y de 1,78 (IC 95% −0,24 a 3,81) en el grupo de bupropión. Si la comparación se hizo con los parches de nicotina el DR fue de 1,22 (IC 95% −0,81 a 3,25) para la vareniclina y de 1,42 (IC 95% −0,63 a 3,46) para el bupropión. Descartándose el riesgo de suicidio con este tipo de terapias.
En cuanto a las tasas de abstinencia la vareniclina fueron más altas que el placebo odds ratio (OR) 3,61 (IC 95% 3,07 a 4,24), que con los parches de nicotina  OR 1,68 (IC 95% 1,46 a 1,93), y que con  el bupropion OR 1,75 (IC 95% 1,52 a 2,01). El bupropion y los parches de nicotina tuvieron unas tasas de abstinencia más altas que el placebo, OR 2,07 y  2,15 respectivamente. 
En cuanto a los efectos adversos más frecuentes se destacaron las náuseas en la vareniclina (25%), el insomnio con el bupropion (12%), sueños anormales con los parches de nicotina (12%), cefaleas con el placebo (10%).
La eficacia del tratamiento no varió según las cohortes estudiadas.
Según este estudio ni la vareniclina, el bupropión ni los parches de nicotina incrementan las alteraciones psiquiátricas en la deshabituación antitabáquica. La vareniclina sería más efectiva para ayudar en la abstinencia al tabaco en los fumadores que el placebo, que el bupropion y que los parches de nicotina, si bien es cierto que tanto el bupropion como los parches de nicotina son más efectivos que el placebo en esta situación . 


Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D, Ascher J, Russ C, Krishen A, Evins AE. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2016 Jun 18;387(10037):2507-20. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30272-0. Epub 2016 Apr 22.


viernes, 22 de julio de 2016

El secreto de la modelo extraviada, de Eduardo Mendoza


El secreto de la modelo extraviada, de Eduardo Mendoza

Libro inteligente de sutil ironía con un argumento agradable que te hace leer el libro hasta el final de un tirón. Situaciones disparatadas y diálogos muy ocurrentes. Garantizado para esta temporada estival. Como siempre Eduardo Mendoza no defrauda.



Editorial: SEIX BARRAL. 2015

martes, 19 de julio de 2016

¿Es prioritario inaugurar una Facultad de Medicina en las Islas Baleares?

¿Es prioritario inaugurar una Facultad de Medicina en las Islas Baleares?

Ante la nueva inauguración de la Facultad de Medicina en Palma de Mallorca para el próximo curso 2016-17 me surgen sentimientos encontrados. Leo que se han admitido 1.403 solicitudes de preinscripción para estudiar Medicina en la nueva facultad de la Universidad de Medicina de las Illes Balears (29-06-2016), de los que 623 provienen de Baleares y 708 del resto de España.
No cabe duda que Baleares es una de las pocas Comunidades Autónomas (CCAA) que no tiene Facultad de Medicina, el disponer de una ayudaría de reducir los agravios comparativos con el resto de CCAA. Pero, ¿es esta una razón suficiente? ¿es necesario crear esta facultad?. ¿nos supone alguna ventaja? ¿es el momento adecuado para esta iniciativa?.
Aunque suene raro, yo empecé la carrera de medicina en Palma de Mallorca. El año que murió el general Franco y se instituyó la selectividad (1975) hubo un conato de Facultad de Medicina en Palma de Mallorca, que no llegó a ser ni una Sección Delegada de la Universidad Autónoma de Medicina de Barcelona, pero fue un antecedente, creo que el único. Se implantó en un solo curso de medicina (nosotros fuimos los primeros) y duró no más de dos años, según creo. Tuvo la ventaja de que todos los alumnos fueron de las I Baleares (algunos de ellos están en nuestra actual administración sanitaria) y la desventaja de no existir casi recursos para su implementación. Los profesores correspondían a otras facultades (Biología…) y los que eran específicamente de medicina (por ejemplo para impartir anatomía humana) venían turnándose de Barcelona. Sin embargo, aquella iniciativa quedó en nada.
Ahora, 41 años después se retoma la idea, se le da forma y se tira para adelante sin más. Al parecer se convirtió en un asunto prioritario. ¿Existía la necesidad?.
Si pensamos en el inicio de este artículo sobre el agravio comparativo, pues sí, faltaba si lo comparamos con otras CCAA y había que remediarlo. Igual que una carretera, un hospital, un aeropuerto, una escuela …es algo que evita las diferencias de recursos entre los territorios (“todos deben que tener de todo”). Si pensamos en la situación de crisis económica, de reducción del gasto superfluo y de priorización de partidas económicas para los más desfavorecidos, no comprendemos la iniciativa, y más proveniente de una administración de izquierdas.
Si se trata de cubrir una necesidad no atendida tendría una explicación, pues los estudiantes de Baleares, como los de otras CCAA, tienen derecho de tener una Facultad de Medicina cerca a la que poder optar (aunque para nosotros en Menorca está tan lejos Palma de Mallorca como Barcelona). Sin embargo, la realidad es que tener una Facultad de Medicina no hará que más estudiantes que se saquen la  licenciatura de medicina sean residentes de las Islas Baleares, pues el sistema, el baremo por puntos, hace que cualquier estudiante de otras CCAA pueda venir si su puntuación es mayor, y los de aquí por lo mismo, se vayan a otras CCAA. O sea, el problema en mi opinión persistirá.
Tal vez sea que quien gobierna quiera que le recuerden por las obras realizadas; sin embargo, las clásicas, carreteras, hospitales, puertos…no estaría bien vistos en la actual situación de crisis, no así en cambio una Facultad de Medicina, que probablemente sería políticamente más correcta. ¿Pero a qué coste?. ¿Nos lo podemos permitir y mantener?. ¿Qué cosas más prioritarias dejaremos de hacer para crear tamaña institución?. El coste de oportunidad, que señalan los economistas, sería importante para unos beneficios muy pequeños.
Todo ello no quiere decir que quien firma este artículo, médico que inició su carrera de medicina en Palma de Mallorca, esté en contra de una Facultad de Medicina pública (privada es otra historia) en nuestras islas, si no que en este momento esta iniciativa es inadecuada, contraproducente y no creo que la ciudadanía la llegue a comprender del todo. 

