lunes, 15 de enero de 2018

Las interacciones medicamentosas de los nuevos anticoagulantes

Las interacciones medicamentosas de los nuevos anticoagulantes

Los nuevos anticoagulantes, o aquellos no dependientes de la vitamina K, o "novel oral anticoagulants" (NOACs), en literatura anglosajona, han supuesto una revolución en la anticoagulación pues han liberado al médico y al paciente de la tiranía de los controles del  INR (International Normalized Ratio) y de las interacciones medicamentosas y alimentarias. Un defecto que de alguna manera podía ser una ventaja para los nuevos NOACs, o desventaja pues pueden ser estos fármacos minusvalorarlos, ningunearlos dentro del arsenal terapéutico, como si fueran otros fármacos cualquiera, sin tener en cuenta la potencialidad de hemorragia y que, aún salvando las distancias, también tienen interacciones farmacológicas. 
Los NOACs según un pequeño artículo que acabamos de leer en medscape se dividen en, 1,- inhibidores directos del factor X de la coagulación y en 2,- inhibidores directos de la trombina.

*Por otro lado, hace un par de meses salió publicado un estudio retrospectivo del Taiwan National Health Insurance database sobre 91 330 pacientes que aporta algo de luz a la cuestión de las interacciones farmacológicas y el riesgo de hemorragia de estos nuevos fármacos. 
El objetivo de este estudio fue la de evaluar la asociación entre los  NOACs con otra medicación y el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular. Un estudio retrospectivo utilizando los datos del  Taiwan National Health Insurance database incluyendo a 91.330 pacientes con FA no valvular que habían recibido al menos una prescripción de un NOAC: dabigatran, rivaroxaban, o apixaban a partir de enero del 2012 hasta diciembre del 2016.
Los fármacos a los que los NOACs estuvieron asociados fueron la atorvastatina, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, fluconazol, ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ciclosporina,  eritromicina o claritromicina, dronedarona, rifampina y la fenitoína.
En los 91.330 pacientes con FA no valvular  (edad media 74,7±10,8 años) se produjeron 4.770 sangrados graves. Las medicación que se asoció con mayor riesgo de sangrado junto con los NOACs fueron la amiodarona, fluconazol, rifampina, y la feniotina y las que no, la atorvastatina, digoxina, la eritromicina y claritromicina.  No mostraron diferencias el verapamilo, el diltiazem, la ciclosporina, el ketoconazol, el itraconazol, voriconazol, orposaconazol y la  dronedarona.
Según éste estudio la amiodarona, fluconazol, la rifampina, y la fenitoina junto con NOAC en comparación con  la utilización de NOACs solos se asoció con un mayor riesgo de sangrado grave. 

A nivel teórico, los NOACs se dividen en:
*Los inhibidores directos del factor X de la coagulación, el rivaroxaban (Xarelto®) y el apixaban (Eliquis®) cuyos nombres comerciales en España, al parecer coinciden con los comercializados en USA. En ambos al parecer su farmacocinética está influida (impacto debajo del área de la curva concentración/tiempo) por el ketoconazol y los inhibidores de la proteasa, específicamente el ritonavir. Ambos incrementan el área debajo de la curva dos veces, por ello duplican el riesgo de sangrado.
Por el contrario, los medicamentos que pueden aumentar el metabolismo de estas sustancias y con ello teóricamente disminuir su eficacia, estarían la carbamacepina, la fenitoina, la hierba de Sant Juan y la rifampicina.
*En los segundos, los inhibidores directos de la trombina, tenemos al conocido dabigatran (Pradaxa®) que también comparte nombre comercial en USA. Se ha visto que la utilización concomitante de verapamil incrementa el área debajo de la curva un 54%, pero no el diltiazem. 
La amiodarona de la misma forma incrementa la curva un 60% (aumenta el riesgo de sangrado). 

Otros fármacos que teóricamente afectan a los NOACs serían la ciclosporina, el ketoconazol, fluconazol, el itraconazol y la dronedarona. 
En sentido contrario, los fármacos que reducirían su eficacia se encontrarían aquellos que aumentan  el metabolismo del mismo como carbamacepina, la fenitoina, la hierba de Sant Juan y la rifampicina.

El tema de la amiodarona es interesante tenerlo en cuenta pues puede encontrarse prescritos en el mismo acto médico para el tratamiento de arritmias (fibrilación auricular)

Chang SH, Chou IJ, Yeh YH1, Chiou MJ, Wen MS, Kuo CT, See L, Kuo CF. Association Between Use of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1250-1259. doi: 10.1001/jama.2017.13883.

Douglas S. Paauw. NOACs for Atrial Fibrillation: Important Drug/Drug Interactions. January 03, 2018

sábado, 6 de enero de 2018

La revisión física previa de los deportistas de competición tiene escaso efecto en la prevención del paro cardíaco súbito

La revisión física previa de los deportistas de competición tiene escaso efecto en la prevención del paro cardíaco súbito

En alguna ocasión hemos hablado de las arritmias cardíacas en el deportista. Sin embargo, el paro cardíaco o muerte súbita practicando un deporte es raro entre los adolescentes, pero cuando ocurre, salen a la palestra todo tipo de manifestaciones de si se podría haber evitado.
La incidencia de paro cardíaco súbito (PCS) en el individuo joven (menor de 35 años) varía entre 1 y 6,4 casos por 100.000 individuos y año. Este riesgo aumenta en personas que al estar predispuestas practican algún deporte, si bien es cierto que la mayoría de veces este desenlace se produce cuando el individuo se encuentra descansando no practicando un ejercicio físico, de tal modo que las tasas de incidencia de PCS durante la práctica de un deporte son incluso más bajas, de 0,46 casos por 100.000 personas y año. Sin embargo, estos datos son relativos pues dependen de si el individuo en tal situación fue reanimado y no murió o como se recogió la información, se  hizo el certificado médico.
El estudio que comentamos es un estudio retrospectivo sobre una base de datos de la provincia de Ontario (Canada), el “Rescu Epistry cardiac arrest database” que registra los PCS de los servicios de urgencias, ambulancias, autopsias, datos intrahospitalarios y aquellos provenientes directamente de los familiares. Se identificaron los  PCS de causa cardíaca producidos fuera del hospital entre 2009 y durante la participación de actividades deportivas competitivas o no competitivas en personas jóvenes (12-45 años) determinado la causa subyacente de las mismas. 
Hay que advertir que en Canadá no existen programas de cribado poblacional antes de la participación en pruebas deportivas, de ahí que los resultados de esta evaluación permitirían aventurar la posible eficacia de la implementación de cribados previos sistemáticos al efecto, al tiempo que permitirían identificar los atletas de riesgo de presentar esta complicación fatal.
Durante 6 años de seguimiento se evaluaron 18,5 millones de personas/año y se detectaron 74 PCS  de causa cardíaca acaecidos realizando un deporte, de éstos 16 ocurrieron en deportes de competición y 58 en actividades deportivas no competitivas. La incidencia de PCS durante deportes de competición fue de 0,76 por 100.000 atletas y año, de los que 43,8% de los atletas sobrevivieron hasta que se les dio de alta del hospital.
De los 16 PCS de atletas de deportes de competición solo dos muertes fueron atribuidas a la miocardiomiopatía hipertrofica (MCH)  y ninguna a la cardiomiopatía ventricular derecha  arritmogéna (CVDA).
Señalar con esto que solo 3 casos de PCS de deportes de competición hubieran sido prevenidos al ser identificados según un hipotético programa de cribado.
Concluyen la incidencia de PCS fuera del ámbito hospitalario en atletas jóvenes en práctica competitiva fue de 0,76 por 100.000 atletas, algo que coincide con los datos conocidos hasta el momento. La implicación de alteraciones cardíacas estructurales como causa del PCS en las actividades deportivas de competición fue más bien escasa (el 80% no se identifican con un cribado previo y ECG), lo que sugeriría que los programas de cribado previo a estas actividades tendrían escaso efecto en la prevención del PCS.

CH Landry, Allan KS, Connelly KA, et al. Sudden cardiac arrest during participation in competitive sports. N Engl J Med. 2017;377;1943-1953. 

Megan Brooks. Screening Unlikely to Prevent Sudden Cardiac Arrest in Athletes. Medscape. 17 Nov 2017


lunes, 1 de enero de 2018

Patria, de Fernando Aramburu

Patria, de Fernando Aramburu

Ha sido mi libro de estas navidades. Lo leí porque me lo regalaron y sin mucho convencimiento por el tema (el terrorismo etarra) y el autor, que era para mí desconocido. Lo empecé tentado con dejarlo y continuar con otros libros que tengo iniciados pero me di cuenta que tanto el argumento, el estilo, como la longitud de los capítulos (cortos) invitaba a su lectura. Se leía bien, no forzado y a la vez enganchaba. Por otro lado, los personajes y los escenarios cambian de un capítulo a otro, que hace, que si lo dejas unos días no te acuerdes de quien era quien, de manera que debe leerse de un tirón. Y así  lo hice.
Me  ha gustado, entretenido y a la vez me ha informado sobre lo que fue aquella  época no tan lejana. El ambiente social,  “del estás conmigo o contra mí”, de la importancia y responsabilidad de ciertos actores de los que normalmente no se habla (la familia, la cuadrilla, el clero…) y de la equiescencia cuando no complicidad de una sociedad comprensiblemente cobarde.

“Es el tributo que se paga para vivir con tranquilidad en el país de los callados” (pag 337)

Un libro interesante que a la vez entretiene. Recomendable.



Patria. Ed Tusquets 2016

martes, 26 de diciembre de 2017

Cambios en la seguridad de los corticoides inhalados y de los betaadrenérgicos de larga duración en el tratamiento del asma bronquial

Cambios en la seguridad de los corticoides inhalados y de los betaadrenérgicos de larga duración en el tratamiento del asma bronquial

A estas alturas, viendo el tiempo transcurrido  y los millones de tratamientos prescritos, uno pensaba que la seguridad de los corticoides inhalados (ICS)  y de los betaadrenérgicos de vida larga (LABAs) estaba más que demostrada. Pero al parecer no es así.
Y traigo aquí, por ello, dos documentos recientes, uno sobre la seguridad de los ICS frente al aumento de fractura ósea en niños con asma bronquial (AB), y otro sobre de la US Food and Drug Administration (FDA) sobre el incremento de riesgo de efectos secundarios graves de los LABAs en combinación con los ICS en pacientes con AB.
1.- El primero de Gray N et al publicado en JAMA Pediatr en noviembre pasado  se plantea la pregunta de si los niños con AB que toman regularmente corticoides inhalados tienen mayor riesgo de fracturas óseas.
Se trata de un estudio poblacional caso-control anidado que analizó una base de datos sanitaria del programa público de Ontario Drug Benefit Program (Ontario, Canada), con el que identificar a los niños entre 2-18 años con diagnóstico de AB entre abril del 2003 y marzo del 2014. Se aparearon los casos de una primera fractura tras el diagnóstico de AB con niños controles sin fractura en una proporción de 1:4, según sexo, edad, y fecha diagnóstico del AB. De ellos se buscaron antecedentes de utilización de ICS el año previo. Se aplicó una metodología de regresión logística multivariable calculando el riesgo en forma de  riesgo aleatorio, odds ratio (OR) para el riesgo de fractura entre ambos grupos, y según la utilización de ICS, fuera actual (90 días previos), reciente (91-180 días) o pasada (entre 181-365 días), o no hubiera utilización de ICS…Se identificaron los contactos con los servicios de emergencias por fractura ósea tras el diagnóstico de AB según la codificación aportada por el sistema International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.
Se incluyeron a 19.420 niños (61% varones 31,5% entre 6-9 años de edad). En el grupo de los “casos” 3.884 tuvieron el antecedente de una primera fractura tras el diagnóstico de AB, y 15.536 no tuvieron ninguna fractura tras éste.
El análisis de regresión no mostró una asociación significativa entre la primera fractura tras el AB y el uso actual de ICS, OR 1,07 (IC 95% 0,97-1,17), reciente OR 0,96 (IC 95% 0,86-1,07) o pasado OR 1,0 (IC 95% 0,91-1,11) en comparación con la no utilización de ICS, todo ello ajustado por factores socio-demográficos, y otras medicaciones. Por el contrario, la utilización de corticoides sistémicos dentro del año previo aumentó el riesgo de fractura un 17%, OR 1,17 (IC 95% 1,04-1,33) frente a los que no lo utilizaban, lo que de alguna manera valida los resultados del estudio.
Concluyen, que los ICS no aumentan el riesgo de fractura en la población pediátrica con AB que los consume, algo que si provocan los corticoides sistémicos. Son conocidos los efectos de los corticosteroides sistémicos en adultos que aumentan el riesgo de osteoporosis e incrementan el riesgo de fracturas óseas.
El tipo de estudio está condicionado a la fuente de  los datos, y otros factores como el estado nutricional (no evaluado), gravedad del AB (no conocido) y los niveles de vitamina D y de calcio sérico. Señalan que la mayoría de los niños provenían de familias de bajos ingresos económicos.

2. El segundo es una revisión de los estudios de seguridad tras comercialización de los LABA junto con los ICS realizada por la FDA el 20 de este mes. Este organismo americano obligó en el 2011 a los fabricantes de LABA que realizaran ensayos clínicos (ECA) tras comercialización de éstos con los que evaluar la seguridad de estos fármacos cuando se utilizan conjuntamente con los ICS. 
Según la FDA no se encontraron efectos secundarios graves relacionados con el AB con la utilización del LABA junto con ICS. Estos efectos no aumentaron significativamente comparados con la utilización de ICS en solitario.
Para ello se analizaron 4 ECA con un total de 41.297 pacientes con AB en tratamiento con LABA/ICS en combinación durante al menos 6 meses. De éstos, 3 ECA incluía a pacientes de ≥ 12 años, y uno entre 4-11 años.
La combinación de LABA/ICS no aumentó significativamente los ingresos hospitalarios por AB, necesidad de intubación, o muertes relacionadas en el AB en comparación con los ICS en solitario. A su vez esta combinación fue más efectiva para disminuir los ataques de AB (y necesidad de utilizar corticoides por vía oral) que la utilización de los ICS en solitario.
Tras estas conclusiones la FDA ha retirado la advertencia en el etiquetado de los productos que contenían ICS junto con LABA en relación a las muertes relacionadas con el AB.
Sin embargo, la FDA mantiene esta advertencia en productos con LABA sin ICS que ya tenía con respecto al aumento de mortalidad.

Veronica Hackethal. No Excess Bone Risk With Inhaled Steroids in Kids. Medscape. November 15, 2017

Gray N, Howard A1, Zhu J, Feldman LY, To T1.  Association Between Inhaled Corticosteroid Use and Bone Fracture in Children With Asthma. JAMA Pediatr. 2017 Nov 13. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.3579. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.FDA Drops Boxed Warning on LABA/ICS Asthma/COPD Meds. Medscape. December 21, 2017

FDA Drug Safety Communication: FDA review finds no significant increase in risk of serious asthma outcomes with long-acting beta agonists (LABAs) used in combination with inhaled corticosteroids (ICS)


domingo, 24 de diciembre de 2017

Que está pasando en Cataluña. De Eduardo Mendoza

Que está pasando en Cataluña. De Eduardo Mendoza

Hace tiempo que no comento libros y no lo hago pues los que voy leyendo o son libros clásicos, de autores clásicos o que son libros  que ya los he comentado en otra ocasión. La relectura de un libro que me ha impactado siempre me produce placer.
He comentando en este blog los últimos libros que va publicando Eduardo Mendoza y que llegan a mi conocimiento, pues es un autor que valoro por sus novelas. Novelas interesantes, inteligentes y muy  bien escritas. De ahí que haga un comentario de este “opúsculo”, que no llega a libro, sobre la situación actual de Cataluña. No es una novela, es un pequeño ensayo sobre los antecedentes digamos sociológicos de este pueblo que intentan explicar el actual “encallamiento” político con la división en dos mitades exactas del pueblo de Cataluña.
Uno quería pensar que “aquellos polvos trajeron estos lodos” sin embargo, los polvos vienen de lejos y muchas veces son intencionados,  y los lodos se deben a comportamientos actuales escasamente responsables, en mi opinión.
“No resultaba grato que la derrota de Cataluña en la Guerra de Sucesión fuera precisamente el origen de su fortuna y su resurgimiento” (pag 42)
Libro con un cierto interés para explicarse ciertos comportamientos actuales de la población en este affaire, que se lee de un tirón.

Eduardo Mendoza. Que está pasando en Cataluña. Ed Planeta 2017

miércoles, 20 de diciembre de 2017

Los niveles de magnesio y el riesgo de demencia

Los niveles de magnesio y el riesgo de demencia

Sobre el magnesio hemos hablado en alguna ocasión. Su repercusión a nivel metabólico, cardíaco, o articular es conocido.
Sin embargo, otro tema del que no hablamos, es de su repercusión a nivel cognitivo, concretamente su asociación con el riesgo de presentar demencia y/o enfermedad de Alzheimer.
Se trata de los datos aportados por un estudio prospectivo de base poblacional, el Rotterdam Study, en el que se midió los niveles de magnesio de 9.569 individuos sin diagnóstico de demencia entre el 1997 y el 2008, que fueron seguidos en su evolución a demencia utilizando los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) hasta enero del 2015. Se utilizó una metodología por modelos aleatorios de regresión múltiple Cox según quintiles de los valores de magnesio e incidencia de demencia por cualquier causa (DCC). El tercer quintil de los niveles de magnesio se utilizó como el grupo de referencia que fue ajustado por edad, sexo, nivel educacional, factores de riesgo cardiovascular (FRCV), función renal, comorbilidad, alteraciones electrolíticas, tabaquismo y utilización de fármacos diuréticos. 
La edad media de la cohorte estudiada fue de 64,9 años y el 56,6% eran mujeres. Durante el seguimiento medio de 7,8 años,  823 individuos fueron diagnosticados de DCC, 662  de los cuales fue por enfermedad de Alzheimer. Las tasas de incidencia de DCC fueron de 10,2 (IC 95% 8,7 – 11,9) por 1000 personas y año en el grupo de magnesio bajo y de 11,4  (IC 95% 9,8 – 13,2) en el de magnesio alto.
Según este análisis unos niveles bajos de magnesio (≤0,79 mmol/l), el quintil más bajo,  o altos (≥0,90 mmol/l), el quintil mayor, se asociaron con un aumento del riesgo de presentar DCC, hazard ratio (HR) 1,32 (IC 95% 1,02–1,69, y un HR 1,30 (IC 95% 1,02–1,67) respectivamente, cuando se
comparaban con el tercer quintil, o niveles medios de magnesio (0,84 a 0,85 mmol/l)..
Concluyen, que tanto unos niveles bajos como altos de magnesio sérico tras ajustarlos por múltiples factores (edad, sexo, educación...) se asociaría con un aumento del riesgo de presentar DCC, configurando una gráfica en  “U” de riesgo. Sin embargo, asociación no significa causalidad, al no existir una teoría biológica explicativa, lo que obligaría a repetir este estudio en otras poblaciones.
En este sentido el consejo estaría en evitar medicaciones que disminuyan los valores de magnesio sérico, como los inhibidores de las bomba de protones (IBP) y/o los diuréticos y recomendar dietas con vegetales verdes, frutos secos y cereales integrales. Lo que no queda tan claro es la idoneidad de suplementar externamente con productos que contengan magnesio. Pues la hipermagnesemia también es mala.  
Hay que tener en cuenta, como factor limitante, que no se sabe a ciencia cierta si los niveles de magnesio en el suero se corresponden fielmente con el total del magnesio en el cuerpo.