Mateu Seguí Díaz
médico de familia

¿Es prioritario inaugurar una Facultad de Medicina en las Islas Baleares? Diari Menorca. 02-07-2016: 16
http://menorca.info/

lunes, 11 de julio de 2016

El café también es capaz de prevenir el cáncer de colon

El café también es capaz de prevenir el cáncer de colon

Hace escasos días hablamos del café como alimento capaz de prevenir la cirrosis, así según el metanálisis de Kennedy OJ et al el riesgo relativo  (RR) de cirrosis por incremento diario en dos tazas de café fue del 0,56 (IC 95% 0,44-0,68, I 2 83,3%). Pero, ya sabíamos que al ser efectivo sobre la insulinoresistencia era capaz de actuar sobre el hígado graso, y la diabetes tipo 2 (DM2). 
Los componentes bioactivos del café, sean compuestos fenólicos (ácido caféico), diterpenos (cafestol, kahweol), melanoidinas, aminoácidos, vitaminas (tipo B, C ), y la cafeína, actuarían sobre la fisiología del colon, pero al ser  antioxidantes actuarían en el estres oxidativo, la inflamación y el cáncer. A su vez los efectos antimutagénicos, de reducción de la secreción de ácidos biliares, de mejoría de la movilidad intestinal y los cambios en la microbiota intestinal estarían relacionados también con sus efectos a nivel intestinal.
Su acción sobre el cáncer de colo-rectal (CCR), sin embargo, no quedaba clara.
El estudio caso-control de base poblacional Molecular Epidemiology of Colorectal Cancer (MECC) investigó la asociación entre el consumo de café y el riesgo de  CCR en 5.145 casos y 4.097 controles del norte de Israel. Se evaluó la asociación según el tipo de café (cafeinado, descafeinado, hervido negro, expreso negro, instantáneo, y café filtrado), el lugar del CCR (colon o recto) y los subgrupos étnicos, fueran judíos  Ashkenazi (61,3%), Sefarditas (21,4%), o árabes (13,5%). Los datos sobre el consumo de café fueron recogidos por una entrevista utilizando un cuestionario alimentario semi-cuantitativo validado.
 Según éste el consumo de café se asoció con un 26% menos probabilidad de riesgo de desarrollar CCR, la odds ratio (OR) de consumidores frente a no consumidores de café de  0,74 (IC 95% 0,64–0,86; p inferior a 0,001). También existió una asociación inversa entre el café descafeinado OR, 0,82 (IC 95% 0,68–0,99; p = 0,04) y el café hervido (de cazuela -pota- o de calcetín) OR 0,82 (IC 95% 0,71–0,94; p = 0,004). 
Cuanto mayor fue el consumo de café menor riesgo de desarrollar CCR. Si se comparaba con menos de una consumición diaria, ingerir entre 1-2 al día el OR era de 0,78 (IC 95% 0,68–0,90; p inferior a 0,001), entre 2 y 2,5 consumiciones al día  OR, 0,59 (IC 95% 0,51–0,68; p inferior a 0,001) y si fueron más de 2,5 diarias el OR se redujo a 0,46 (IC 95% 0,39–0,54; p inferior a 0,001). Existió una tendencia dosis-respuesta (p tendencia inferior a 0,001) tanto en CCR en el colon como en el del recto.
Concluyen que el consumo de café está inversamente asociado con el riesgo de padecer CCR, existiendo un tendencia dosis /respuesta al consumo. O sea, que con todas sus limitaciones (estandarización de las porciones, pacientes con patologías intestinales...) estas conclusiones nos lleva a afirmar que  su consumo sería protector para esta patología.