Kieboom BCT, Licher S, Wolters FJ, Ikram MK, Hoorn EJ, Zietse R, Stricker BH, Ikram MA. Serum magnesium is associated with the risk of dementia. Neurology. 2017 Oct 17;89(16):1716-1722. doi: 10.1212/WNL.0000000000004517. Epub 2017 Sep 20.

Deborah Brauser High, Low Magnesium Levels Linked to Dementia Risk. Medscape September 20, 2017

viernes, 15 de diciembre de 2017

Algoritmo y consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS





Algoritmo y consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS

Publicado previamente en el blog de la redGDPS

Tras la publicación de la actualización del algoritmo sobre el tratamiento de la hiperglucemia que comentamos  (disponible en www.redgdps.org), el otro hito, o novedad de la redGDPS es la publicación con el mismo formato de un algoritmo de insulinización, enmarcado en un “Consenso para la Insulinización en la diabetes tipo 2 (DM2)” en número extraordinario de la revista Diabetes Práctica.
El algoritmo de insulinización, que hoy presentamos, muestra de forma gráfica, y al modo de los anteriores del  tratamiento de la hiperglucemia, dos formas distintas de utilizarlo. 
La entrada superior de “inicio e intensificación” que va desde la insulina basal asociada o no a otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) con 10 UI  ajustando (añadiendo) 2 UI cada 3 días hasta conseguir una glucemia basal inferior a 130 mg/dl (reducir en 2 UI si ésta se reduce por debajo de 80 mg/dl); a partir de la cual se plantean tres opciones; sea, la pauta basal-plus (añadiendo la insulina rápida en la comida principal), sea, la pauta basal con péptido similar al glucagón (GLP-1) o los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (ISGLT2); o utilizar las insulinas premezclada en varias dosis. El siguiente y último escalón es llegar a utilizar  la pauta bolo-basal (insulina rápida en cada comida y una dosis de insulina basal).
Y la entrada inferior, o de “situaciones especiales”, en la que se abordan diferentes supuestos clínicos. Desde el “debut muy sintomático o enfermedad intercurrente”, el “tratamiento con corticoides”, el “paciente frágil, paliativo, insuficiencia renal con eFG inferior a 30”, el “paciente insulinizado con evento cardiovascular”, hasta llegar al “paciente insulinizado con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35. Diferentes entradas, que demuestran diversas situaciones clínicas y diversas maneras de utilizar esta terapia en el tratamiento de la DM2.
Así, en este esquema de tratamiento, vemos que existen situaciones en la que la insulina se utiliza directamente en el diagnóstico, o como consecuencia de procesos intercurrentes, o cuando es la consecuencia de un fallo secundario (intensificación terapéutica) en el que la única alternativa es la insulina. Así mismo, se muestran las situaciones en las que se puede insulinizar de una manera u otra, sea con una insulina basal, o ésta en asociación con insulinas rápidas (plus o bolus), en forma de mezclas fijas, o con la ayuda de otros ADNI, como son los análogos GLP-1 o los inhibidores SGLT-2.
Un interesante y práctico algoritmo fruto del consenso de la redGDPS.

Sara Artola Menéndez, Manel Mata Cases, Patxi Ezkurra Loiola, Jorge Navarro Pérez, Esmeralda Martín González, Consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la RedGDPS
Diabetes Práctica 2017;08(Supl Extr 4):1-24. doi:

http://www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/1509468544.sp-8-4.pdf


miércoles, 6 de diciembre de 2017

El consumo de café disminuye la mortalidad

El consumo de café disminuye la mortalidad

Nota previa. Ante la publicación del  metaanálisis de Poole R et al en BMJ el mes pasado, y que comentaré próximamente, he creído interesante introducir antes este escrito publicado en el Diari Menorca.

Al café clásicamente se le ha visto como una sustancia dañina para la salud, como pudiera ser el tabaco o el alcohol. Sea por que se consumen muchas veces juntos (el famoso “café, copa y puro”) o por la falta de estudios, que se dejara al café como algo malo para la salud, pero sin saber muy bien el por qué. La realidad es que desde hace algunos años sabemos que el café no solo no es dañino para la salud sino que tiene propiedades beneficiosas.
Las propiedades del café no solo se deben a la cafeína si no a ciertas sustancias bioactivas (antioxidantes) con  propiedades antiinflamatorias que, entre otras cualidades, aumentarían la sensibilización a la insulina. Por ello, existen estudios que asocian su consumo con  la prevención de la diabetes tipo 2, de  enfermedades hepáticas, de enfermedades cardiovasculares, o en ciertos tipos de cáncer.
La cafeína (componente del café y del té), en concreto, es consumida por el 80% de la población adulta mundial sea en una forma u otra.  La dosis media consumida (de uno a tres cafés) suele ir de 100 a 300 mg de cafeína por día, dependiendo de la situación geográfica, edad y forma de consumo.
Estos días se está celebrando el último encuentro de la  European Association for the Study of Diabetes (EASD) en Lisboa y una de las comunicaciones abstract 841 (Leitão et al) aborda este tema en las mujeres con diabetes tipo 2.
Se trata de los resultados de una encuesta de salud, la norteamericana  National Health Nutrition Examination Survey (NHANES),  que entre el 1999 y 2010 estudió la asociación entre los niveles de cafeína con la mortalidad de 3000 varones y mujeres con diabetes tipo 2. En los 11 años de seguimiento 618 personas murieron, y observaron que las  mujeres que consumían más de 100 mg al día (un café) tenían 51% menos probabilidad de morir que aquellas que no lo consumían. Más de dos tazas al día (200 mg/d) reducía el riesgo de muerte hasta un 66%. Al parecer la protección fue dosis dependiente de la cafeína; pero en cambio este efecto, en este estudio,  no se demostró en los varones con diabetes.
Sí que es cierto, sin embargo, que la influencia del café en la mortalidad, no es un hallazgo nuevo, pues diversos metaanálisis (estudios que analizan todos los estudios publicados hasta la fecha), han avalado estas propiedades. Por ejemplo uno que agrupaba todos los estudios entre 1966 y 2013 (Crippa A et al) sobre  997.464 individuos  y  121.915 defunciones, mostró una fuerte asociación entre el consumo de café (4 tazas al día) y la mortalidad por cualquier causa (16%) y cardíaca (21%) (p < 0,001), también dosis dependiente. 
En otro (Liu J et al, 2013) también mostró como  la ingesta de café estaría inversamente relacionada con cualquier causa de muerte y con la mortalidad cardiovascular.
Los efectos beneficiosos irían de una a cuatro tazas de café al día. Superior a esta dosis diaria podría tener otros efectos no beneficiosos en personas predispuestas.
En fin, parece que el café no tiene efectos cardiovasculares nocivos y en ciertos casos puede ser incluso beneficioso;  pero, hay que tener en cuenta que en exceso el café puede tener efectos no previstos en otras áreas que influyan en la salud. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. El consumo de café disminuye la mortalidad. Es Diari MENORCA. 19-09-2017: 15
http://menorca.info/

Crippa A, Discacciati A, Larsson SC, Wolk A, Orsini N. Coffee consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a dose-response meta-analysis.Am J Epidemiol. 2014 Oct 15;180(8):763-75. doi: 10.1093/aje/kwu194. Epub 2014 Aug 24. 

Liu J, Sui X, Lavie CJ, et al. Association of coffee consumption with all-cause and cardiovascular disease mortality. Mayo Clin Proc 2013; DOI:10.1016/j.mayocp.2013.06.020.

 Malerba S, Turati F, Galeone C, Pelucchi C, Verga F, La Vecchia C, Tavani A. A meta-analysis of prospective studies of coffee consumption and mortality for all causes, cancers and cardiovascular diseases. Eur J Epidemiol. 2013 Aug 11. [Epub ahead of print]


Poole R, Kennedy OJ, Roderick P, Fallowfield JA, Hayes PC, Parkes J.  Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes.BMJ. 2017 Nov 22;359:j5024. doi: 10.1136/bmj.j5024.


domingo, 3 de diciembre de 2017

¿Pueden tomarse los medicamentos una vez que han caducado?