Stephanie L. Schmit1, Hedy S. Rennert, Gad Rennert, and Stephen B. Gruber. Coffee Consumption and the Risk of Colorectal Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016;25:634-639



domingo, 3 de julio de 2016

Estar sentado mucho tiempo es malo para la salud

Estar sentado mucho tiempo es malo para la salud

Hace unos días comentamos tangencialmente, en un artículo sobre la bicicleta y el sedentarismo, que el estado sedente, estar sentado, se relaciona con diversas patologías (obesidad, síndrome metabólico,  hígado graso, cáncer y enfermedades cardiovasculares) e incluso aumenta el riesgo  de fallecimiento por cualquier causa independientemente de realizar actividad física intensa puntual.  El estar sentado es un comportamiento habitual en el mundo occidental en el que la cultura de la comodidad (medios de transporte) y del ocio, del tiempo libre, hace que estemos demasiado tiempo inactivos, la mayoría de las veces en estado sedente.
Es conocido por varios estudios que practicar  150 minutos de actividad física por semana (30 minutos diarios, 5 días a la semana) sería el ejercicio mínimo recomendado para la prevención de problemas cardiovasculares y de la diabetes tipo 2. Sin embargo, al margen de esto, el estar sentado podría considerarse como un factor de riesgo independiente del ejercicio físico a nivel cardiovascular. Un trabajo de  Wilmot EG  et al en el 2012 sobre  794.577 personas mostró como estar sentado largo tiempo frente hacerlo en corto espacio de tiempo aumentaba el riesgo relativo (RR) de diabetes tipo 2,  RR  2,12, de enfermedad cardiovascular  RR 2,47 e incrementaba el riesgo (hazard ratio) HR 1,9 de mortalidad cardiovascular o por cualquier causa (HR 1,49).
En este sentido, hace escaso tiempo que se ha realizado un metaanálisis publicado en American Journal of Preventive Medicine (Rezende LF), o sea un análisis de los estudios publicados sobre este tema entre el 2002 y el 2011, sobre 54 encuestas de salud en adultos según el tiempo que se mantenían en estado sedente, conjuntamente con las estadísticas nacionales poblacionales (tamaño de la población, esperanza de vida, mortalidad...). Se calculó lo que llaman en estadística de la salud,  la fracción poblacional atribuible de cualquier causa de muerte asociada a estar sentado más de 3 horas al día en cada país, todo ello según regiones de la OMS y en todo el mundo. Según este análisis de los estudios publicados al respecto, el estar sentado más de tres horas seguidas es responsable del 3,8 % de la  mortalidad por cualquier causa (cerca de 433.000 muertes al año) en los 54 países estudiados.
Señalan que eliminando este comportamiento se incrementaría la esperanza de vida en 0,2 años en esos países. Recalcan que el efecto de estar sentado mucho tiempo frente al riesgo de muerte por cualquier causa es independiente de la actividad física que se realice, por lo que concluyen que reduciendo el tiempo que estamos sentados fomentamos un estilo de vida más activo y prevenimos el fallecimiento prematuro en todo el mundo.  En este aspecto, si combatiéramos la inactividad física y el estar sentado mucho tiempo, evitaríamos alrededor del 14% de las muertes anuales (más de 1,5 millones de fallecimientos en los países estudiados).
Una prueba más para movernos más.

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

-Estar sentado mucho tiempo es malo para la salud. Menorca.info. 25-06-2016
http://menorca.info/

Rezende LF, Sá TH, Mielke GI, Viscondi JY, Rey-López JP, Garcia LM. All-Cause Mortality Attributable to Sitting Time: Analysis of 54 Countries Worldwide. Am J Prev Med. 2016 Aug;51(2):253-63. doi: 10.1016/j.amepre.2016.01.022. Epub 2016 Mar 23.


Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, Bajaj RR, Silver MA, Mitchell MS, Alter DA. Sedentary Time and Its Association With Risk for Disease Incidence, Mortality, and Hospitalization in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(2):123-32

Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray LJ, Khunti K, Yates T, Biddle SJ. Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2012 Nov;55 (11):2895-905. doi: 10.1007/s00125-012-2677-z. Epub 2012 Aug 14.


miércoles, 29 de junio de 2016

Cuantos más médicos atienden al paciente con demencia en tratamiento con inhibidores de colinesterasa más riesgo de prescripción de medicación anticolinérgica

Cuantos más médicos atienden al paciente con demencia en tratamiento con inhibidores de colinesterasa más riesgo de prescripción de medicación anticolinérgica

Estamos de acuerdo que nuestros ancianos están polimedicados. Que la inercia terapéutica, el exceso de contactos con el sistema, con la consulta a distintos especialistas hace que gran parte de las dolencias que tienen nuestros mayores se deban a la misma intervención sanitaria, los medicamentos habitualmente. Comentamos como en EEUU supondría la tercera causa más frecuente de muerte, por lo que no es un asunto baladí.
Hemos comentado en otros post del blog hermano de la redGDPS como en el ancianos con diabetes (DM) cumplir los objetivos glucémicos o en presión arterial (PA) no significa “desprescribir”, o sea retirar fármacos. Nuestros pacientes están sobretratados. 
Como comentamos existen iniciativas en EEUU que propugnan "elegir sabiamente" (“Choosing Wisely”) o sea  ser menos estrictos en los tratamientos de las personas mayores, o aquellas con una esperanza de vida reducida. Los objetivos en personas ancianas, como han mostrado las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC),  son más laxos evitando con ello los riesgos de la sobreprescripción. Estos objetivos obligan a reducir la cantidad de medicación (desintensificación) que se toman.
En este aspecto, hoy hablamos otra vez de los fármacos con efectos anticolinérgicos, su efecto acumulativo y su efecto sobre el deterioro cognitivo, pero en este caso sobre sus efectos contrarios cuando se utilizan en pacientes con alteraciones cognitivas que toman inhibidores de la colinesterasa.
Vimos como los datos que apuntan que el 20% de los pacientes ancianos consumen algún tipo de fármaco con propiedades anticolinérgicas y que  muchos de ellos consumen más de uno. El efecto acumulativo de los mismos incrementa el deterioro cognitivo y la demencia. La interacción con otros fármacos los efectos adversos.
Los efectos anticolinérgicos se encuentran en fármacos utilizados para tratar las incontinencias urinarias, la vejigas hiperactivas, las depresiones, el párkinson, los procesos obstructivos pulmonares crónicos, los dolores neuropáticos, o las alergias de estos pacientes.
Está admitido, por tanto, que no se deberían prescribir fármacos con propiedades anticolinérgicas en pacientes ancianos, sin embargo al parecer es una práctica habitual mantenida por la inercia terapéutica, por medicación instaurada por especialistas o muchas veces por puro desconocimiento.
Otro tema que preocupa en estos pacientes es la combinación de los inhibidores de la colinesterasa para el tratamiento de la demencia y transtornos cognitivos debidos a la edad con fármacos con propiedades anticolinérgicas, pues los efectos de éstos reducen o eliminan los posibles beneficios recuperados por los inhibidores de la colinesterasa.
El problema de la continuidad asistencial versus longitudinalidad de la atención con incremento del número de médicos que atienden al anciano está demostrado que aumenta al polifarmacia y con ello las interacciones medicamentosas y efectos adversos debidos a éstos y a la comorbilidad que estos pacientes tienen.
El objetivo del estudio que comentamos es la de examinar las posibles relaciones entre el número de médicos que atienden al paciente anciano y la carga prescriptora de fármacos anticolinérgicos en pacientes tratados nuevamente con inhibidores de la colinesterasa para la demencia.
Se trata de un estudio trasversal de base poblacional realizado en Ontario (Canadá) sobre 79.067 individuos residentes en la comunidad con una edad media de 81 años en los que el 60,8% eran mujeres, y sobre 12.113 individuos de residencias asistidas con una edad media de 84,3 años en los que el 67,2% eran mujeres. Pacientes que cumplían que  se les había recetado por primera vez un inhibidor de la colinesterasa. 
Se evaluó en estos la carga de efectos a anticolinérgicos durante el año previo a la evaluación utilizando una escala de riesgo de anticolinergicos (Anticholinergic Risk Scale).
Según ésto los participantes residentes en la comunidad tuvieron una media de 8 diferentes médicos en el año previo. La probabilidad de carga anticolinérgica (Anticholinergic Risk Scale score ≥ 2) fue un 24% mayor por cada 5 médicos adicionales que proveían atención a los pacientes en año anterior 
odds ratio ajutado (OR) 1,24 (IC 95% 1,21–1,26). Otros factores como los bajos ingresos, las hospitalizaciones previas y la alta comorbilidad se asociaron con mayor carga anticolinérgica. 
Los pacientes de centros asistidos a largo plazo tuvieron una media de 10 médicos diferentes el año previo, pero estos la asociación entre la carga anticolinérgica y número de médicos no fue estadísticamente significativa.
Concluyen que en ancianos que empiezan con una terapia con inhibidores de colinesterasa para su alteración cognitiva o demencia el ser asistido por un mayor número de médicos se asocia con una mayor puntuación en la carga de medicación con propiedades anticolinérgicas. 
Un punto más para apoyar a la longitudinalidad de la atención en la atención primaria.
Cuantos más médicos más prescripción, más efectos secundarios y morbilidad.

-Reppas-Rindlisbacher CE, Fischer HD, Fung K, Gill SS4, Seitz D, Tannenbaum C, Austin PC, Rochon PA. Anticholinergic Drug Burden in Persons with Dementia Taking a Cholinesterase Inhibitor: The Effect of Multiple Physicians. J Am Geriatr Soc. 2016 Mar;64(3):492-500. doi: 10.1111/jgs.14034.

-Sussman JB1, Kerr EA1, Saini SD1, Holleman RG2, Klamerus ML2, Min LC1, Vijan S1, Hofer TP1. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med. 2015 Dec 1;175(12):1942-9. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.5110.

Lipska KJ1, Ross JS2, Miao Y3, Shah ND4, Lee SJ5, Steinman MA5. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med. 2015 Mar;175(3):356-62. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7345.

Gray SL, Anderson ML, Dublin S, Hanlon JT, Hubbard R, Walker R, Yu O, Crane PK, Larson EB. Cumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia: A Prospective Cohort Study. JAMA Intern Med. 2015 Jan 26. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.7663. [Epub ahead of print]




martes, 21 de junio de 2016

La utilización crónica de derivados opiáceos retardados aumenta la mortalidad

La utilización crónica de derivados opiáceos retardados aumenta la mortalidad

El aumento en la prescripción de opiáceos para el dolor crónico ha hecho aumentar la  presencia de sus efectos secundarios. El riesgo de dependencia, síndrome de abstinencia, de sobredosis, y de fallecimiento por esta causa, ha ido en paralelo con el aumento de su uso.
Aspectos no contemplados, sin embargo, al margen de sus efectos gastrointestinales, endocrinos o psicomotores son los relativos a la depresión respiratoria generada durante el sueño y el aumento de los eventos cardiovasculares por este aspecto. 
La utilización crónica de estos compuestos aumenta el riesgo de su toxicidad, sobre todo cuando se utilizan concomitantemente con otros fármacos psicotrópicos, como hemos visto en otros post.
El estudio que comentamos compara el riesgo de fallecimiento en pacientes que iniciaron una terapia con opioides en formulación retardada (OFR), frente a aquellos que empezaron un tratamiento con terapia coadyuvante con anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina,…) o antidepresivos tricíclicos (amitriptilina…) a bajas dosis en el tratamiento de dolor crónico no canceroso. Las preguntas que se plantearon fueron, 1º ¿existió alguna diferencia de mortalidad entre los grupos?, 2º ¿Cuál fue el riesgo relativo (RR) de muerte fuera del hospital relacionado con los efectos adversos de los OFR? y 3º, ¿Existió diferencias de riesgo de fallecimiento independientemente de la causada por la sobredosificación no intencional?. Aspecto este último fundamental y novedoso.
Se trata de un estudio retrospectivo de una cohorte seguida entre 1999 y 2012 de pacientes con dolor crónico no oncológico y sin atención paliativa o terminal atendidos en  Tennessee Medicaid de EEUU. Se determinó la mortalidad por causas específicas según los certificados de defunción, calculando los hazard ratios ajustados (HR) y las diferencias de riesgo (diferencias en la incidencia de muerte) entre el grupo en tratamiento con OFR y el grupo control.