¿Pueden tomarse los medicamentos una vez que han caducado?

Esta es  una pregunta que muchas veces hacen los pacientes a los médicos o a los farmacéuticos. Sabemos que no hace muchos años no existían fechas de caducidad y que en los cajones-botiquín de las casas se acumulaban medicamentos que solo se desechaban si el color o las características de éstos habían cambiado. Aquellas pastillas blancas que un buen día se convertían en ocres, amarillas o marrones, que no invitaban a su consumo. Pero, ¿realmente se convierten en tóxicas las pastillas pasadas de fecha o simplemente dejan de hacer efecto?. ¿Hemos de tirarlas a la basura, o mejor llevarlas a la farmacia, cuando se caducan?
Este es el tema. Buscando sobre ello recuerdo de cuando estaba en la universidad nos comentaban sobre los efectos perniciosos de ciertos antibióticos (las tetraciclinas) que una vez caducados podían generar problemas renales (Frimpter G.W et al. JAMA 1963, 184:111) al poderse transformar en productos tóxicos con el tiempo. Sin embargo, al parecer esta posibilidad que se valoró en 3 pacientes no quedó del todo demostrada ni es algo generalizable a todos los medicamentos. La realidad es que no se ha publicado (al menos que yo sepa) que una vez caducados los medicamentos se transformen en tóxicos si la conservación es correcta; su problema básicamente se encuentra en una pérdida de efectividad del principio activo con el tiempo más que un problema de toxicidad.
En un artículo-reportaje reciente que me ha pasado un familiar que es farmacéutico y publicado recientemente en la web americana www.propublica.org  (Marshall Allen, ProPublica, 18 Julio, 2017) se aborda este tema. Según ésta fuente la administración americana, la  Food and Drug Administration (FDA), se pone de acuerdo con los laboratorios farmacéuticos sobre que la fecha de caducidad de los medicamentos que garantice al paciente la efectividad total del fármaco comercializado (normalmente 2-3 años); sin embargo, esto no significa que éstos medicamentos no sean efectivos más tiempo, simplemente que no existe una voluntad del laboratorio en estudiar su efectividad más allá de este espacio temporal, o sea, no hay  estudios que demuestren su efectividad pasado el tiempo.  Según este artículo una de las causas por el que el sistema sanitario norteamericano sea de los más caros de mundo se debe a que se dan por sentado prácticas como ésta, no contrastadas, y que son un despilfarro para el erario público. Destruir o rechazar medicamentos que pudieran seguros y efectivos.
Diversos estudios han demostrado que los fármacos caducados pueden ser aun efectivos. Según los analisis que aportaron Cantrell y Gerona publicados en Archives of Internal Medicine (2012) sobre 14 medicamentos (desde antihistamínicos a analgésicos...) en sus envases originales y guardados durante décadas sin utilizar, 12 de éstos eran todavía efectivos y muchos de ellos llegando al 100% de efectividad sobre la dosis indicada. Otro estudio realizado en el 2006 y publicado en Journal of Pharmaceutical Sciences sobre 122 medicamentos mostró como 2/3 de los medicamentos caducados continuaban estables en el tiempo. Un estudio clásico que se saca a colación en este tema  es el realizado por los militares de EEUU  (Cohen L P Wall. Street Journal 2000) con el objetivo de  conocer la potencia del stock acumulado de fármacos que poseían el ejército americano,  por si debían retirarlos o era posible su utilización. Según este estudio la FDA concluyó que de los más de 100 medicamentos estudiados a los 15 años de haber caducado, el 90% eran aún efectivos y seguros.
Con ésto se quiere dar a entender que por lo general los medicamentos son estables en el tiempo.
La pregunta que plantean a partir de consideraciones es si los medicamentos son efectivos más allá de su fecha de caducidad por qué no se amplían éstas?. Entonces, ¿la fecha de caducidad que significa?. ¿Que no es efectivo el medicamento, o que es efectivo, pero menos de lo necesario para hacer su efecto?.
Se sabe  que los medicamentos se degradan lentamente, van perdiendo su potencia poco a poco  con el paso del tiempo. Así tras 10 años de  haber caducado se sabe que para algunos su pérdida es muy discreta (5%), pero en cambio para otros  su potencia puede llegar a una pérdida del 50% de la que tendría el  producto recién comercializado, pero poca cosa más.
Al parecer, según se ha manifestado,  la fecha de caducidad está relacionada más con criterios de comercialización -dado que retrasar las fechas de caducidad va en contra de las ventas-, que con la potencia y seguridad del medicamento. Así pues, medicamentos como las aspirinas, aún teniendo su caducidad a los 3 años de su fabricación, tienen potencia suficiente a los 5 años  (Carstensen et al, J Pharm Sci. 1985).
Con todo, una cosa es la caducidad del medicamento y otra es la  degradación por mala conservación.  No todos los medicamentos son iguales y su estabilidad en el tiempo depende de su forma galénica; así, no es lo mismo un supositorio que se funde con el calor, un jarabe recién constituido que se encuentra fuera de la nevera, una insulina conservada a temperatura ambiente, que un comprimido o capsula dentro su correspondiente blister y conservado en unas condiciones optimas de temperatura y humedad.
En conclusión, si precisa utilizar un medicamento cuya dosis debe ser exactamente la que le ha prescrito el médico (antiepilépticos, antiarrítmicos...) pues la gravedad  de aparición los síntomas depende de ésta, deberá respetar las fechas de caducidad; si por el contrario, las posibles variaciones de la potencia no son fundamentales para la acción que se pretende del fármaco (analgésicos, tranquilizantes,...), no habrá problema que se pueda  utilizar, si bien es cierto que teniendo en cuenta que su potencia puede que se haya visto afectada.
Lo más importante, sin embargo, es conservar los medicamentos en condiciones óptimas de temperatura, humedad… para evitar su degradación y con ello su pérdida de eficacia.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Pueden Tomarse los medicamentos una vez que han cadudado. Es Diari MENORCA. 25-08-2017: 15
http://menorca.info/


FRIMPTER GW, TIMPANELLI AE, EISENMENGER WJ STEIN HS, EHRLICH LI. Reversible "Faconi syndrome" caused by degraded tetracycline.
JAMA. 1963 Apr 13;184:111-3.

Cantrell L, Suchard JR, Wu A, Gerona RR. Stability of active ingredients in long-expired prescription medications. Arch Intern Med. 2012 Nov 26;172(21):1685-7.

 Robbe C. Lyon, Jeb S. Taylor, Donna A. Porter, Hullahalli R. Prasanna, Ajaz S. Hussain. Stability profiles of drug products extended beyond labeled expiration dates. Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). July 2006 Volume 95, Issue 7, Pages 1549–1560

Jay M Pomerantz. Recycling Expensive Medication: Why Not?  Med Gen Med. 2004; 6(2): 4.


REPORT 1 OF THE COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS (A-01) Pharmaceutical Expiration Dates (Reference Committee E)

Carstensen JT, Attarchi F, Hou XP. Decomposition of aspirin in the solid state in the presence of limited amounts of moisture. J Pharm Sci. 1985 Jul;74(7):741-5.

Marshall Allenl. The Myth of Drug Expiration DatesHospitals and pharmacies are required to toss expired drugs, no matter how expensive or vital. Meanwhile the FDA has long known that many remain safe and potent for years longer.                       
ProPublica, July 18, 2017, 5 a.m.

Thomas A. M. Kramer. Do Medications Really Expire?. Medscape General Medicine 2003; 5 (3)


jueves, 23 de noviembre de 2017

Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS



Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS

Publicado previamente en el blog de la redGDPS

En marzo del 2014, o sea hace algo más de tres años, dimos a conocer en este blog el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia de la redGDPS. Un algoritmo con una imagen novedosa que permitía una utilización más intuitiva y rápida. Una estructura redonda con dos entradas. La superior según el grado de control glucémico, fuera inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y la inferior, con tres de  las características más sobresalientes del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento se consolidó y ha sido utilizado por  gran cantidad de médicos en la comunidad Hispana.
Sin embargo, el tiempo pasa y las evidencias científicas en el campo de la diabetología se acumulan lo que obligaban a una actualización. Así, en esta nueva entrega como aspecto novedoso se ha incluido un nuevo apartado (quesito) dentro de los condicionantes clínicos referente a la enfermedad cardiovascular (ECV) establecida.
En este aspecto, y siguiendo las recomendaciones de las principales Guías de Práctica Clínica, y dentro de ellas los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), ya comentados en su día, se han introducido los resultados relativos a la superioridad y protección cardiovascular en pacientes con ECV previos  del  “Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results” (LEADER) con liraglutide, el Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes (SUSTAIN) con semaglutide, el  “Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients” (EMPA-REG OUTCOME) sobre la empagliflozina, y el más reciente “CANagliflozin cardioVascular Assessment Study” (CANVAS) con canagliflozina, todos ellos comentados en el blog de la redGDPS.
De ahí que en pacientes con DM2 y una ECV previa o establecida existe la opción terapéutica en el control glucémico tras el tratamiento con metformina de la utilización de un inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa o de un agonista de los GLP-1

Sara Artola Menéndez. Actualización del algoritmo de hiperglucemia 2017
Diabetes Práctica 2017;08(02):49-96. doi: 10.26322/2013.7923.1500970425.03

jueves, 16 de noviembre de 2017

Los inhibidores de la bomba de protones y el cáncer gástrico

Los inhibidores de la bomba de protones y el cáncer gástrico

En diversas ocasiones hemos hablado de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), unos fármacos que permiten evitar el el riesgo de hemorragia debido a la ingesta de antiinflamatorios (AINES) o  de antiagregantes, como vimos en un post anterior. A su vez tienen la potencia suficiente para evitar la cirugía en los casos de reflujo gastroesofágico, como también vimos en otro post. Su utilización en la erradicación del  Helicobacter pylori (HP) en asociación con antibióticos en pacientes con gastropatías crónicas, es realmente útil.
Sin embargo,  los IBP  influyen en la absorción de la vitamina B12, y se les ha asociado con problemas cognitivos en las personas mayores. Y es que los IBP se les asocia con el empeoramiento de la atrofia gástrica en aquellos individuos que habían sido infectados con el HP y que se les había prescrito la triple terapia contra el HP.
El estudio que comentamos se realizó sobre una base de datos sanitaria poblacional del Hong Kong.
Se identificaron a aquellos pacientes que hicieron la triple terapia con claritromicina entre los años 2003 y 2012. Se determinó la asociación de la utilización de los IBP en el cáncer gástrico (CG) entre aquellos pacientes que tras estar infectados por HP fueron tratados con la triple terapia.
Se excluyeron aquellos que tras fallar con la triple terapia fueron diagnosticados de CG dentro los 12 meses siguientes o que hubieran padecido una úlcera gástrica tras dicha terapia.
Se excluyeron las prescripciones de IBP o de antagonistas de los receptores 2 de la histamina (antiH2) que empezaron dentro los 6 meses previos al CG para evitar sesgos protopáticos.
Se evaluó el riesgo de CG con la utilización de los IBP según un modelo aleatorio proporcional Cox con un ajuste de puntuación con los inh H2 como exposición control negativa.
Dentro de los 63.397 individuos introducidos, 153 (0,24%) desarrollaron un CG durante un seguimiento de 7,6 años.  La media de edad al diagnóstico de CG fue de 71,4 años y el tiempo medio de aparición del CG tras la erradicación del HP fue de 4,9 años.
De ahí que la utilización de IBP se asociara con un incremento del riesgo de CG, hazard ratio (HR) 2,44 (IC95% 1,42-4,20), al tiempo que los inh H2 no lo incrementaron  HR 0,72 (IC 95% 0,48-1,07). Este riesgo aumentó con la duración en la utilización de los IBP así, si se tomaba más de un año el HR fue de  5,04 (IC 95% 1,23-20,61), más de dos año   HR 6,65 (IC 95% 1,62-27,26)  y superior a 3 años HR 8,34 (IC 95% 2,02- 34,41). La diferencia en riesgo absoluto ajustado de la utilización de IBP frente a no utilizar IBP fue de un exceso de 4,29 CG (IC 95% 1,25-9,54) por 10.000 personas y año.
Concluyen que la utilización a largo plazo de los IBP tras un tratamiento erradicador del HP   se asocia con un incremento de más del doble en el riesgo de CG. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el tratamiento erradicador del HP reduce el riesgo de CG entre un 33-47%, y algunos tienen el CG tras la erradicación.
Todo ello no quita que quien toma IBP tras la terapia erradicadora significa que no ha quedado curado y por tanto susceptible de complicación, y que por ello no deja de introducirse un sesgo por indicación, al margen de los fármacos IBP en sí. Sin embargo, la comparación con los Inh H2 (control) incidiría en el mayor riesgo de los IBP. Por otro lado, se trata de un estudio poblacional, que como en todos la asociación no significa causalidad. A su vez no se computaron variables confusoras de mayor riesgo de CG, tales como hábito tabáquico, alcohol, obesidad, dieta e historia familiar.
Por otro lado, se apunta un sesgo poblacional geográfico (población asiática) al no demostrarse los mismos resultados en un estudio reciente (Schneider JL et al) a instancias de la  US Food and Drug Administration sobre el pantoprazol (Johnson et al, Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:73-82) en EEUU. En éste, según los datos de la aseguradora americana  Kaiser Permanente Northern  de California comparando las tasas de CG y otros cánceres entre los que utilizaban pantoprazol y los que utilizaban otro tipo de medicación. En un seguimiento de 61.684 personas se mostró un riesgo parecido entre el pantoprazol y los controles en el CG (HR) 0,68 (IC 95% 0,24-1,93); el cáncer colon-rectal, hígado, páncreas o de intestino delgado HR 0,95 (IC 95% 0,65-1,40);  u otro tipo de cáncer HR 1,06 (IC 95% 0,93-1,21).
Por ello, el tema no queda del todo resuelto.

Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, Chen L, Wong ICK, Leung WK. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut. 2017 Oct 31. pii: gutjnl-2017-314605. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314605. [Epub ahead of print]

Schneider JL, Kolitsopoulos F, Corley DA. Risk of gastric cancer, gastrointestinal cancers and other cancers: a comparison of treatment with pantoprazole and other proton pump inhibitors.
Aliment Pharmacol Ther. 2016 Jan;43(1):73-82. doi: 10.1111/apt.13450. Epub 2015 Nov 6.

Megan Brooks Long-term PPI Use Tied to Doubled Risk for Gastric Cancer. Medscape October 31, 2017

jueves, 9 de noviembre de 2017

Cuál es el comportamiento de los fármacos antidepresivos sobre la mortalidad

Cuál es el comportamiento de los fármacos antidepresivos sobre la mortalidad

Sobre las repercusiones de los fármacos antidepresivos (AD) hemos hablado en alguna ocasión, sobre todo en relación a problemas cognitivos a largo plazo y su relación con la demencia. Sin embargo, de su relación con la mortalidad solo se hablaba de los AD triciclícos (ADT), actualmente cada vez menos utilizados.
Se ha apuntado que su actuación sobre los neurotrasmisores y algunas propiedades antitrombóticas podrían ser útiles en ciertos pacientes con enfermedades cardiovascular. Con todo, no es un tema resuelto, de ahí este metaanálisis que evalúa la utilización de los AD con la mortalidad y otras comorbilidades.
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos académicas del tipo  PubMed, EMBASE, y Google Scholar sobre artículos que estudiaran esta cuestión. De éstos se extrajo información sobre los eventos cardiovasculares (ECV), el riesgo cardiovascular (RCV) y tipo de AD utilizado. Para ello se realizó un metaanálisis de efectos mixtos según el tipo de AD y mortalidad por cualquier causa (MCC) y ECV nuevos.
Se estudiaron 17 estudios que cumplían los criterios de inclusión.
Según éste en población general la utilización de los AD incrementaba el riesgo de mortalidad, hazard ratio (HR) 1,33 (IC 95% 1,14-1,55) y de nuevos ECV,  HR 1,14 (IC 95% 1,08-121). Sin embargo, sorprendentemente, en pacientes con ECV previos la utilización de AD no aumentó significativamente el riesgo de MCC, HR 0,90 (IC 95% 0,76 – 1,07)  o de nuevos ECV,  HR, 0,93; (IC 95% 0,82 – 1,06).
No existió una diferencia significativa según el tipo de AD, así los inhibidores de la recaptación de la serotonina (IRSS) no se diferenciaron significativamente de los ADT, HR 1,10 (IC 95% 0,93-1,31, p 0,27). Solo los denominados “otros AD” o no IRSS o los inhibidores de los recaptadores de la serotonina-norepinefrina,  aumentaron el riesgo por encima  de los ADT,  HR 1,35 (IC 95% 1,08-1,69).
Es difícil diferenciar en este caso el facto confusor de los resultados por indicación más que por los fármacos en sí, pues las personas que necesitan los AD probablemente estén menos sanas; pero en este caso, señalan,  aumentó el efecto cuando los estudios valoraban los AD como premedicación de este estado, por lo que se minimizaría si cabe este sesgo.
Según este estudio se apoya la hipótesis de que los AD tienen efectos contraproducentes sobre la MCC que aumenta en un 33% y sobre los ECV que se incrementan un 14% en la población general, pero no en los pacientes con antecedentes CV. La explicación la achacan que podrían existir propiedades antitrómboticas no del todo conocidas que serían beneficiosas en este tipo de pacientes.

Maslej MM, Bolker BM, Russell MJ, Eaton K, Durisko Z, Hollon SD, Swanson GM, Thomson JA Jr, Mulsant BH, Andrews PW.  The Mortality and Myocardial Effects of Antidepressants Are Moderated by Preexisting Cardiovascular Disease: A Meta-Analysis. Psychother Psychosom. 2017;86(5):268-282. doi: 10.1159/000477940. Epub 2017 Sep 14.