Hubo 22.912 situaciones (pacientes) en las que se les prescribió OFR y 131.883  medicación control, analizando un número idéntico de situaciones (pares) en ambos grupos.  La edad media de los pacientes fue de 48 (±11) años y el 60% eran mujeres. El dolor crónico más común tratado fue  la lumbalgia (75%), seguido por otros dolores músculo-esqueléticos (63%) o dolor abdominal (18%). El grupo de  OFR fue seguido una media de 176 días y hubo 185 defunciones, frente al grupo control que se siguió durante 128 días y 87 defunciones. 
El HR de mortalidad total fue de 1,64 (IC 95% 1,26-2,12) con una diferencia de riesgo (exceso de fallecimientos) entre los grupos de 68,5 defunciones (IC 95% 28,2-120,7) por 10.000 personas y año.
El incremento del riesgo debido a muertes acaecidas fuera del hospital fue de 154 en  OFR y de 60 en el grupo control, el HR fue de 1,90 (IC 95% 1,40-2,58) con una diferencia de riesgo de  67,1 defunciones (IC 95% 301-117,3) por 10 000 personas y año. Si se produjeron fuera del hospital pero sin ser debidos a sobredosis no intencionales, se identificaron 120  defunciones por OFR, y 53 en el grupo control, el HR 1,72 (IC 95% 1,24-2,39) con una diferencia de riesgo de  47,4 muertes (IC 95% 15,7-91,4) por 10.000 personas y año.
Las defunciones debidas a causa cardiovascular se manifestaron en 79 con  OFR y 36 en el grupo control, o un HR de 1,65 (IC 95% 1,10-2,46) y una diferencia de riesgo de  28,9 muertes (IC 95% 4,6-65,3) por 10.000 personas/año.
Si tenemos en cuenta solos los 30 primeros días del tratamiento se identificaron 53 defunciones en el OFR y 13 en el grupo control, siendo el HR de  4,16 (IC 95% 2,27-7,63) con una diferencia de riesgo de  200 defunciones (IC 95% 80-420) por 10.000 personas y año. 
Concluyen que la prescripción de OFR en pacientes con dolor crónico no oncológico en comparación con utilizar fármacos coadyuvantes del tipo anticonvulsivantes o antidepresivos triciclícos se asocia con un incremento significativo de riesgo de muerte por cualquier causa ( de un 90% fuera del hospital) incluyendo fallecimientos por otras causas distintas a las relacionadas con la sobredosis, incluidas las cardiovasculares. Y cuatriplican el riesgo de muerte dentro los 30 días del inicio del tratamiento.
Riesgos que comparados con los producidos con otros tipos de tratamientos, sean antiinflamatorios, antidepresivos, antidiabeticos ...da que pensar sobre su seguridad en la prescripción y que son fármacos que deberían ser el último recurso a utilizar en los pacientes.

Ray WA1, Chung CP2, Murray KT3, Hall K1, Stein CM3. Prescription of Long-Acting Opioids and Mortality in Patients With Chronic Noncancer Pain. JAMA. 2016 Jun 14;315(22):2415-23. doi: 10.1001/jama.2016.7789.



lunes, 20 de junio de 2016

La chica del tren de Paula Hawkins

La chica del tren de Paula Hawkins


Se trata de un best-seller que por el hecho de serlo puede engañar. Una novela negra sin muchas complicaciones y una trama cercana, intimista y de alguna manera previsible. Falta el suspense necesario. Personalmente no me enganchó ni la forma, ni el estilo, ni el argumento.
En mi opinión tal vez sea un thriller con demasiadas expectativas mediáticas para lo que es en sí, algo parecido al fenómeno de las Sombras de Grey. Perfectamente prescindible.
Lecturas como esta me reafirman en los clásicos.


Paula Hawkins. La chica del tren. Planeta 2015

martes, 14 de junio de 2016

¿Previene el café la cirrosis?

¿Previene el café la cirrosis?

Sobre el café hemos hablado varias veces. Sobre sus efectos beneficiosos lo hemos hecho en este blog y en el de la redGDPS, en relación al síndrome metabólico y a la diabetes tipo 2. Hace algunos años abordamos el tema de la esteatosis hepatica no alcoholica (EHNA), o el llamado hígado graso, como la  causa más frecuente de elevación de las encimas hepáticas en nuestro entorno. Una afectación hepática que al ser una manifestación de la insulinoresistencia y por tanto relacionada con los estilos de vida, cada vez es más abundante.
El café previene la DM2 al actuar sobre la insulinoresistencia pues contiene compuestos fenólicos, diterpenos, melanoidinas, aminoácidos, vitaminas (tipo B, C ), azúcares, y cafeína. El café descafeinado tiene también propiedades preventivas, pues aún no teniendo cafeína, los diterpenos (cafestol, kahweol), y los compuestos fenólicos (ácido caféico), que al ser antioxidantes tendrían acciones, al igual que el café normal, contra el estres oxidativo, la inflamación y el cáncer.
Los factores de riesgo de la cirrosis son tradicionalmente el consumo de alcohol y la hepatitis vírica cronificada. Sin embargo, de un tiempo a esta parte el incremento de la obesidad, del síndrome metabólico y de la DM2 ha hecho aparecer a la  EHNA como factor preponderante de la cirrosis. 
El problema del  EHNA es que puede derivar en fibrosis hepática, cirrosis e incluso en carcinoma hepatocelular. Se ha apuntado que la magnitud de la cirrosis producida por la  EHNA  sería parecida a  la de la hepatitis C. Si bien es cierto que el 21% de estos pacientes pueden tener regresión de la fibrosis y un 38% progresará a ella dentro los 5,3 años siguientes, según leemos.
Estudios observacionales en humanos y de experimentación con animales sugieren que el consumo de café reduce la frecuencia de las alteraciones bioquímicas hepáticas, la fibrosis y la cirrosis.  Incluso en pacientes con hepatitis C el consumo de café disminuye los niveles de la enzimas hepáticas. 
La revisión sistemática con metaanálisis que traemos aquí intenta evaluar la relación que existen entre el consumo de café y la cirrosis. Se buscaron estudios publicados hasta julio del 2015, calculando los odds ratios (OR), riesgos relativos (RR) o los hazard ratios (HR) de la presencia de cirrosis estratificado según el consumo de café. Se calculó el RR de cirrosis por cada incremento en dos tazas de café diario  en cada estudio y a nivel global. Se analizaron según el tipo de estudio, tipo de cirrosis y mortalidad, del mismo modo que se evaluó el riesgo de sesgos, y la calidad de la evidencia de los efectos del café sobre la cirrosis.
Se identificaron 5 estudios de cohortes y 4 estudios caso-control que incluyeron a 1990 casos y 432.133 participantes. Se observó en la mayoría de los estudios y a nivel global, la  dosis-respuesta del café a la cirrosis.
Según esto, la RR de cirrosis por incremento diario en dos tazas de café fue del 0,56 (IC 95% 0,44-0,68, I 2 83,3%), o sea prevenía la cirrosis. El RR global en estudios de cohortes en el incremento en dos tazas de café fue de 0,58 (IC 95% 0,41–0,76; I 2 91,1%) y en estudios caso-control de  0,52 (IC 95% 0,40–0,63; I 2 0,0%). El RR global de cirrosis alcohólica en un incremento diario de 2 tazas fue de 0,62 (IC 95% 0,51–0,73; I 2 0%) y de muerte por cirrosis  0,55 (IC 95% 0,35–0,74; I 2 90.3%).
Concluyen, que el incremento diario en  2 tazas de café puede reducir sustancialmente el riesgo de cirrosis

Kennedy OJ1, Roderick P1, Buchanan R1, Fallowfield JA2, Hayes PC2, Parkes J1.
Systematic review with meta-analysis: coffee consumption and the risk of cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Mar;43(5):562-74. doi: 10.1111/apt.13523. Epub 2016 Jan 25.

Birerdinc A, Stepanova M, Pawloski L, Younossi ZM. Caffeine is protective in patients with non-alcoholic fatty liver disease .Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jan;35(1):76-82. doi: 10.1111/j.1365-2036.2011.04916.x. Epub 2011 Nov 7.




lunes, 13 de junio de 2016

Nueva Guía Europea de Prevención Cardio-vascular en la práctica clínica

Nueva Guía Europea de Prevención Cardio-vascular en la práctica clínica

Aún hoy, la enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo líder de morbi-mortalidad en los países occidentales, si bien es cierto que la mortalidad por enfermedad coronaria (EC) ha ido reduciéndose desde los años 80 sobre todo en los países más ricos. Una reducción a la mitad debido, en opinión de este comentarista,  a medidas de salud pública (legislación sobre el tabaco), concienciación de la población en la modificación de los estilos de vida, una medicación más efectiva y accesible,  y sobre todo, mejores protocolos de atención urgente a estos pacientes. Si bien es cierto, y sin contradecirme, que en la Guía de Práctica Clínica (GPC) se apunta a la reducción de niveles en tres factores de riesgo poblacional: la reducción del colesterol, de la presión arterial (PA) y del tabaquismo. De ahí que el control del colesterol mediante las estatinas y de la PA con los fármacos antihipertensivos sean medidas muy coste-efectivas en los pacientes de alto riesgo CV.
Con todo, la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2) sigue su ascenso imparable. Solo un dato: la eliminación de los comportamientos no saludables haría posible prevenir el 80% de los ECV y el 40% de los cánceres.
La GPC que comentamos reúne el consenso alcanzado de la 6th European Joint Task Force de diez sociedades científica profesionales según la última evidencia científica. Para ello se utiliza el sistema de gradación de la evidencia y de recomendaciones de la European Society of Cardiology (ESC) y se presenta en forma de cuatro preguntas: 1.- ¿Qué es la prevención de la ECV?, 2.- ¿A quién beneficia la prevención?, 3 ¿Cómo intervenir? y 4 ¿Donde intervenir?. En esta versión, la GPC tiene un enfoque poblacional, con intervenciones según condiciones específicas, sobre la mujer, las personas más jóvenes y las minorías raciales. Antes de cada capítulo existen mensajes clave que facilitan su consulta.
Se enfatiza el cálculo del riesgo CV en personas sanas mediante la ecuación SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), que determina el riesgo de fallecimiento por ECV a los 10 años, en países europeos de alto o bajo riesgo CV.
Se mantiene el objetivo de la LDL-colesterol (LDL-c) de 100 mg/dl (2,6 mmol/l) para la mayoría de pacientes con indicación de tratamiento hipolipemiante en base a las tablas de riesgo CV. Sin embargo, según muestran diferentes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) el límite de 70 mg/dl (≤1,8 mmol/l) sería el más adecuado para evitar la recurrencia de ECV y en personas de alto riesgo CV. El tratamiento hipolipemiante con el objetivo de una reducción del LDL-c de al menos el 50% (se interrumpe la progresión y contribuye a la regresión de la arteriosclerosis) sería el recomendado con niveles iniciales de LDL-c entre 70 –135 mg/dl (1,8 –3,5 mmol/L). Se plantean objetivos basado en objetivos no-HDL-colesterol (noHDL-c), en triglicéridos y los niveles de apoB.
En cuanto a la DM (sea tipo 1 o tipo 2), recalca el enfoque multifactorial, la actuación sobre los estilos de vida que permita un control del peso y de la PA, el tratamiento intensivo de la glucemia (excepto en el anciano frágil, con ECV,…), control intensivo de la PA con el objetivo de 140 mm Hg en la mayoría de pacientes y de 130 mmHg en el caso de riesgo de accidente vásculo-cerebral (AVC), retinopatía, y/o albuminuria. En pacientes con DM la utilización de hipolipemiantes (estatinas) a partir de los 40 años de edad y en más jóvenes seleccionados de alto riesgo estaría recomendado. Se hacen eco del estudio EMPAREG afirmando que en pacientes con DM con ECV previa la utilización precoz de inhibidores del co-transportador 2 de sodio-glucosa renal (inh SGLT-2) debería ser considerado. 
En cuanto al riesgo CV, y como diferencia con versiones previas, en el paciente con DM de corta duración, este no sería equivalente al riesgo coronario, pero se aproximaría a los 10 años del inicio y en aquellos con proteinuria o bajas tasas de filtrado glomerular (FGe). Con todo, recomiendan el tratamiento con estatinas a todos aquellos pacientes con DM2 recién diagnosticados por encima de una cierta edad (habitualmente 40 años), aunque dejan abierta la posibilidad al libre juicio del galeno en aquellos pacientes entre 40-50 años con un bajo riesgo CV debido a unos niveles lipídicos correctos y que no tuvieran el hábito tabáquico.
Mantienen a la metformina en la primera línea del tratamiento, se comenta los peligros del tratamiento intensivo en ciertos pacientes, y señalan los últimos datos de la empagliflocina al reducir la mortalidad CV (38%) y por cualquier causa (MCC) un 32%, como la hospitalización por insuficiencia cardíaca (35%), en comparación con el tratamiento habitual en pacientes con eventos CV previos.
Haciéndose eco de los últimos metaanálisis recomiendan objetivos en la PA del paciente con DM de 140 mm Hg, y de 130 mm Hg en determinadas situaciones, como comentamos. Ahora bien, en mayores de 80 años el objetivo debe ser superior, 150/90 mm Hg, salvo que presenten insuficiencia renal. Recomiendan o un IECA o un ARA2 como primera opción en el tratamiento, dado sus efectos protectores de la nefropatía, y la terapia combinada de antihipertensivos para alcanzar los objetivos propuestos. 
Un documento interesante, claro y con un formato atractivo.

Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL,et al ; Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016 May 23. pii: ehw106. [Epub ahead of print]