Megan Brooks. Antidepressants Tied to a Significantly Increased Risk for Death. Medscape. 
September 21, 2017

jueves, 2 de noviembre de 2017

La otra cara de las listas de espera

La otra cara de las listas de espera

Cuando uno “espera, desespera”, dice el dicho popular. El objetivo de la espera para cualquier situación es que no existiera, o que ésta fuera mínima. En las listas de espera de especialistas o quirúrgicas, que desaparezcan. Hay que distinguir,  sin embargo, que las listas de espera no tienen que ver con que  la atención urgente, sea médica o quirúrgica (tratamiento del cáncer, accidentes, infartos ...), que  está garantizado en nuestro sistema.
Hace escasos días mi hijo me envió un enlace de una noticia de un periódico español en el que se comentaba el deterioro de las listas de espera en España. Al mismo tiempo me señalaba lo que se tardaban en Suiza (donde reside), en ser operados quirúrgicamente tras la indicación del médico. Este hecho nos planteo una cierta discusión epistolar. Comentamos, sobre los buenos resultados en salud de nuestro sistema sanitario  y que éstos no iban a la par con la percepción que tiene el ciudadano (listas de espera, por ejemplo); con la satisfacción tanto de los pacientes como de los sanitarios.
El MENORCA de hace escasos días (23-07-2017), haciéndose eco del último informe sobre las listas de espera publicado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, señalaba que Menorca ocupa la 6º posición a nivel nacional en la espera quirúrgica y con respecto a Baleares de 69 días frente a los 78 de  media del archipiélago. La realidad es que Menorca está muy bien si lo comparamos con Cataluña (173 días) o las Islas Canarias (182 días). Pero son cifras ligeramente más altas que Madrid (55), País Vasco (50).Tres meses de espera podríamos decir que estaría dentro lo razonable, pero medio año como en Cataluña, sería realmente injustificable.
Sin embargo, la pregunta sobre la que discutí con  mi hijo versaba cuál es la lista de espera óptima con la salud del ciudadano y que permita a la vez mantener el sistema sanitario. Pues me comentaba que las listas de espera en nuestro país no son más que la expresión del desabastecimiento de recursos de nuestro sistema de salud según unos presupuestos cerrados. A primera vista, parece obvio, cuanto menos días de listas de espera mejor, aunque debe matizarse. En este aspecto, Suiza tendría un sistema sanitario mejor que el nuestro.
Fríamente a nivel macroeconómico las listas de espera ayudan a contener el gasto sanitario, o sea permiten sostener el sistema y evitan el mal uso, la sobreintervención y el sobretratamiento en el paciente. Tanto una cosa como otra, por lo habitual, no tiene ningún interés para el paciente que quiere que le atiendan o que le intervengan cuanto antes mejor; sin embargo, es bueno para todos. Además, lo que la gente no sabe, es que en medicina hacer más no siempre es mejor, que no todas las intervenciones sanitarias son necesarias y que la intervención sanitaria por sí misma es la tercera causa de muerte en países occidentales como EEUU (Makary MA et al. BMJ 2016).
¿Cúando se debe operar unas piedras en la vesícula, o hacer una artroscopia, un recambio de cadera, operar una próstata o hacer un bloqueo nervioso...?. Como en todo, existen razones absolutas, o sea razones en las que no existe discusión, en las que normalmente se prioriza la lista de espera.
Sin embargo, lo habitual es que estas consideraciones sean tan relativas como el consejo del médico, la tolerancia a las molestias o la preferencia del paciente. Las listas de espera se producen en general (como en todo existen excepciones) sobre patologías que pueden demorarse, al tiempo que el criterio médico-quirúrgico sobre estas es muy variable y condicionado a muchos factores. Se conocen las variaciones de intervenciones quirúrgicas según regiones o países, en incluso sobre hospitales o servicios. Sobre la medicina pública o privada (ejemplo son las tasas de cesáreas).
El consejo del médico de cabecera  en estas decisiones es importante para ponderar las consecuencias de las intervenciones, habida cuenta que cualquier intervención (sea operación, inyección, bloqueo nervioso...) tiene un riesgo inherente al mismo procedimiento, y  la mayoría mejoran tras el acto quirúrgico, pero muchas, o algunas, pueden efectos secundarios de por vida o empeoran con el tiempo, haciendo que la intervención a la larga sea inútil.
Las estadísticas en los países occidentales nos dicen que los médicos también podemos ser  causa de enfermedad, y que por tanto hay que ser cautos en todas las actuaciones, pues lo “innecesario en la salud  por lo general llega a ser contraproducente”. 
Las listas de espera son necesarias pero el tiempo de espera óptimo es difícil de ponderar. Sin embargo, reducirlo al mínimo como un objetivo, puede tener efectos adversos para la salud y para el sostenimiento del sistema. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La otra cara de las listas de espera. Es Diari MENORCA. 01-08-2017: 15
http://menorca.info/



miércoles, 25 de octubre de 2017

El tratamiento mediante medicina natural de la hipertensión arterial

El tratamiento mediante medicina natural de la hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) tiene distintos tratamientos que no todos con farmacológicos. La dieta, la pérdida de peso y el ejercicio físico han sido suficientemente demostrados como factores que reducen la presión arterial (PA) de una manera sensible al tiempo que mejoran otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Dietas bajas en caloría, o pobres en sodio del tipo dieta  DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) junto con un ejercicio moderado tres veces a la semana, han demostrado reducciones de la PA de hasta 12 mm Hg en PA sistólica (PAS) y 6,6 mmHg en PA diastólica (PAD) según recientes estudios. 
La pérdida de peso (4,3-4,5 kg)  junto con dieta restrictiva en sodio ha mostrado  disminuciones de la PAS de 4 mmHg y de PAD de 2,8 mm a los 6 meses. 
Sin embargo, lo que se define como medicina natural es la adición de suplementos dietéticos, sean alimentos o no, a la dieta habitual con la pretensión que la PA disminuya.
Los suplementos dietéticos incluyen vitaminas, minerales, hierbas, y sustancias diversas (aminoacidos, encimas,...). Un tema que no es baladí pues, por ejemplo en EEUU, en el estado de Alabama (2000) el 46% de la población toma suplementos dietéticos y el 26% suplementos de herboristería.
Esta revisión, ya antigua pero interesante por el tema que aborda,  lo que hace es evaluar la eficacia de estos suplementos en el tratamiento de la PA, definiendo ésta eficacia como la propiedad de disminuir la PA en al menos 9 mmHg en PAS o al menos 5,0 mmHg en PAD en los estudios previos evaluados. 
Los agentes estudiados suelen estar relacionados con su acción sobre el coenzima Q10 (CoQ10), los aceites de pescado, ajo, la vitamina C y la L-arginina.  Agentes que aún siendo naturales no son inocuos cuando se utilizan en el tratamiento de la HTA con otros fármacos; por ejemplo el ajo interactua con otros fármacos, al tiempo que puede aumentar los efectos de anticoagulantes como la warfarina o de antidiabéticos orales como las sulfonilureas.
Prácticamente de todos los agentes analizados lo que han demostrado alguna evidencia son aquellos que afecta al  CoQ10, los aceites de pescado, el ajo, la vitamina C y la L-arginina. Es  conocido que la suplementación con  CoQ10 puede reducir la PA al corregir la deficiencia endógena de esta provitamina.  Los ocho ensayos clínicos analizados muestra algún grado de reducción de la PA.
Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (ácido eicosapentoico y el ácido docosahexanoico) de los aceites de pescado, por su parte,  han mostrado disminuir la PA al actuar directamente sobre el ión calcio intracelular de las células musculares lisas vasculares produciendo su dilatación.
El ajo fresco tiene el aminoácido alinina, lo que le hace efectivo para el tratamiento de la HTA al provocar la relajación del músculo liso vascular y con ello vasodilatación. Algún metaanálisis evaluando la acción del ajo en el tratamiento de la HTA muestra reducciones de la PAS de 7,7 mmHg y de 5,00 mmHg en la PAD cuando se compara con el placebo.  Sin embargo, las dosis de ajo para conseguir estos objetivos no quedan claras.
La vitamina C (ácido ascórbico) al ser un agente antioxidante prevendría la síntesis o reduciría la degradación del óxido nitrico. Su acción ha sido demostrada en la PAS (13 mmHg) pero no en la PAD (no significativa).
La L-arginina al parecer no sería efectiva en el tratamiento de la HTA, según algún documento, aun existiendo estudios pequeños con descensos de la PAS de al menos 6,2 mmHg y en la PAD de 5.0 mmHg, todo ello de manera temporal. Su acción se encontraría en la síntesis del óxido nítrico en el endotelio vascular que intervendría en la regulación del tono vascular. A su vez estimula al angiogénesis...
Dentro los agentes que les faltan evidencias se encontrarían la hoja de espino un derivado de la familia de las rosáceas, y si bien se le ha achacado un efecto hipotensor, no se ha llegado a demostrar incluso en asociación con el magnesio.  De la misma manera, la vitamina E no tiene efectos sobre la PA, algo que ya fue estudiado en el clásico estudio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE).
Con todo, aún siendo algunos de estos suplementos dietéticos tan efectivos como la modificación de los estilos de vida (dieta, peso y ejercicio físico), no deben olvidarse éstos, pues al margen de reducir la PA actuan sobre otros FRCV y sobre los eventos cardio y cerebrovasculares, que es lo que realmente queremos prevenir. Por otro lado, los suplementos dietéticos ni son inocuos (seguros) ni sustituyen a los fármacos antihipertensivos que utilizamos.

Wilburn AJ1, King DS, Glisson J, Rockhold RW, Wofford MR. The natural treatment of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004 May;6 (5):242-8.


Wilburn AJ, King DS, Glisson J, Rockhold RW, Wofford MR. The Natural Treatment of Hypertension . Medscape 2017

viernes, 13 de octubre de 2017

Sobre el aumento en la prescripción de los fármacos derivados opioides en nuestras consultas

Sobre el aumento en la prescripción de los fármacos derivados opioides en nuestras consultas

Del tema de los fármacos opioides (derivados de la morfina) hemos hablado en diversas ocasiones.
Su rápida difusión desde una posición exclusiva en el tratamiento de pacientes terminales a todo tipo de dolor ha generado una serie de efectos secundarios que creíamos olvidados.
La sobreutilización de fármacos morfínicos en el tratamiento del dolor crónico a nivel ambulatorio ha pasado de ser algo inexistente a un problema de salud pública.
Como comentamos como dentro de las recomendaciones en la actualidad a partir de la iniciativa americana de los "Choosing Wisely" (elegir sabiamente) la  American Academy of Family Physicians (AAFP), apuntó:
1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).

2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas.
Evaluar y tratar los efectos secundarios relativos a la constipación intestinal y a la deficiencia de tetosterona y de estrógenos.

Y es que como comentamos desde hace algún tiempo la administración americana con el  US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haciéndose eco de los datos aportados por  las bases de datos del National Vital Statistics System (1999-2010) y del  Drug Abuse Warning Network public use file (2004-2010) y la Morbidity and Mortality Weekly Report dieron la alarma pues las muertes por sobredosificación se quintuplicaron en las mujeres (1999-2010) existiendo más defunciones por sobredosis de estos analgésicos que las generadas por las drogas ilegales. Además el 80% de los adictos a mórficos ilegales empezaron por fármacos con receta, señalaban.
Este tema va empeorando a medida que pasa el tiempo, con respecto a nuestro país leemos en un informe sobre la  “Utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015” de la  Agencia Española de Medicamento (AEM) como las prescripciones en España en dicho período aumentaron un 65%.  Las prescripciones de esta clase de fármacos casi se  han duplicado, así en el 2008 se consumían 7,25 dosis diarias por cada mil habitantes, y en el 2015, estas se habían elevado a 13,31 dosis. Es indicativo de que algo cambia aunque no llega a los niveles detectados en EEUU donde se ha convertido en una alarma general.
El conocido tramadol, del que hablamos de sus efectos secundarios,  aumentó su prescripción, a la vez que lo hacía una molécula relativamente nueva, el tapentadol, un opioide que precisa receta de estupefaccientes, que presenta todos los inconvenientes de este tipo de sustancias; pero en el que su potencia no dista demasiado del tramadol, y sobre todo no llega a la de la morfina, a un precio netamente superior.   
El fentanilo, de potencia semejante a la morfina pero de más rápido efecto e igual potencial adicción, aumentó también hasta un 62% según la AEM.
El problema en mi opinión se basa en banalizar este tipo de sustancias y prescribirlas como si de otros analgésicos no opioides se tratara por ciertas especialidades en las que el dolor es parte de la sintomatología de los pacientes. El tratamiento del dolor musculoesquelético crónico precisa de un protocolo de actuación en el que se posicionen a los opioides como último recursos antes de agotar otro tipo de fármacos y terapias físicas rehabilitadoras o cognitivas.  

INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS. U/OPI/V1/13022017
Utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015
Fecha de publicación: 21/02/2017

María Jesús Ibáñez / Barcelona. El Periódico Martes, 05/09/201

Seguí Díaz M. Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico. Diari Menorca. 02-05-2017: 15  http://menorca.info/

miércoles, 11 de octubre de 2017

Declaración de consenso de la American Diabetes Association sobre la hipertensión arterial en el paciente con diabetes mellitus

Declaración de consenso de la American Diabetes Association sobre la hipertensión arterial en el paciente con diabetes mellitus

Un documento interesante, que publicamos en el blog de la redGDPS el  30 de agosto, y que he creído interesante introducirlo en este blog.
En el se resume las evidencias que los grandes estudios sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el paciente con diabetes (DM) nos aportan. Nada nuevo, nada distinto a lo conocido y recomendado en los Standards of Medical Care in Diabetes de este año -2017- pero interesante por su concisión y recomendaciones según gradación de la evidencia.
Plantean a la HTA como un importante factor de enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica en el paciente con DM2 (que incluye a la insuficiencia cardíaca (IC), el síndrome coronario agudo (SCA), el infarto agudo de miocardio (IAM), la angina de pecho, revascularización coronaria o arterial, el accidente vásculo cerebral (AVC) o el ataque isquémico transitorio (AIT));  y en las  complicaciones microvasculares. Está demostrado que el tratamiento de la HTA reduce la ECV y la morbimortalidad debida a esta causa.
Se trata de una conferencia de consenso en la que actualizan los conceptos que sobre este tema habían publicado en el 2003  la American Diabetes Association (ADA), y que no hace más que refrendar lo publicado en los Standards del ADA de este último año.
Recomiendan tomar la presión arterial (PA) en cada visita rutinaria al paciente con DM. Inicialmente en ambos brazos con las que descartar anormalidades (estenosis...), y confirmarlo en días distintos dentro del mes si su PA es ≥140/90 mmHg para llegar al diagnóstico (A) y tras ello consolidar el objetivo (B).
El MAPA (Automated office blood pressure) ha sido utilizado en dos de los grandes estudios como el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)  y el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y es muy útil para descarta la HTA de bata blanca (alta en la consulta pero normal en el domicilio) y la HTA enmascarada (normal en la consulta pero HTA en el domicilio), aunque determina una PA entre 5-10 mmHg inferior a las detectadas en la consulta. Sin embargo, la mayoría de estudios sobre los que se basan la recomendaciones se ha realizado sobre valores de PA detectados a nivel ambulatorio. El umbral del ≥ 140/90 mmHg (A) es el que se ha determinado a partir del cual se asocia de forma importante con los ECV, muerte y complicaciones microvasculares.
La monitorización domiciliar de la PA (AMPA) debe ofrecerse a todos los pacientes con HTA pues  ayuda a identificar la HTA de bata blanca (B), y a su vez si existe tratamiento antihipertensivo ayuda al cumplimiento y la adherencia terapéutica (B)
En el paciente con DM no se debe olvidar a la hipotensión ortostática, debida a la neuropatía autonómica  o a la depleción de volumen generada o exacerbada por los fármacos antihipertensivos o antidiabéticos (inh SGLT-2) o al mal control metabólico (hiperglucemia). Por definición es cuando la PA sistólica (PAS) se reduce 20 mmHg y/o la PA diastólica (PAD) en 10 mmHg en posición de bipedestación dentro  los 3 minutos siguientes al estado sedente o supino. Una situación corriente en el paciente con DM2 con HTA y que se asocia con un aumento de la mortalidad y de IC. En este sentido, es importante seleccionar cuidadosamente el tipo de fármaco antihipertensivo (valorar los betabloqueantes y diuréticos)  y el horario en el  que se prescribe (dosis nocturnas que requieran ajustes).
Si bien es cierto que ≥140/90 mmHg es útil para el diagnóstico, objetivos más ajustados 130/80 mmHg (B) o 120/80 mmHg podrían ser beneficiosos en determinado grupo de pacientes, por ejemplo en aquellos con antecedentes de AVC o albuminuria, siempre y cuando los efectos secundarios fueran asumibles. No obstante, el ACCORD-BP (efectos de un control intensivo de la PA por debajo de 120 mmHg frente a convencional 140 mmHg), el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), o el más reciente estudio SPRINT (que ya comentamos) no permiten afirmar que el control intensivo mejore los resultados cardiovasculares en pacientes con DM2. En el ACCORD-BP se mejoró el riesgo de padecer AVC.
En sentido contrario, deberíamos ser menos estrictos en los objetivos de PA en las personas mayores con limitaciones funcionales, polifarmacia, y/o comorbilidad…
Si bien el umbral de ≥140/90 mmHg es útil para el tratamiento farmacológico, valores de 120/80 mmHg ya serían indicativos de iniciar consejos del cambios de los estilos de vida (pérdida de peso, reducción calórica, incremento actividad física, restricción ingesta de sodio, incremento ingesta frutas y verduras, consumo de productos lácteos desgrasados, evitar el hábito tabáquico y reducción de la ingesta de alcohol)  que puedan evitar o retrasar el tratamiento farmacológico.(B)
El control de los fármacos que utilizados de forma marginal y pueden elevar la presión como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) que incrementan la PAS en una media de 5 mmHg. El control de la apnea del sueño (SOAS) también reduce la PA según diversos estudios en pacientes con DM2.
El tratamiento farmacológico inicial de los pacientes con DM y HTA depende de la gravedad de ésta, de modo que si se encuentra entre 140/90 y 159/99 mmHg se empezaría con modificación de los estilos de vida y  con un solo fármaco (A), pero en presiones superiores a 160/100 mm Hg con una combinación de dos fármacos (A). Los fármacos antihipertensivos que han demostrado ser útiles al inicio del tratamiento en prevención de ECV se encuentran los IECA, ARA2, los diuréticos tiacídicos, y los calcioantagonistas dihidropiridínicos (A). En pacientes con albuminuria (albuminuria/creatinina ≥  30 mg/g) el tratamiento inicial debería ser un IECA o un ARA2 con el objetivo de reducir el riesgo de daño renal progresivo (B).
Los betabloqueantes son útiles si existe el trasfondo de una SCA o IC pero no han demostrado reducir la mortalidad en ausencia de éstas dos situaciones. Por otro lado no se recomienda la combinación de IECA y ARA2 pues al margen de no aportar beneficios a nivel ECV aumenta los efectos secundarios del tipo hiperpotasemia, síncope y daño renal agudo.
En el caso que se utilicen IECA, ARA2 o diuréticos deberá determinarse la creatinina y la tasa de filtración estimada (e FG) y evaluar los niveles de potasio (B).
En el caso que el paciente no responda a tres fármacos (hipertensión resistente o refractaria) en los que se incluyan un diurético debe ser remitido a un especialista (E)
Un documento interesante para conservar y consultar.

de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, Rossing P, Zoungas S, Bakris G.Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2017 Sep;40(9):1273-1284.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

martes, 3 de octubre de 2017

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (y 3)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (y 3)

Siguiendo con los artículos anteriores, y como contrapunto a lo apuntado se ha publicado recientemente otro índice de salud en Lancet, que pasamos a comentar, y que aparentemente sin entrar al detalle, desmonta de alguna manera lo dicho. 
El Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2015 (GBD 2015), que comentamos,  evaluó la tendencia de  33 indicadores de salud (health-related SDG index) vimos como  España se encontraba bien posicionada, entre los 188 países entre el 1990 y el 2015. 
Un estudio publicado hace escasos días en Lancet por el grupo GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators referente a la mortalidad por causa en 195 países de mundo, entendiendo que este indicador  el Healthcare Quality and Access (HAQ) indicaría cual es la atención sanitaria que recibe el ciudadano en cada uno de sus países. Según este índice, vimos  como con un HAQ de 90 sobre 100 nuestro país estaría posicionado entre los primeros del mundo (empatado con Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Luxemburgo y Australia), y solo por detrás de Suiza (92), Islandia (94) y Andorra (95).Por detrás tendríamos a países, como por ejemplo  Estados Unidos (81), Canadá (88), Alemania (86), Reino Unido (85) o Francia (88). Desglosado por enfermedades somos los primeros en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, tratamiento de la diabetes, hipertensión, maternidad…
Sin embargo, una actualizacion en objetivos de desarrollo sostenible, modificó los indicadores del  “Sustainable Development Goals”(SDGs) relacionados con la salud configurando el índice global de salud (health-related SDG index) que ha publicado actualmente Lancet. En éste, el Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2016 (GBD 2016), midiendo 37 de los 50  SDGs durante el período entre 1990-2016 y en 188 países, y con una proyección hecha para el 2030,  España, sin embargo, sale mal parada.
La idea de este ranking es la de alcanzar una cobertura universal, incluyendo la financiación en salud, la calidad de acceso a los servicios esenciales, en el acceso seguro en efectividad y calidad a la medicación y las vacunas, planteando los objetivos para el 2030.
Sorprende que esta evaluación relegue a España a al 23º posición cuando el año pasado con el otro indicador estaba en la 7º, yendo de 82  a 74 puntos sobre 100. ¿Ha cambiado tanto nuestra situación de salud en un año?. Al parecer los cambios en la metodología entre un año y otro dando más o menos peso a ciertos indicadores ha modificado el resultado. 
Los indicadores que han condicionado los malos resultados de España, no tiene que ver no tanto con el sistema sanitario, como con los hábitos y estilos de vida, así se relacionan con el consumo del alcohol, el hábito tabáquico, y el sobrepeso infantil. Estos dos últimos se utilizan para valorar el cumplimiento de los SDGs  para el año 2030.  
Aún teniendo nuestro país una buena puntuación en 25 indicadores, tales como higiene, violencia, agua... llegando a los 90 puntos; el tabaquismo con 25 puntos es la segunda peor puntuación de nuestro país, una posición que se mantiene desde el 201;  y el sobrepeso infantil se mantiene también en un mal puesto frente al año pasado (pasa de 36 a 33), manteniéndose el mismo porcentaje de niños obesos desde el 2011. Un dato, por otro lado, preocupante.
Según este ranking los países con mejor puntuación serían  Singapur (puntuación de 86,8), Islandia (86,0), Suecia (85,6), resto de países europeos, Israel (7º posición) Australia (11ª) y Canadá (12º), estando EEUU en el puesto 24º y España en el 23º.  Los peores serían Afganistan, Somalia y República Centro Africana.

 Measuring progress and projecting attainment on the basis of past trends of the health-related Sustainable Development Goals in 188 countries: an analysis from the Global Burden of Disease Study 2016

Javier Salas. España cae del ‘top ten’ global de salud. Un estudio para Naciones Unidas pone suspenso en consumo de alcohol, tabaquismo y sobrepeso infantil. El PAIS 13/09/2017

Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 


domingo, 24 de septiembre de 2017

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (2)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (2)

Como vimos en el anterior artículo el sistema sanitario español tiene aspectos diferenciales con resto de países de su entorno que de alguna manera influyen en sus resultados de salud.
Hoy traemos aquí dos documentos que hablan de nuestra situación a nivel mundial.
Un estudio publicado hace escasos meses en Lancet por el grupo GBD 2015Healthcare Access and Quality Collaborators referente a la mortalidad por causaen 195 países de mundo, entendiendo que este indicador (la mortalidad)indicaría cual es la atención sanitaria que recibe el ciudadano en cada uno de sus países. Sin embargo,  sabemos que el sistema sanitario es importante, pero no es el único determinante de la salud de la población que influye en la mortalidad. Sí que es cierto que un acceso a una atención sanitaria de calidad se relaciona con mejores resultados en la salud de la población, sea en enfermedades infecciosas, cáncer, atención maternal y del recién nacido…e incluso crónicas como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares.
Los resultados en salud no solo mide lo que se atiende, si no lo que se previene con los programas institucionales de salud; por ejemplo: las vacunaciones, el control de los alimentos, el fomento de la actividad física, la lucha contra el tabaquismo,…. Y todo ello sin desdeñar otros factores que aún no directamente sanitarios influyen en la  morbimortalidad de la población como, la alimentación, la estructura social, la  pobreza, las desigualdades sociales, los accidentes de tráfico, la violencia, los suicidios… Todos estos factores  influyen en lo que Rutstein acuñó en el 1970 como las llamadas muertes innecesarias e inoportunas (“unnecessary, untimely deaths”) o aquellas que no deberían ocurrir en el momento que suceden.
Teniendo todo esto en cuenta, en este estudio calculan la mortalidad según causa de muerte y factores de riesgo estimados, y la relacionan con los sistemas sanitarios. Con ello  estiman el acceso y la calidad de la atención sanitaria del ciudadano de 195 países entre el 1990 y el 2015, utilizando para  ello un índice de calidad y acceso en escala de 0 a 100, el Healthcare Quality and Access (HAQ).   Según este índice, con un HAQ de 90 sobre 100 nuestro país estaría posicionado entre los primeros del mundo (empatado con Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Luxemburgo y Australia), y solo por detrás de Suiza (92), Islandia (94) y Andorra (95).Por detrás tendríamos a países, como por ejemplo  Estados Unidos (81), Canadá (88), Alemania (86), Reino Unido (85) o Francia (88). Desglosado por enfermedades somos los primeros en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, tratamiento de la diabetes, hipertensión, maternidad…
Y el segundo documento recientemente publicado en el portal https://www.bloomberg.com  se hace un ranking de países según lo invertido en sanidad y la esperanza de vida de sus ciudadanos, aplicando un índice de eficiencia, el Bloomberg Health-Care Efficiency Index (lleva realizándose desde el 2012). En este observamos como  EEUU con un índice de eficiencia de 32 en el ranking , una esperanza de vida  78,9 años, gasta 9.403 dólares per cápita, frente a España que con una puntuación de 72, consigue una esperanza de vida de 83 años con un coste netamente inferior, de 2.658 dólares. En este aspecto seríamos los terceros del mundo solo por detrás de Hong Kong y Singapur.
La explicación de los malos datos de EEUU, y que reforzaría nuestro sistema hasta el momento, es que se  trata de un sistema muy fragmentado, poco organizado y coordinado y esto, señalan, de alguna manera influye en la eficiencia.
Según los datos actuales nuestro sistema sanitario provee una esperanza de vida de las más altas del mundo, mejores resultados en la prevención y tratamientos de las enfermedades, y a un coste menor; aunque eso sí con una escasa satisfacción del personal (usuarios y sanitarios).
Con todo, hace escasos días que se acaba de publicar un nuevo índice de salud en el que no salimos tan bien parados. Lo contaremos en siguiente.

mateu seguí díaz
médico de familia


Seguí Díaz M.¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1). Diari Menorca. 19-06-2017.  http://menorca.info/


*Lisa Du, Wei Lu. U.S. Health-Care System Ranks as One of the Least-Efficient. America is number 50 out of 55 countries that were assessed.
https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient