martes, 18 de junio de 2013

Los pimientos y la enfermedad de Parkinson

Los pimientos y la enfermedad de Parkinson

Siempre hablamos de los efectos perniciosos de la nicotina y siempre lo hacemos relacionando ésta con el tabaco. Sin embargo, la nicotina puede tener algún efecto beneficioso y no encontrarse exclusivamente en este pernicioso hábito. En concreto hablamos de los pimientos. Los pimientos (Capsicum)  pertenecen a la familia de las solanáceas, igual que las patatas (Solanum tuberosum), el tomate (Solanum lycopersicum), la berenjena (Solanum melongena) y el tabaco (Nicotiana tabacum).
Dentro los alcaloides que tienen estas plantas se encuentran la capsaicina, la nicotina, los tropanos…La primera, se conoce por que da el sabor picante a las comidas y la conocemos los médicos por que se utiliza como analgésico tópico, pues en contacto con la piel y mucosas genera una sensación de calor.  La segunda, la nicotina, es muy frecuente en la planta de tabaco, pero también se encuentra en pequeñas cantidades en las patatas, tomate y pimiento, y es una sustancia estimulante para el ser humano y responsable de la dependencia del hábito tabáquico.
Dentro de los efectos de la nicotina está la de su relación inversa con el riesgo de la enfermedad de Parkison (EP), que ya se conocía por el consumo de tabaco (más de 60 estudios al respecto). En este estudio se evalua el riesgo de EP dependiente del consumo de pimientos, tomates y patatas.
Para ello se estudió a 490 individuos diagnosticados de EP recientemente durante los años 1992-2008 del Estado de Washington y se los relacionó con 644 controles con exploración neurológica normal, al tiempo que se les evaluaba mediante una encuesta autocumplimentada sobre el consumo de pimientos, tomates, jugo de tomate, y patatas durante la etapa adulta, ajustando estos datos por el consumo de otros vegetales, por la edad, la raza, el consumo de tabaco y de cafeína.
De ello resultó que EP estuvo inversamente asociada con el consumo de solanáceas, riesgo relativo (RR) 0,81 (IC 95% 0,65–1,01) una vez por día, pero no por el consumo de otros vegetales RR 1,00 (IC 95% 0,92–1,10). La potencia del la tendencia se confirmó según la concentración de la nicotina en las solanáceas consumidas (p por tendencia 0,004), de ahí que los pimientos tuvieran una mayor asociación (p por tendencia 0,005). Comer pimientos de dos a cuatro veces por semana está asociada significativamente con un 30% de reducción del riesgo de EP,  RR 0,70 (IC 95% 0,50-1,00). Del mismo modo el efecto protector de las solanáceas frente a la EP fue más evidente en aquellos individuos que nunca habían consumido tabaco o que habían fumado menos de 10 años.

Concluyen que el consumo dietético de nicotina en forma de pimientos podría reducir el riesgo de EP. Sin embargo, estos datos deben analizarse con cautela a la hora de hacer recomendaciones en este sentido.

Nielsen SS, Franklin GM, Longstreth WT, Swanson PD, Checkoway H. Nicotine from edible Solanaceae and risk of Parkinson disease. Ann Neurol. 2013 May 9. doi: 10.1002/ana.23884. [Epub ahead of print]

jueves, 13 de junio de 2013

Se me hace bola. Cuando no comen como queremos que coman. De Julio Basulto

Se me hace bola. Cuando no comen como queremos que coman. De Julio Basulto

Se trata del segundo libro que leo de este autor. Ambos sobre el tema de los comportamientos saludables. El primero que cayó en mis manos fue de los “secretos de la gente sana”, que aunque creo no es el primero del autor, es más general, y trata con gran maestría de aquellos factores que condicionan la salud y cual debe ser nuestro comportamiento.
 Este libro, sin embargo, es más concreto, tanto en la temática (la alimentación), como  a  la población a la que va dirigido (los padres y los niños). Trata de la alimentación infantil  desde la óptica de la evidencia científica y del sentido común de los padres, huyendo de las imposiciones y de las ideas  preconcebidas.  Aborda la importancia de la lactancia materna, se posiciona en contra de la tiranía de las dietas e incorpora la evidencia que sobre este tema se ha ido publicando.
Se lee bien, es entretenido, deja un poso agradable, y lo escrito es fácilmente aplicable al comportamiento de aquellos que han de alimentar a nuestros niños.
Recomendable para padres y educadores.

Ed Debolsillo clave. Barcelona. 2013

La European Medicines Agency (EMA) se pronuncia, la insulina glargina no produce cáncer

La European Medicines Agency (EMA) se pronuncia, la insulina glargina no produce cáncer

Hace escasos días comentamos el artículo de Owens en Diabetes Care, donde de alguna manera ponía el punto y final a una polémica con respecto a la insulina glargina (IG) que se remonta años atrás (2009). Según éste, la IG no mostraría diferencias sustanciales en riesgo de cáncer y a nivel cardiovascular con respecto a las insulinas humanas (IH) u otro tipo de análogos de la insulina.
Ahora nos hemos enterado que la EMA ha difundido un escrito (30 de mayo)  en el que aclara, con los datos poblacionales que al respecto se conocen, y concluye que las evidencias hasta el momento no muestran que la IG incremente el riesgo de cáncer.
La Agency’s Committee for Medicinal Products for Human  Use (CHMP), en seguimiento de sus iniciales resoluciones (2009) en las que mostraba las limitaciones e inconsistencias de los estudios epidemiológicos hasta el momento, señalaba en su día, que no se podía confirmar o excluir dicha posibilidad; sin embargo,  en este momento concluye que con los datos de los que se dispone  no se encuentra un riesgo mayor de cáncer y que el balance riesgo/beneficio de la IG sigue sin variaciones. Para ello se han revisado los datos de tres grandes estudios poblacionales; dos de cohortes, uno Europeo y otro de EEUU, 175.000 y 140.000 pacientes respectivamente, y uno caso-control realizado en Canadá, Francia y UK (775 pacientes con DM2 con cáncer de mama –CM- frente a DM2 sin CM).
Siguen las buenas noticias para la IG.

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Medicine_QA/2013/05/WC500143823.pdf

Owens DR. Glargine and cancer: can we now suggest closure? Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):2426-8. doi: 10.2337/dc12-1968.

sábado, 8 de junio de 2013

¿Pueden los protectores solares prevenir el envejecimiento de la piel?

¿Pueden los protectores solares prevenir el envejecimiento de la piel?

Esta es la pretensión de este ensayo clínico aleatorizado realizado en Nambour (Australia) y publicado en Annals of Internal Medicine. Un ensayo que comparó la utilización regular de protectores solares frente a la utilización de suplementos de β-carotenos y frente a placebo, en el retraso del envejecimiento cutáneo medido según el grado de fotoenvejecimiento.
En Australia están muy sensibilizados por las repercusiones de la luz solar sobre la piel, no en vano es un país con un alto grado de insolación y poblado con gente en buena medida de raza caucásica, por lo que las lesiones de la piel (cánceres, lesiones actínicas…) están a la orden del día. El fotoenvejecimiento, a su vez, está relacionado con la radiación ultravioleta que recibimos al penetrar estos rayos en la piel y producir cambios en el ADN celular.
En este aspecto, se estudian ambos métodos, pues tanto los protectores solares como la ingesta de antioxidantes, se los ha relacionado con propiedades protectoras frente al envejecimiento cutáneo, sin embargo las evidencias al respecto son escasas.
Para ello se estudiaron a 903 adultos de menos de 55 años, de 1621 seleccionados al azar de de un registro comunitario. La aleatorización se hizo en 4 grupos: uno, a los que se aplicó un filtro solar de amplio espectro diariojunto con la ingesta de 30 mg de β-carotenos, otro, a los que se les aplicó el filtro solar diario y placebo, otro, un filtro solar ocasional y 30 mg de β-caroteno, y por último, una utilización ocasional de filtro solar y placebo.
Se utilizaron filtros solares de SPF 15 o de mayor potencia sobre la cabeza, nuca, brazos y manos, diario o ocasionalmente, según los grupos. 
El estudio se hizo mediante microtopografías de la piel dorsal de la mano izquierda de los individuos de los diversos grupos entre los años 1992 y 1996 sin saber a que grupo correspondían.
Según esto aquellos que se aplicaron filtro solar no mostraron ningún signo detectable de envejecimiento cutáneo a los 4,5 años. En concreto desde el inicio al final del estudio se encontró un 24% menos cambios en el grupo de tratamiento diario que en aquellos de tratamiento cutáneo de tratamiento ocasional, odds ratio relativo de  0,76 (IC 95%  0,59 -0,98).
En cambio, la ingesta de β-Carotenos no produjo ningún efecto en la edad cutánea. 
Concluyen que la utilización regular (diaria o ocasional) de filtros solares (cremas u de otro tipo) retrasan el envejecimiento cutáneo en adultos en la  edad media de la vida. No se demostró que la suplementación de β-Carotenos tengan ninguna acción en este aspecto.
Por ello, se debe recalcar que para retrasar el envejecimiento cutáneo, además de abandonar el hábito tabáquico, se deben utilizar filtros solares (cremas u de otro tipo) de forma regular.  

Hughes MC, Williams GM, Baker P, Green AC.  Sunscreen and prevention of skin aging: a randomized trial.  Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):781-90. doi: 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00002.


domingo, 2 de junio de 2013

Existe mayor mortalidad si se ingresa los fines de semana

Existe mayor mortalidad si se ingresa los fines de semana

Un estudio español del Hospital Clínico de San Carlos, de Madrid, que saco a colación con el dato, aún no habiendo podido acceder al artículo completo. Según el resumen accesible, se trata de un dato más sobre las consecuencias de la inequidad en la atención según el día de la semana que los pacientes son atendidos. Sabíamos de las cesáreas antes del fin de semana, o de las altas precipitadas antes de fiestas y vacaciones, pero este estudio nos señala las graves repercusiones del cambio de gestión de los pacientes en el fin de semana cuando el personal del hospital se reduce (aunque esto es una interpretación).
En concreto, se estudia la influencia de esta situación en la mortalidad intrahospitalaria. Se analiza la mortalidad y la mortalidad precoz (durante las 48 horas del ingreso) según  los datos clínicos aportados por  429.880 individuos adultos mayores de 14 años que fueron ingresados en las plantas de medicina interna en España, tras haber acudido al servicio de urgencia del hospital el fin de semana o en los días laborables. 
El ingreso en planta de medicina interna durante el fin de semana se asocia con una significativa mayor mortalidad hospitalaria que si este hecho se hace entre semana, la odds ratio (OR) sería del  1,1 (IC 95% 1,14-1,08). Estas diferencias de mortalidad se mantienen una vez se ajustan las variables de edad, sexo y patología concomitante, OR  1,071 (IC 95%  1,046-1,097).
El análisis de las muertes acaecidas tras los dos días después de ser ingresados los enfermos mostró diferencias relativas de mortalidad entre el fin de semana y los días laborables, OR  1,28 (IC 95% 1,22-1,33).
Concluyen, que el ingreso en la planta de medicina interna tras el contacto por proceso agudo con el servicio de urgencias durante el fin de semana se asocia a mayor mortalidad que el mismo hecho el resto de los días de la semana.
¿Cuál es la explicación?. Se achaca a la falta de personal, o disfunciones organizativas en el fin de semana, pero también pudieran haber otros factores relacionados a las propias patologías y al comportamiento de las familias y de los individuos a la hora de acudir a urgencias según el día de la semana. Sea como fuere, mejor ingresar los días laborables.

Marco J, Barba R, Plaza S, Losa JE, Canora J, Zapatero A. Analysis of the mortality of patients admitted to internal medicine wards over the weekend. Am J Med Qual. 2010 Jul-Aug;25(4):312-8. doi: 10.1177/1062860610366031. Epub 2010 May 19.

martes, 28 de mayo de 2013

La ingesta de líquido predice el estreñimiento mejor que el consumo de fibra en la dieta

La ingesta de liquido predice el estreñimiento mejor que el consumo de fibra en la dieta

Existen afirmaciones que se mantiene ille tempore sin que existan suficientes evidencias contrastadas que las sustenten. Una de ellas es la de la fibra en la dieta y su asociación con la prevención de diversas enfermedades digestivas (cáncer…), y en este caso que comentamos con el de la constipación intestinal.
A este respecto aportamos un comentario sobre una encuesta National Health and Nutrition Examination Survey que intenta demostrar la relación entre la ingesta de fibra en la dieta y de los líquidos con la constipación intestinal.
Se trata un análisis sobre los datos aportados por 10.914 individuos mayores de 20 años sobre encuestas realizadas entre los años 2005-8 por el National Health and Nutrition Examination Surveys. Se definió como estreñimiento la evacuación habitual de heces duras y abultadas, y no como es habitual según la frecuencia de las defecaciones. Los datos sobre la fibra y la ingesta de líquidos se obtuvieron sobre la encuesta dietética directa de los individuos.  Como variables se procesaron, la edad, raza, índice de masa corporal (IMC), ingresos económicos, enfermedades crónicas, y la actividad física.
La prevalencia se estimó en forma de odds ratios de prevalencia (ORP) según modelos multivariantes ajustados, ponderados según las muestras  poblacionales.
Según esto, 9.373 (85,9%) individuos adultos  completaron el cuestionario sobre la consistencia de las heces y la encuesta dietética. Las tasas de estreñimiento fueron del 10.2% (IC 95% 9.6-10,9) para las mujeres y del 4,0% (IC 95% 3,2-5,0) para los varones (p inferior a 0,001). Tras el análisis multivariante la baja ingesta de líquido fue el principal predictor del estreñimiento entre las mujeres, ORP 1,3 (IC 95% 1,0-1,6) y entre los varones ORP 2,4 (IC 95% 1,5-39), y sorprendentemente la fibra en la dieta no destacó como predictor de estreñimiento.  
Según este estudio, el problema del estreñimiento sería más común entre las mujeres, y no se incrementaría con la edad,  y para tratar este problema, la ingesta de líquido tendría que ser la primera recomendación, por encima de la ingesta de fibra dietética o del ejercicio físico.
La diferencia de este estudio con otros se encuentra en la diferente definición de estreñimiento, una definición no ajustada a la frecuencia, si no a la consistencia de las heces, que estaría en relación con la velocidad del tránsito intestinal
En general, la recomendación sería beber suficiente líquido y comer al menos 25-30 gramos de fibra diariamente. Hacer ejercicio físico y tomar café en el desayuno también  estimularían los  movimientos intestinales, señalan. 

Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Association of low dietary intake of fiber and liquids with constipation: evidence from the national health and nutrition examination survey. Am J Gastroenterol. 2013 May;108(5):796-803. doi: 10.1038/ajg.2013.73. Epub 2013 Apr 9.


domingo, 26 de mayo de 2013

Intemperie, de Jesus Carrasco


Intemperie, de Jesus Carrasco

Fue un regalo, y como es habitual estuve obligado a leerlo. A primera vista, un autor desconocido y una novela corta de la que no había oído hablar.
La cogí con desgana, pero me fue cautivando a medida que  la leía. Tenía todo lo que me gusta de una novela, bien escrita, con buenas descripciones, con suspense, y un estilo al modo clásico de nuestros novelistas del XIX. Un cierto regusto a Delibes, y un argumento, que aunque simple, te capta y te emociona.
Al contrario de otros libros en los que su extensión es su principal defecto, en este es una virtud.
Realmente recomendable.
Al parecer es el primero de este autor. Promete.




Jesus Carrasco. INTEMPERIE. SEIX BARRAL, 2013

sábado, 25 de mayo de 2013

La insulina glargina no genera mayor riesgo de cáncer que la insulina humana


La insulina glargina no genera mayor riesgo de cáncer que  la insulina humana


Sobre las insulinas (ISN) y el cáncer, y especialmente sobre la insulina glargina (IG) y el riesgo de presentar esta patología, hemos hablado hasta la saciedad. El estudio  Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention (ORIGIN), como destacamos, mostró, al contrario que ciertos estudios epidemiológicos, en un ensayo clínico aleatorizado en individuos prediabéticos (o sea se evitaba la variable de la diabetes), como a los 6,2 años  no existían diferencias significativas en las tasas de cáncer, HR, 1.00 (IC 95% 0.88- 1.13; p = 0.97). Por lo que, en este sentido, concluyeron que manteniendo el objetivo glucémico durante el tiempo que duró el estudio, la IG tendría un efecto neutral en el cáncer. Estudios posteriores se han encargado de dar una explicación a estos datos, si bien es cierto que en el caso del cáncer el número de individuos (12.000) y 6,2 años no dan unas evidencias rotundas, pero si sugieren que la IG no incrementaría el riesgo de cáncer más allá de lo que puedan hacerlo las insulinas en general.
 Sea como fuere, el nudo gordiano se encuentra en la especial afinidad de la IG con los receptores IGF-1, lo que se la ha asociado a un incremento de la mitogenicidad (proliferación de líneas tumorales), algo que se ha observado en otros análogos de la insulina pero en distintas proporciones. Sin embargo, este hecho no ha podido demostrarse (según leemos) en modelos animales cuando se comparaba con la insulina humana (IH). El riesgo de cáncer había sido declarado como pequeño en humanos por la  European Medicines Agency (EMA).
Se ha documentado que la IG se transforma tanto en el tejido subcutáneo como en la circulación sanguínea. La biotransformación sanguínea es rápida de tal modo que el 70% se transforma a los 30 minutos en metabolitos de IH, M1 o M2, sin embargo, estos a pesar de mantener su actividad biológica similar a la IH, reducen su afinidad con los receptores IGF-1, perdiendo su potencial mitogénico, siendo parecido a la IH (leemos).
Así pues, la IG aún teniendo una afinidad alta a los receptores IGF-1 (10 veces superior), no la tiene en cambio sus metabolitos, siendo menos activos con una afinidad parecida a la IH.
En el artículo que comentamos, se señala que no se encuentran prácticamente concentraciones de IG en el torrente sanguíneo tras la inyección subcutánea, lo invalidaría la hipótesis avalada in vitro de su mayor potencia mitogénica por su mayor afinidad a los receptores IGF-1. En primer lugar, porque es transformada en la vía subcutánea y sus metabolitos M1 y M2 tiene una potencia mitogénica similar a la IH. O sea, al parecer, un asunto concluido.
El artículo, dada su importancia, se puede acceder directamente.

Owens DR.Glargine and cancer: can we now suggest closure?
Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):2426-8. doi: 10.2337/dc12-1968.


The ORIGIN Trial Investigators.  Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia.  N Engl J Med. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]


lunes, 20 de mayo de 2013

La mastectomía bilateral como prevención del cáncer de mama con mutaciones genéticas BRCA

La mastectomía bilateral como prevención del cáncer de mama con mutaciones genéticas BRCA

La noticia de estos últimos días ha sido la intención de una superestrella de Hollywood de extirparse los senos (doble mastectomía) una vez que ha conocido la positividad a la mutación genética del gen BRCA1. A partir de aquí han corrido ríos de tinta a favor y en contra. A favor, por regla general mujeres que empatizaban con la actriz, y en contra, varones que con sesudos razonamientos no encontraban “estadísticamente” razones para llevar a cabo esta medida preventiva, o  traumática “amputación”, depende como se mire. Sea como fuere, la actitud de una estrella de cine siempre tiene sus consecuencias mediáticas,  y sobre todo de ejemplo delante de la opinión pública.
Resaltan en este caso, que si la mujer media tiene un riesgo de padecer un cáncer de mama (CM) del 12%, el riesgo de esta actriz, a consecuencia de la positividad del test y de su historia familiar (aunque no conocida del todo), era  7 veces más alta. Según esta, tenía un 87% de riesgo de tener un CM y un 50% de cáncer de ovario (CO) a lo largo de su vida, y al parecer este dato, según he consultado, es cierto.
La primera consecuencia, que se espera de estas manifestaciones es el incremento de determinaciones genéticas del BRCA y a consecuencia de ello una epidemia de miedo que se saldará con una epidemia de mastectomías, una buena parte de ellas innecesarias.  El problema no será solo económico (se trata de una prueba cara) si no de cómo manejar la respuesta delante de una petición de este tipo, a quien solicitar o aconsejar que se lo haga, y en el caso de dar positivo el test, ¿que consejo que deberemos dar los médicos?.
Según leemos, no existe un único test del BRCA, y que la elección de este depende de la historia clínica de la mujer: de si existe historia familiar, de si hubiera diagnóstico de cáncer, y de si ya existiera una mutación conocida del gen BRCA en la familia.
La historia familiar, suele ser conocida en el CM, pero suele equívoca en el del CO, pues muchas veces no es del todo fiable, pues la paciente puede confundir el proceso con otros tipos de cánceres, si no existen documentos que lo prueben.
El problema que nos encontramos es que no existen unos criterios claros para seleccionar a aquellas mujeres candidatas para dar consejo sobre el riesgo de tener una mutación BRCA. Por regla general teniendo en cuenta las recomendaciones del   National Cancer Institute, del National Comprehensive Cancer Network, y de la  US Preventive Services Task Force para EEUU, deberíamos estar en alerta delante mujeres con historia familiar en primer o segundo grado de CM y de CO, especialmente si se ha sufrido en edades jóvenes. O sea, la determinación de los genes BRCA se hará en mujeres de alto riesgo para CM y/o CO, pues la prevalencia de estas mutaciones es del 0,12% en las mujeres de bajo riesgo familiar, del 1,5% cuando el riesgo es moderado y se eleva al  8,7% cuando el riesgo familiar de CM y/o CO  es elevado.
Así, la prevalencia de mutaciones de los genes BRCA  son 72 veces más elevadas en  mujeres con alto riesgo familiar de cáncer de mama.
En este sentido, apuntan varios supuestos para practicar la prueba: Tener dos familiares de primer grado (madres, hijas o sobrinas) diagnosticadas de CM, uno de los cuales antes de los 50 años de edad.  Tener tres o más familiares de primer o segundo grado (tías o abuelas) independientemente de la edad. O una combinación de familiares de primer o segundo grado diagnosticados de CM y de CO independientemente de la edad. O tener familiares de primer grado con CM bilateral. Antecedentes de CM en familiares varones. Y por último, dos o más familiares de 1º o 2º grado con CO. Se apuntan, también, a las mujeres descendientes en primer o segundo grado de la rama judía de los Ashkenazi, que con el mismo parentesco hubieran tenido CM o CO.
En el caso de la actriz en cuestión, solo se ha conocido el antecedente de la madre con CM antes de los 50 años, y de ser un único caso conocido no hubiera estado inicialmente indicado practicar dicho test, no sería a priori con este único dato, de alto riesgo. Sin embargo, si en este caso el test se había practicado y ha salido positivo hubiéramos tenido que conocer la historia familiar para determinar si era alto riesgo, y si hubiera salido negativo, se hubiera descartado. Y es que al margen de la positividad de la mutación del gen el valor predictivo de este (o sea la capacidad de generar CM o CO con el tiempo, según leo) depende del riesgo familiar de la mujer. De ahí que no se recomiende practicarlo a todas las mujeres con o sin antecedentes familiares de CM sin mas.
Y es que la implicación de esta mutación genética en los CM  es solo del 5-10% de todos los CM,. Por tanto, no es algo común. La mayoría de mujeres que tienen un CM no tienen alto riesgo familiar ni el  el test BRCA es positivo.
Sin embargo, la cuestión en este punto es: ¿debe aconsejarse una doble mastectomía delante una positividad del test BRCA  en mujeres de alto riesgo familiar?. O, solo es una opción,  aunque la más drástica. Otras opciones, leemos, son la medicarse con fármacos tipo tamoxifeno o raloxifeno y hacerse un cribado mamográfico más a menudo. Sin embargo, lo primero puede prevenir o retrasar el desarrollo, pero lo segundo solo diagnostica el CM cuando ya esta instaurado, eso sí más precozmente.

jueves, 16 de mayo de 2013

La renovación de la atención primaria desde la consulta, de Josep Casajuana, Juan Gérvas y Mercedes Pérez.


La renovación de la atención primaria desde la consulta, de Josep Casajuana, Juan Gérvas y Mercedes Pérez.

Libro del estilo del comentado, como “Refundación de la Atención Primaria” de Vicente Ortún, y que como aquel, se puede acceder libremente vía on line en formato pdf  (mal formato para mi e-book, pues las tablas y gráficos se alteran).
Digo del estilo, pues sigue la línea de aquel en el sentido de tratar el tema de la Atención Primaria (AP) y como aquel detrás de un título atractivo se espera encontrar un contenido que lo justifique. Ambos se parecen en el título, “refundación frente a renovación”, en su estructura y en los autores. Sin embargo, tal vez sea por la participación de Josep Casajuana, como primer firmante, que se nota una deriva más práctica sin llegar a ser un recetario de cómo gestionar la consulta en AP. Juan Gérvas, por su parte le da la visión más cosmopolita informando sobre los distintos sistemas de atención primaria que nos rodean y la distintas formas de actuar delante un mismo problema asistencial. Podríamos decir que las primeras 130 páginas tendrían un verdadero interés para el médico del primer nivel, e incluso al médico residente en formación y que corresponden a las escritas por los directores de la obra (médicos del primer nivel), y el resto serían más como análisis de la situación desde un ángulo más general o de la economía de salud, no por ello menos interesante, y que está desarrollado por economistas de la salud.

Las diferencias en el título de esta obra con la anterior, no las he sabido percibir realmente, aunque, en mi opinión el vocablo “renovación” se adaptaría más al contenido del libro, que el de la anterior obra como “refundación”, que nos inducía a prever una reforma en profundidad de la atención primaria, algo que no abordó aquel libro ni tampoco este.
Se tratan de libros que describen la realidad, las causas de la actual disfunción organizativa y las posibles alternativas en comparación con otros sistemas, pero eso sí, manteniendo el actual estatu quo. Una atención primaria más con correa de trasmisión sanitaria, garantía de continuidad que como una estrategia de mantener la longitudinalidad en la atención. Algo que por otra parte nuestro sistema ni fomenta ni garantiza.

Creo que la primera parte del libro es de interés para el médico residente de medicina familiar.
Recojo una frase que resume fielmente cual es la situación de nuestro sistema:

“La cuestión no es si habrá que reinventar la AP, sino cómo. La AP en España tiene tres lastres internos, la desprofesionalización (o “funcionarización”), el complejo de inferioridad respecto a la atención secundaria y el bajo liderazgo de los equipos de AP (EAP). La MFC corre el riesgo de quedarse marginada hacia una atención para pobres en un estado de bienestar dualizado…” pag 140

Colección Economía de la salud y gestión sanitaria
Springer Healthcare Ibérica SL. Madrid 2012

http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/La_refundacixn_de_la_Atencixn_Primaria.pdf



miércoles, 15 de mayo de 2013

La acuaterapia en el tratamiento de la lumbalgia

La acuaterapia en el tratamiento de la lumbalgia

El tema de la lumbalgia lo intentamos tratar desde todos los ángulos. Ahora traemos a colación una revisión sistemática sobre ensayos clínicos (ECA) que aborden el tema de los ejercicios acuáticos como parte del tratamiento de esta enfermedad. Un tema que no queda claro, a priori.
El tema de la lumbalgia afecta al 80-90% de los humanos pero solo un 10-20% de estos mantienen este síndrome doloroso más de tres meses (criterio de cronicidad). En estos los tratamientos son diversos y muchas veces decepcionantes. La inmensa mayoría de estos pacientes tienen un dolor inespecífico, y el resto (15%), puede asociarse este con alguna alteración en las pruebas de imagen.
Por otro lado, en estos, existen otros componentes extra-lumbares y de la esfera psico-social y laboral se imbrincan en la cronificación, lo que hace dificil su abordaje.
Para ello se hizo una búsqueda de estudios que trataran esta terapéutica en la lumbalgia, a partir de
 las bases de datos de PubMed , CINAHL, SPORTDiscus, AMED, y  PEDro. De estas se seleccionaron inicialmente 541.590 artículos de los que al final se destacaron  9, y solo 3 se ajustaron a los criterios de inclusión. Por lo que se ve la evidencia sobre este tema es mas bien escasa. Artículos con escasos número de participantes.
Para ello se seleccionaron artículos que utilizaran alguna una escala análogica del dolor (ej: VAS Pain Scale) encontrando  una cierta correlación tanto en lumbalgia aguda, subaguda o crónica, si bien es cierto que la efectividad a largo plazo en el tratamiento de la lumbalgia no quedaba claro.
Según esta revisión, el tratamiento mediante terapia acuática es superior a no hacer nada, sin embargo  no parece ser más efectiva que otras formas de tratamiento conservador. Se ha postulado, sin embargo, que mantenerse en un medio sin gravedad (medio acuático) daría un valor añadido a la rehabilitación de la lumbalgia crónica. Sea como fuere faltan datos para poder recomendar esta terapéutica de una manera sistemática.

Daniel A. Olson, BS, Morey J. Kolber, PT, PhD, Chetan Patel, MD, Patrick Pabian, William J. Hanney. Aquatic Exercise for Treatment of Low-Back Pain: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Am J Lifestyle Med. 2013;7(2):154-160. 

domingo, 12 de mayo de 2013

Tiempo entre costuras de María Dueñas


Tiempo entre costuras de María Dueñas

Se trata de uno de esos libros de éxito que han consagrado a su autor con un solo libro. La repercusión positiva entre los lectors de este libro ha hecho que haya hecho una seria televisiva, según leo.
Un libro de los garantizados por contenido (argumento atractivo con suspense) y forma (se disfruta con su lectura) que se coge y no se deja hasta que lo acabas.
Una trama histórica al parecer bien fundamentada históricamente y por tanto de tintes verídicos en los personales históricos que nos hace volver a la guerra civil y al ambiente de entonces.
Dentro de los libros que voy leyendo, los hay que aunque me gustan, precisan mi esfuerzo y dedicación, y otros que corro ávido a leerlos para ver como se resuelven. Este sería de los segundos.
Realmente recomendable.

Editorial: Temas de Hoy  2009 

viernes, 10 de mayo de 2013

¿Puede influir la práctica del yoga en los episodios de fibrilación auricular?


¿Puede influir la práctica del yoga en los episodios de fibrilación auricular?

Sobre las virtudes del yoga ya hemos hablado en otras ocasiones. Como se sabe el yoga se compone de una serie de ejercicios pausados y mantenidos junto con técnicas de respiración, relajación y meditación, de ahí que sus beneficios sean variados y no solo afecten al área musculoesquelética (lumbalgias etc..) si no a nivel cardiovascular,  al buen control metabólico del diabético, a la eutimia (depresión, ansiedad), etc…
En este caso, el objetivo del estudio YOGA My Heart Study  fue el de evaluar el impacto de la práctica del yoga sobre la arritmia cardíaca por fibrilación auricular (FA), la calidad de vida, la depresión y la ansiedad en este tipo de individuos. Puede parecer extraño que se estudie el impacto del yoga en la reducción de la FA, pero la actuación a nivel cardiovascular (tensión arterial, tono vagal etc..) podría justificar los beneficios en esta área.
Se trata de un estudio sobre individuos afectos de FA paroxística y sintomática con al menos 3 meses previos observacionales y un período posterior de seguimiento de práctica de yoga dos veces a la semana durante 60 minutos durante 3 meses.
De 103 pacientes con FA paroxística captados al final se introdujeron 52 y 49 completaron el estudio. Se midieron los episodios de FA durante este período al tiempo que se les pasaban test para la ansiedad y depresión autocumplimentados (text de Zung) con lo que evaluar estas condiciones antes (basal), durante y después de la intervención.
Según este estudio la práctica de yoga redujo los episodios sintomáticos de FA (3,8 ± 3 frente a  2,1 ± 2,6, p inferior 0,001), los episodios sintomáticos sin FA (2,9 ± 3,4 frente a 1,4 ± 2,0; p inferior a 0,001), los episodios asintomáticos de FA (0,12 ± 0,44 frente a 0,04 ± 0,20; p inferior a  0,001) y las puntuaciones en depresión y ansiedad (p inferior a 0,001), al tiempo que mejoraba los parámetros relacionados con la calidad de vida, la funcionalidad, salud en general, vitalidad, sociabilidad, y capacidad mental.  Por otro lado, produjo un descenso de la frecuencia cardíaca (FC), la tensión arterial (TA) sistólica y diastólica (p inferior a 0,001).
Concluyen que en individuos afectos de episodios paroxísticos de FA la práctica de yoga mejora los síntomas, los episodios de arritmia, FC, TA, ansiedad, depresión y diversos parámetros relacionados con la calidad de vida. 
Un elemento más para practicar el yoga.

Lakkireddy D, Atkins D, Pillarisetti J, Ryschon K, Bommana S, Drisko J, Vanga S, Dawn B.  Effect of yoga on arrhythmia burden, anxiety, depression, and quality of life in paroxysmal atrial fibrillation: the YOGA My Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 19;61(11):1177-82. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.060. Epub 2013 Jan 30.


domingo, 5 de mayo de 2013

Cuidado con los vegetales de hojas verdes en la preparación de purés para los niños


Cuidado con los vegetales de hojas verdes en la preparación de purés para los niños

En mi isla existe la discusión de si beber o no beber agua del grifo o hacerlo de agua embotellada, pues la de consumo tiene algunos niveles de nitratos según los municipios. Se ha generado la psicosis de que si se bebe una agua que tiene niveles de nitratos en el límite o ligeramente superiores a los niveles permitidos, esta agua es no potable y por tanto peligrosa para la salud. 
Lo que tampoco saben, es que la principal fuente de nitratos en los alimentos que consumimos son justamente aquellos que consideramos más sanos, como son las verduras y hortalizas, y a una cierta distancia se encontraría el agua del grifo y otros alimentos no tan sanos como los alimentos procesados, embutidos (chorizos,...). 
Y es que los nitratos de forma artificial se utilizan como abonos pero también como conservantes alimentarios. 
Los nitratos de forma natural, aún en ausencia de abonos, se acumulan en las partes verdes de las plantas (lechugas, espinacas…).
Los nitratos en el agua indican una contaminación antigua pero no la hacen en principio -salvo que hayan otros parámetros alterados y los niveles no esten muy elevados- no potable pues su efecto tóxico es moderado y principalmente se debe a su conversión en nitritos por la actuación bacteriana en la boca por la saliva, o en los intestinos por los jugos gástricos. Este nitrito es el verdadero tóxico pues, por un lado, al oxidar el hierro  modifica la hemoglobina de los glóbulos rojos creando metahemoglobina que es incapaz de transportar el oxígeno a los tejidos, algo especialmente grave en los niños pequeños. Y por otro, al reaccionar con algunos aminoácidos de los alimentos en el estómago generan nitrosamidas y nitrosaminas con efectos cancerígenos para el ser humano con el tiempo.
El caso que ha motivado este post, ha sido la publicación en el Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (JPGN) de un trabajo sobre 78 casos de metahemoglobinemia inducida por ingestión de vegetales en niños de Pamplona entre los años 1987 y 2010. Según estos, hubo una clara relación entre la ingestión de borrajas  (Borago officinalis) Odds Ratio (OR) 5,2 (IC 95% 1,1–24,6) y de acelgas silvestres (Beta vulgaris var cicla) OR 2,0 (IC 95% 0,4–8,7) en la preparación de los purés de los niños afectados. Las pruebas realizadas a los vegetales involucrados mostraron que los que tenían niveles más altos de nitratos fueron la borraja (n = 15) con niveles medios de  3968 mg/kg y las acelgas (n = 17) de  2811 mg/kg.
Por otro lado, existió una asociación con el tiempo de preparación del puré y de si se daba lactancia o no, de tal manera que si el puré se había preparado hacía 24-48 horas la OR era de 17,4, (IC 95% 3,5–86,3), que aumentaba a  24,9 (IC 95% 3,3–187,6)  si la preparación se había hecho 48 horas antes. El OR si existió lactancia materna fue de 10,4; (IC 95% 1,9–57,2).
Concluyen que al margen de cumplir unas recomendaciones en la preparación de los purés con estos vegetales (acelgas, borragas..), el tiempo de preparación del puré antes de la ingestión también influye en el riesgo de sufrir una metahemoglobinemia en niños pequeños. 
Las tres clases de vegetales de hojas anchas y con posibilidad de acumular nitratos son las lechugas, espinacas y las acelgas, a las que también se le añade la col y la remolacha en nuestro país. Las acelgas, según leemos, tienen niveles de nitratos superiores a las espinacas en España. Un consumo habitual no tiene efectos para la salud pero sí que existiría algún riesgo si su consumo fuera diario o habitual. 
En la alimentación del niño, un puré con un 20% de acelgas, leemos, supondrían alcanzar el 60% máximo permitido actualmente. Hay que tener en cuenta, además, que el resto de hortalizas, tomates...también tienen nitratos en su composición. 
O sea, cuidado...




viernes, 3 de mayo de 2013

La nueva Guía de Práctica Clínica de la “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)” para el manejo de la enfermedad renal crónica


La nueva Guía de Práctica Clínica de la “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)” para el manejo de la enfermedad renal crónica

Presentamos la actualización de la clásica  guía de práctica clínica (GPC) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), que este enero pasado ha salido publicada en forma de la GPC Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), para la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica (ERC).

La definición de ERC ha permanecido invariable desde hace años, siendo más sensible a la función renal que a las causas que generan dicha alteración y a las posibles anormalidades metabólica que la acompañan.

En este aspecto las tasas de filtrado glomerular (TFG) siguen siendo el indicador fundamental para medir la función renal, de tal modo que TFG inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 se consideraría como una disminución de la TFG, e inferior a 15 ml/min/1,73 m2 como una clara insuficiencia renal. Así pues, señalan, que la ERC se definiría como aquellas alteraciones de la estructura o de la función del riñón que duraran al menos 43 meses y que tuvieran implicaciones para la salud. Las enfermedades del riñón pueden ser agudas o crónica, por tanto el límite temporal de los 43 meses (490 días) sería a partir del cual se definiría la cronicidad. Por otro lado, la insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser consecuencia de una enfermedad aguda, cuya resolución apoyaría del diagnóstico de IRA, o su mantenimiento en el tiempo, una IRC. Sin embargo, señalan que cronicidad e irreversibilidad no son términos sinónimos, pues según la causa y el tratamiento puede producirse la reversibilidad del proceso, o la regresión parcial del mismo.

Se admite que el daño renal va parejo con el declive de la función renal en la ERC, siendo el umbral de 60 ml/min/1,73 m2 mantenido 43 meses el que sería definitorio de ERC. Un poco por ello, el principal cambio en esta GPC ha sido, la modificación de la clasificación de la TFG, que manteniendo los 5 niveles de función renal, en el que el 3º se ha subdividido en 3a y 3b, existiendo a su vez niveles según la microalbuminuria (A1, A2, y A3). En este aspecto, se recomienda abandonar el término de “microalbuminuria”, que no gusta al parecer, por el de albuminuria, que es el que utiliza en los estadios A1, A2, y A3.
La nueva clasificación se propone la pretensión de relacionar estos estadios  tanto con los indicadores cardiovasculares, renales, de mortalidad, como de control. En este aspecto, se puede visualizar en forma gráfica, identificando colores diferentes los diferentes riesgos según los niveles TFG y de albuminuria.

En otro aspecto, se recomienda remitir a nivel especializado cuando la TFG fuera inferior a 30 ml/min/1,73 m2, la albuminuria fuera superior a 300 mg/g de creatinina, o 300 mg/día, o la proteinuria superior 500 mg/día, y/o se pensara en el reemplazo de la función renal (diálisis) en el plazo de un año.

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl. 

jueves, 2 de mayo de 2013

Actualización de la Guía de Práctica Clínica American Society for Colposcopy and Cervical Pathology para el cribado del cáncer de cérvix uterino


Actualización de la Guía de Práctica Clínica American Society for Colposcopy and Cervical Pathology  para el cribado del cáncer de cérvix uterino

La  American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ha actualizado su Guía de Práctica Clínica (GPC) del 2006, una GPC en la que aún por consenso se intenta aportar las evidencias surgidas para el manejo del aquellas mujeres con test de cribado de cáncer de cérvix (CC) anormal.  Tras la aplicación de las recomendaciones de las distintas GPC de cribado en las que se propugnan períodos de cribado de CC más largos se intenta prevenir la  neoplasia cervical intraepitelial (CIN) y el adenocarcinoma in situ (ACI).
A su vez se han incorporado los datos proporcionados por la aplicación de las estrategias de cribado de CC de más de 1,4 millones de mujeres estadounidenses del Kaiser Permanente Northern California Medical Care Plan, con el que calcular el riesgo de precancer (CIN) a lo largo del tiempo tras varias tipos de anormalidades en el cribado.
Tras la recomendación (2012) de realizar un test de detección del virus del papiloma humano (VPH) al tiempo que la citología, como técnica más preferente, en las mujeres entre 30-64 años, surgieron discordancias en la interpretación, pues pudieran haber mujeres con test VPH positivo con citología negativa, o por el contrario test VPH negativos al tiempo que se encontraran lesiones cervicales intraepiteliales escamosas.  
En general, el cribado de las mujeres jóvenes, entre 21-24 años debe ser menos invasivo. 
En donde existen evidencias las GPC hacen las mismas recomendaciones si existen los mismos riesgos de CIN o de ACI.  De modo que en estos casos no variarían sustancialmente las recomendaciones.
Sin embargo, en el caso que  el VPH sea negativo, en aquellas mujeres en las que el resultado se encuentre con significado indeterminado se continuaran el cribado cada 3 años.
Puede accederse libremente al texto y a los algoritmos decisión en:

http://www.asccp.org/Portals/9/docs/Updated%20ASCCP%20Algorithms%204%2011%2013%20-%20PDF.pdf

ASCCP Updated Consensus Guidelines FAQs American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Disclosures

sábado, 27 de abril de 2013

Estratificación del riesgo de muerte por cáncer de próstata según los valores del PSA en la edad media de la vida


Estratificación del riesgo de muerte por cáncer de próstata según los valores del PSA en la edad media de la vida

Sobre la PSA  (prostate specific antigen) se ha escrito mucho. Su mala utilización en cribados sin criterio ha generado más daños que beneficios, y de ello ya hemos hablado en otros posts, siendo el balance de su aplicación poblacional de entre discutido a desfavorable.
Sin embargo, existe alguna evidencia que los valores de PSA podrían predecir el riesgo de cáncer de próstata (CP) que pudiera producirse con el tiempo. En concreto datos anteriores de este mismo estudio muestran que la concentración del la PSA a los 60 años predice el riesgo de muerte por CP a los 85 años, particularmente el riesgo de muerte por CP a los 25 años es bajo si la PSA está por debajo de la media (≤1 µg/l), alrededor del 0,2%, lo que sugeriría que la mitad de la población de hombres a los 60 años no deberían practicarse cribado de PSA, señalan.
Hoy recogemos el trabajo analizando la posible asociación entre la concentración del PSA y el riesgo de  metástasis de cáncer de próstata (MCP) y mortalidad en individuos varones entre 40-55 años.
El Malmö Preventive Project se trata de una cohorte caso-control sueca sobre 21.277 varones suecos entre 27-52 años (74% de la población propuesta) con una proporción 1/3 representativa de la población estudiada. De todos los individuos se recabó retrospectivamente una muestra sanguínea entre los años 1974-84 y a 4.922 varones se les invitó a recoger una segunda muestra 6 años más tarde. Todos estos valores se relacionaron con el registro del cáncer del National Board of Health and Welfare de Suecia con los que identificar los casos de CP incidentes hasta el 31 de diciembre del 2006. Se identificaron 1369 CP, 241 con MCP y 162 defunciones por esta causa.
 Se trató de determinar el riesgo de MCP o muerte por CP tras 25-30 años basado en las mediciones del PSA en el momento que el cribado normalmente se está “recomendando”.
Según el análisis estadístico practicado, las concentraciones de PSA estuvieron asociadas significativamente con las MCP y riesgo de muerte por CP documentadas 30 años más tarde (p inferior a 0,005), siendo estos valores más predictivos en edades más avanzadas. En aquellos que se hizo una segunda determinación (51-55 años) los valores de PSA estuvieron altamente correlacionados.
Según este estudio, el resultado de la PSA  en la edad media de la vida permitiría espaciar la siguiente determinación (si fuera pertinente) en el caso que el PSA inicial fuera bajo o muy bajo, inferior a  ≤1,0 µ g/l.
Por contra, si el PSA fueran mayor del 10º del perceptil, a la edad entre 45-49 años (≥1,6 µg/l), o  a la de  51-55 años (≥2,4 µg/l), el riesgo a los 25-30 años  sería del 44% (34-53%), con lo que la determinación ulterior del PSA estaría de alguna manera recomendada.
Con ello sugieren que la mitad de todos los CP con posibilidad de muerte pueden ser detectados precozmente, evitando al resto la posibilidad de realizarse PSA periódicos.  Un dato que apoyaría realizarse el PSA en la edad media de la vida (a partir de los 40 años. Una única determinación de PSA a la edad de 60 años, si esta fuera ≤ 1 ug/l, sería suficiente en la mayoría de varones. En el resto 2-3 determinaciones durante toda la vida serían suficientes, señalan.

Vickers AJ, Ulmert D, Sjoberg DD, Bennette CJ, Björk T, Gerdtsson A, Manjer J, Nilsson PM, Dahlin A, Bjartell A, Scardino PT, Lilja H. Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40-55 and long term risk of metastasis: case-control study. BMJ. 2013 Apr 15;346:f2023. doi: 10.1136/bmj.f2023.

miércoles, 24 de abril de 2013

¿Existe la intolerancia al gluten sin padecer celiaquía?


¿Existe la intolerancia al gluten sin padecer celiaquía?

Si existe una enfermedad de moda es la celiaquía.  Antes, básicamente restringida a la edad pediátrica, ahora, epidemiológicamente se ha extendido como si se tratara de una enfermedad infecciosa, incluso a los adultos. La causa no está clara pero pudiera estar relacionado con ciertos procesos industriales sobre los cereales implicados, la mayor prevalencia de los procesos de autoinmunidad, y sobre todo la mayor sensibilidad al diagnóstico en estos momentos.
La idea que todos tenemos es que se trata de una hipersensibilidad a una proteína contenida en ciertos cereales, el gluten. Una enteropatía que obliga a la retirada de los alimentos que tengan esta proteína (la gliadina), fundamentalmente el trigo,  derivados de este y también otros cereales afines (la cebada, el centeno, y se habla de algunos tipos de avena), con lo que evitar los síntomas agudos (el diagnóstico clásico) o los riesgos crónicos silentes (en la actualidad).
El hecho de que los granos de estos cereales tengan además del gluten,  azúcares, que al no adsorberse, son causa de molestias intestinales, tipo, dolor, meteorismo, diarrea…explicarían  la sintomatología en estos pacientes. Por ello, la restricción de estos alimentos mejora la sintomatología.
Sin embargo, algo que se ha  comentado en algún medio de comunicación, es que individuos sin signos bioquímicos de hipersensibilidad al gluten mejoran cuando se les retiran estos derivados de la dieta. Incluso, se ha apuntado que el colon irritable (CI) podría estar relacionado con esta entidad, pues es  una enfermedad con  una sintomatología parecida a la celiaquía (Cash et al, Gastroenterology 2011), y en los que en algunos casos podrían tener datos inmunológicos coincidentes (anticuerpos antitransglutaminasa, gliadina o antiendomisio), pero sin que hubieran criterios anatomopatológicos de celiaquía.
Y es que en este tema la frontera es cada vez es más difusas, de modo que podría existir personas sin criterios de celiaquía pero que tuviera mayor sensibilidad al gluten y que mejoraran su sintomatología cuando se evitaran estos alimentos . ¿Es eso posible?.
Señalan que existiría personas con un genotipo sugestivo de celiaquía pero si diagnostico de certeza de celiaquía mediante biopsia intestinal.  Estos tendrían genotipos del tipo HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y tendrían una sintomatología como gases, distensión abdominal, diarrea, mal estar, fatiga, alteración de la atención…
El problema surge, sin embargo, cuando un paciente con esta sintomatología tenga una serología positiva (anticuerpos antitransglutaminasa, gliadina o antiendomisio) y las pruebas intestinales son negativas. ¿Hay que restringirle la ingesta del gluten?.
¿Existe la intolerancia al gluten sin padecer celiaquía?, ¿Puede el gluten generar una sintomatología gastrointestinal en ciertos individuos no celíacos?. Individuos con ausencia de un genotipo HLA-DQ2 y HLA-DQ8 o biopsia duodenal normal.
Comentan como existe un pequeño estudio realizado al respecto en el 2011 por Biesiekierski J R et al en Australia,  que muestra una mejoría en la sintomatología de estas personas con la retirada de los productos derivados del trigo.
Se trató de un ensayo clínico aleatorizado y a doble ciego (ECA) con placebo realizado en 34 individuos con CI de entre 29-59 años, en los que se había excluido la enfermedad celíaca y en los que sus síntomas se habían controlados con una dieta libre de gluten y a los que se les administró o una dieta con gluten o con placebo en forma de dos rebanadas de pan y un panecillo diario o una dieta libre de gluten durante 6 semanas.  Los síntomas se evaluaron utilizando una escala analógica visual y se estudiaron mediante marcadores de inflamación o lesión intestinal e inmunológicos.
Los objetivos fueron determinar si la ingesta de gluten generaba síntomas en individuos no celíacos y estudiar su mecanismos de producción.
En este estudio se determinó que el 56% tenían antígenos leucocitarios HLA-DQ2 y HLA-DQ8. Teniendo en cuenta la adherencia a la dieta y a los suplementos, de los 19 individuos (68%) del grupo de gluten, 13 tuvieron síntomas en comparación con 6 de 15 (40%) del grupo tratado con placebo (p= 0,0001). Utilizando la escala analógica visual el grupo con gluten tuvo un significativo empeoramiento de su sintomatología a la semana (p=0,047), dolor (p=0,016), distensión abdominal (p=0,031), satisfacción con la consistencia de las heces (p=0,024) y cansancio (p=0,001). Sin embargo, en este tiempo los anticuerpos antigliadina no se elevaron, ni hubo cambios significativos en los niveles fecales de lactoferrina, anticuerpos celíacos, proteína C reactiva altamente sensible o marcadores de permeabilidad intestinal.
Señalan, que tampoco hubo diferencias en los resultados según los individuos tuvieran DQ2/DQ8 o no.  Según esto, el término de “intolerancia” al gluten pudiera existir, pero sin saber exactamente cual es el mecanismo causante de esta sintomatología.

Cash BD, Rubenstein JH, Young PE, Gentry A, Nojkov B, Lee D, Andrews AH, Dobhan R, Chey WD. The prevalence of celiac disease among patients with nonconstipated irritable bowel syndrome is similar to controls. Gastroenterology. 2011 Oct;141(4):1187-93. doi: 10.1053/j.gastro.2011.06.084. Epub 2011 Jul 14.

O'Brien K. Should we all go gluten-free? The New York Times. November 25, 2012. 
 Accessed January 25, 2013.

Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011 Mar;106(3):508-14; quiz 515. doi: 10.1038/ajg.2010.487. Epub 2011 Jan 11.

lunes, 22 de abril de 2013

¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?


¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?

Muchas veces nos hemos preguntado el por que hay personas que con las mismas lesiones aparentes tiene una evolución sintomática distinta. En el caso de la artrosis de rodilla o la rotura meniscal observamos como con la misma lesión por RMN, unos precisan ser sometidos a artroscopia y otros o se mantienen o mejora simplemente con ejercicios de fisioterapia.
El estudio que traemos a colación, trata un poco de este tema, comparar si la artroscopia con meniscectomia parcial en pacientes sintomáticos por rotura meniscal y artrosis tiene mejores resultados que no intervenir y aplicar un tratamiento conservador. 
El estudio Meniscal Tear in Osteoarthritis Research (METEOR) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre individuos sintomáticos de 45 o más años de edad con rotura meniscal y artrosis leve o moderada por RMN, de 7 centros médicos de EEUU. Se aleatorizaron a 351 pacientes a cirugía (174) y a fisioterapica posquirúrgica posterior,  o a un régimen de ejercicios físicos estandarizados (177) (pudiéndose pasar estos al grupo quirúrgico a criterio de paciente o del cirujano).
El programa de ejercicio físico consistió en 1-2 sesiones de fisioterapia semanal y ejercicios físicos en el domicilio para ambos grupos. En total el grupo de ejercicio físico hizo 8 visitas y el de cirugía 7 vistas de fisioterapia.
El objetivo primario fuere determinar los cambios en la puntuación del indice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) sobre funcionalidad (puntuación entre 0  y 100) a partir de los 6 meses. Cuanto mayor fue la puntuación más graves fueron los síntomas
Los pacientes fueron evaluados a los 6 y 12 meses.
Teniendo en cuenta que el análisis estadístico se hizo por “intención de tratar”, la mejoría en la puntuación del WOMAC tras los 6 meses del inicio fue de 20,9 puntos (IC 95%, 17,9 a 23,9) en el grupo quirúrgico, y de 18,5 (IC 95%, 15,6 a 21,5) en el grupo del tratamiento fisioterápico. La diferencia entre ambos fue de 2,4 puntos (IC 95%, −1.8  a 6.5). Sin embargo, hay que tener en cuenta que a los 6 meses, 51 individuos del grupo fisioterápico (30%) pasaron al grupo quirúrgico y 9 del grupo quirúrgico (6%) no se les operó.
Los resultados a los 12 meses no fueron muy distintos que a los 6 meses y la diferencia en efectos adversos no fue distinto entre los grupos.
Concluyen, que teniendo en cuenta la metodología de “intención de tratar” no hubieron diferencias significativas en mejoría funcional de la rodilla a los 6 meses y al año entre aquellos sometidos a cirugía y a los que no. No puede, sin embargo, olvidarse, que la asignacion de los pacientes no fue ciega, que solo se introdujeron el 26% de los pacientes propuestos, que un 30% del grupo de ejercicio físico fue sometido a cirugía antes de los 6 meses y un 35% al año, razones suficientes para sospechar que se podría haber introducido un sesgo de selección en el estudio.
Existen estudios anteriores al respecto con seguimientos de hasta 5 años, comentan en la discusión, pero con pocos pacientes, siendo este el que más individuos ha comparado. De ahí su importancia.
Como idea que nos debe quedar es que, a parte de los defectos metodológicos, existirían dos manera de tratar la rotura meniscal con signos de artrosis de rodilla con una efectividad y efectos secundarios en cierta medida parecidos. 

Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL, Donnell-Fink LA, Guermazi A, Haas AK, et al. Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. N Engl J Med. 2013 Mar 18. [Epub ahead of print]


domingo, 21 de abril de 2013

La Regenta, de Leopoldo Alas Clarín


La Regenta, de Leopoldo Alas Clarín

Un clásico que ha servido y sirve de patrón de escritura en español para aquellos que quieren escribir bien en nuestra lengua. Una de las obras más referenciadas del siglo XIX español que a su vez estuvo prohibida durante muchos años debido a una temática rompedora para la época.
Siendo un libro clásico recomendado en el instituto, al modo del Quijote, no se suele leer, dada su extensión y contenido, y se hace, como en mi caso, cuando pasado el tiempo uno ya tiene otras inquietudes.
Su relectura después de casi 20 años en formato electrónico, me ha dejado una impresión distinta, pero agradable. La impresión de disfrutar de una lectura placentera de un tema clásico pero tratado de manera muy inteligente.

“Callaron y se miraron. Don Fermin, sin pensar en contenerse, cogió una mano de la Regenta que estaba apoyada en un almohadón de crochet, y la oprimió entre las suyas, sacudiéndoselas. Ana sintió fuego en el rostro, pero le pareció absurdo alarmarse. Los dos se habían levantado, y entonces entró doña Petronila, a quien dijo De Pas sin soltar la mano de la Regenta…”pag 192 (segundo tomo edición electrónica)

“En aquellas cartas que rasgaba, lloraba, gemía, imprecaba, deprecaba, rugía, arrullaba; unas veces parecían aquellos regueros tortuosos y estrechos de tinta fina, la cloaca de las inmundicias que tenía el magistral en el alma: la soberbia, la ira, la lascivia engañada y sofocada y provocada, salían a borbotones, como podredumbre líquida y espesa. La pasión hablaba entonces con el murmullo ronco y gutural de la basura corriente y encauzada. Otras veces se quejaba el idealismo fantástico del clérigo como una tórtola; recordaba sin rencor como en una elegía, los días de la amistad suave, tierna, íntima, de las sonrisas que prometían eterna. pag 919

1.- Alianza Editorial 30 aniversario 1996
2.- Formato electrónico. Luarna ed

jueves, 18 de abril de 2013

Reacción a la ampliación de la edad pediátrica a los 18 años. La declaración de las Sociedades de Medicina Familiar.


Reacción a la ampliación de la edad pediátrica a los 18 años. La declaración de las Sociedades de Medicina Familiar.

Tras la noticia de la que nos hicimos eco hace algunos días por la que se ampliaba la edad pediátrica hasta los 18 años en la atención hospitalaria, esperábamos alguna reacción.
Por lo que he podido leer en listas de distribución y blogs, este hecho ha afectado, más al colectivo pediátrico de atención primaria que a los médicos de familia. Unos, por que al parecer no se lo esperaban, pues las presiones han venido de otro sitio, de la élite del  30% hospìtalario, que observan como el factor edad hace que las plantas de pediatria se vacien; y otros, que simplemente han comentado la noticia como una pérdida prevista que no les hará cambiar el sueño.
Los primeros, por que ven que su práctica médica va, sin que lo quieran, cambiando, pues  se adentraran dentro de poco (en este momento aún hospitalario, es cuestión de poco tiempo que se imponga en primaria) en el mundo laboral de las incapacidades transitorias, de los métodos anticonceptivos, de las drogas, de la prevención del suicidio.. un mundo desconocido para la mayoría de ellos; que hasta  ahora  manejaban su compañeros médicos de familia.
Pues ahora, y lo digo con conocimiento de causa, pues lo he experimentado durante muchos años (madres a las que yo asistí cuando ellas eran lactantes),  podrán los pediatras atender desde antes, durante, y final del nacimiento, desde el  período lactante hasta final de la adolescencia, o sea en algunos casos a familias enteras. El pediatra de AP en nuestro país, del especialista consultor que debería ser, pasará en España a ser un médico de familia en un rango de edad. 
Por contra, el mal llamado médico de familia quedará reducido a un media-geriatra.
Sin embargo, todo hay que decirlo, ha habido una reacción, que aunque pudiera considerarse testimonial, ha hecho que las tres sociedades de medicina familiar se posicionen. En ella, la SEMG, SEMERGEN y la semFYC  muestran su disconformidad con la decisión. Su disconformidad, pero  si que se obligue a retractarse, a su retirada, confían que esta decisión solo se aplicará a la atención hospitalaria (ingenuos, no saben que solo es cuestión de tiempo y de efectivos pediátricos, y es que la memoria es corta y la historia es cíclica).
Para mi pesar, unas reacciones del colectivo de los médicos de familia muy tibias que van a la par con un comunicado de las tres sociedades, que aunque bien fundamentado, ya parte vacío de pretensiones.
Y es que tenemos lo que nos merecemos.

domingo, 14 de abril de 2013

La vareniclina no tiene mayor riesgo cardiovascular que el bupropion en la deshabituación tabáquica

La vareniclina no tiene mayor riesgo cardiovascular que el bupropion en la deshabituación tabáquica

Sobre tabaquismo hablamos   tangencialmente cuando  nos  referimos a las consecuencias de este hábito, pero no lo tratamos directamente como una adicción, una enfermedad que debe tratarse. Normalmente los médicos de primer nivel tratamos a estas personas si estas solicitan nuestra ayuda como si estas padecieran una enfermedad crónica. Las diagnosticamos, les pasamos tests para determinar su grado de dependencia y motivación, y las ponemos en tratamiento durante 2 meses con los diversos fármacos de los que disponemos. En este caso, la nicotina, en parches o chicles, el bupropión, y más recientemente la Vareniclina.
Sin embargo, esta última ha tenido algún que otro tropiezo de seguridad cardiovascular . En este aspecto, hacemos este post. Se trata de investigar si la vareniclina se asocia a más o menos riesgo cardiovascular (RCV) frente a otras moléculas como al bupropión en el tratamiento de la dependencia tabáquica. No es un estudio reciente pues está hecho sobre los datos proporcionados  por un registro de una cohorte danesa entre 2007 y el 2010,  en individuos que utilizan por primera vez o la vareniclina (n=17.926) o el bupropion (n=17.926). Se determinaron los eventos cardiovasculares  (síndrome coronario agudo –SCA-, accidente vásculo cerebral –AVC-) y la mortalidad cardiovascular y  las posibles variables  confusoras que pudieran afectar a los resultados cardiovasculares .  Se calcularon los hazard ratios (HR) utilizando un sistema de regresión múltiple Cox.
Durante el tiempo estudiado se registraron 57 eventos cardiovasculares  en el grupo de la vareniclina (6,9 casos por 1000 individuos y año) comparado con 60 eventos en el grupo del  bupropion  (7,1 casos p0r 1000 individuos y año), esto supuso un HR de eventos cardiovasculares mayores de 0,96 (IC 95%, 0,67-1,39). La utilización de la vareniclina no estuvo asociada con mayor riesgo de SCA, OR 1,20 (IC 95% 0,75 -1,91), AVC, OR 0,77 (IC 95%  0,40- 1,48), o de muerte cardiovascular, OR  0,51 (IC 95% 0,13-2,02). En el análisis por subgrupos, el RCV no fue diferente (aunque sin significación estadística) entre los individuos con enfermedad cardiovascular previa OR 1,24 (IC 95% 0,72- 2,12) y los que no OR 0,83 (IC 95% 0,51-1,36), P=0,29.
Concluyen que en el seguimiento de esta cohorte no se encontró mayor riesgo de eventos cardiovasculares con la utilización de la vareniclina que con el bupropion en el tratamiento de la adicción tabáquica.

Svanström H, Pasternak B, Hviid A.  Use of varenicline for smoking cessation and risk of serious cardiovascular events: nationwide cohort study. BMJ. 2012 Nov 8;345:e7176. doi: 10.1136/bmj.e7176.

lunes, 8 de abril de 2013

“Sobremedicados”, un programa para otra época, una imagen irreal.


“Sobremedicados”, un programa para otra época, una imagen irreal.

Ayer noche vi el programa “Sobremedicados” de Jordi Evole realizó en “Salvados”. Un programa que tenía bastante expectación sobre todo entre los sanitarios, pues hacía días que se nos había anunciado.
A nivel global el programa me decepcionó pues en general el discurso de los entrevistados, salvo el representante de la industria farmacéutica, me pareció remontarse a una época pasada. No sé, si este programa lo hubieran hecho hace 10 años, casi me hubiera parecido interesante. Gran parte del discurso de los entrevistados (por su propia experiencia) y los ejemplos se remontan a esa época, o más atrás. El escenario, en mi opinión, ha cambiado. En mi opinión, mucho o poco, ha cambiado.
Lo mostrado, en mi opinión no muestra la realidad actual.
Es cierto, lo de la ayuda formativa de la industria, la ayuda a la asistencia a congresos, a jornadas etc.. e incluso a los symposium de la industria (donde verdaderamente se vende el producto), pero creo que hay poco más, y esto actualmente es legal, está permitido.
Dejar la idea de que la  formación de los médicos nos la dan solo los laboratorios es irreal. Sí que es cierto que la empresa sanitaria pública da poco en este sentido, algo que aprovecha la industria de alguna manera para promocionarse. Pero, ¿quiere decir esto que si no le organizan cursos de formación el médico no se forma?. ¿No estudian los médicos en casa?. De ser así, diría poco de nuestro colectivo.
No creo que se pueda afirmar sin exagerar que los umbrales a partir de los cuales se debe tratar del colesterol son puestos arbitrariamente por los expertos, los cuales, todos ellos, se afirmó, tienen importantes intereses en las compañías farmacéuticas (el único nivel arbitrario, que yo sepa, es el del de LDL-colesterol 70 mg/dl en prevención secundaria, en el que no existen, por lo que se, estudios diseñados al respecto, y la recomendación está hecha por opinión de expertos), todo ello sin hablar de los ensayos clínicos aleatorizados, de los niveles de evidencia científica, y de las Guía de Práctica Clínica.
Por otro lado, hablar del gasto farmacéutico (GF), del  porcentaje del gasto farmacéutico (GF) sobre el gasto sanitario total (GS), sin hablar de cual es nuestro GS con respecto al PIB y este a la media europea, es dejar una imagen sesgada. En mi opinión, cuando menor sea el GS mayor es la influencia del GF. Uno de los “milagros macroeconómicos” de nuestro sistema sanitario se deben en buena medida en que tenemos unos sueldos bajos, al ser nuestro sistema básicamente funcionarial. Este hecho, con otros,  influyen en el porcentaje del GF sobre el GS, algo que no tiene en cuenta cuando se nos compara con otros países (Inglaterra...). Es interesante leer el post sobre “Gasto farmacéutico español en el contexto de la Europa de la OCDE” de Juan Simón en su blog.
Entrevistar a una visitadora médica que hace 5 años que no está en la industria, que nos habla de regalos en forma de jamones, bicicletas, cámaras de fotos.... No sé donde ocurrirá, pero desde hace 10-15 año no tengo conocimiento de nada de esto. Si ocurre será puntual, ilegal, y en absoluto debe ser general, como se afirmó.
Lo que más me sorprendió, es que se apretara más a la industria que al representante de la administración sanitaria, cuando es esta la que regula y permite que esta cosas ocurran.
Que hayan 3000 genéricos, cientos copias de lo mismo, de colores y formatos distintos, que los visitadores médicos promocionen sus productos en los mismos centros sanitarios públicos,… es responsabilidad de la administración. La industria al final hace lo que le dejan hacer.
 Ejemplos sangrantes como los de la vacuna del papiloma ni se mencionó, de la gripe A (se paso de puntillas)...
Una pena, y de las farmacias ni se habló. No salieron en el programa, de los cambios en las farmacias, de su relación con los laboratorios...nada de nada.
En mi opinión, un programa irreal, para otra época y una inmerecida imagen del colectivo médico.
Otra oportunidad perdida...

sábado, 6 de abril de 2013

El Gobierno amplía a los 18 años la edad de atención pediátrica


El Gobierno amplía a los 18 años la edad de atención pediátrica

Tenía que pasar. Ha tardado pero al final ha pasado, se ha aprobado la ampliación de la edad pediátrica a los 18 años. En principio a nivel hospitalario, leemos, pero como entonces, todo es cosa de tiempo y se implantará en atención primaria (AP). Y probablemente, con la aquiescencia de las sociedades de medicina de familia, que en su día no se opusieron a la ampliación a 14 años, y ahora no creo que hagan ascos a los 18 años.
Y, sorprendentemente, se hace en una época de crisis de económica donde los efectivos especialistas pediátricos son insuficientes para las necesidades creadas, y cuando se sabe que cuanto más especialización más recursos humanos se precisan.
Y, es que por un lado, gran cantidad de las plazas de pediatría de atención primaria están cubiertas por médicos de familiar (en lugares llega al 30-40%) y la atención de urgencia de los niños en atención primaria (y en la mayoría de hospitales de 1º nivel) no están atendidas por pediatras.
Pero España es diferente. Teniendo uno de los porcentajes de médicos especialistas en pediatría por número de habitantes más altos de Europa (nuestro sistema es único), sigue necesitando especialistas de pediatría en el primer nivel, y no solo eso, fuerza la máquina,  añade más leña al fuego, para que la necesidad sea aún mayor. ¡Quien lo entiende!.
Será, como en aquel entonces por los 70-80, cuando las plantas de pediatría hospitalarias se vaciaron de niños (ya no habían niños a quienes hidratar…), y se solicitó aumentar la edad pediátrica a los 14, y ahora que quizás este 30% de pediatras – los del hospital, los subespecialistas, la élite- demanden a toda costa aumentar la edad pediátrica para no ver peligrar sus puestos de trabajo. Porque, a los pediatras de AP, no les faltan los niños, les sobran.
No sé. Y es que aunque a los políticos se les llene la boca de bonitas palabras, normalmente las explicaciones son más prosaicas, más laborales, y no tan ideales en defensa de los derechos del niño.
Sea como fuere, supongo que las sociedades de medicina familiar, hoy, como entonces, solo pensaran que estas medidas les quitan trabajo, y mirarán para otro lado.
Pienso, que esta medida es la puntilla final a un proceso que se inició con la reforma de la atención primaria, allá por el 1982, en la que la SemFyC, como sociedad más visible, y motora del cambio, tuvo gran parte de culpa. Culpa por omisión, por aquiescencia tácita, y que el tiempo y los intereses laborales han acabado por consolidar: la desaparición de la medicina  familiar.

-Seguí Díaz, M. Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2008;15:81-6

-Seguí Díaz, M. Quién debe atender a los niños: la opinión del médico de familia. Semergen. 2006;32:390-8.

jueves, 4 de abril de 2013

Recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) para el cribado de la diabetes tipo 2 en el adulto


Recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)  para el cribado de la diabetes tipo 2 en el adulto

Los dos acontecimientos que han modificado el concepto de prevención secundaria de la diabetes tipo 2 (DM2), fueron, en mi opinión, la creación en el 2002 de la definición de pre-diabetes,  o de aquellos individuos con alto riesgo de convertirse en DM2, y  la introducción de la hemoglobina glicada (HbA1c) como manera de conocer la glucemia media de los 2-3 meses previos a la determinación de ésta y que este parámetro se introdujera en el diagnóstico de la DM2.
Por otro lado, el objetivo del cribado de la DM2, es el de la prevención de las complicaciones crónicas de la DM2, sean microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) o macrovasculares  (accidente vásculocerebral, infarto de miocardio).
El documento que comentamos es una actualización de uno anterior del 2005 del CTFPHC referente a las recomendaciones para el cribado de la DM2 en adultos asintomáticos, de manera que no es de aplicación en individuos con síntomas de DM2 o con riesgo de diabetes tipo 1 (DM1). Para dar estas recomendaciones la  CTFPHC se planteó una serie de preguntas que contestó mediante una metodología de búsqueda de la evidencia (revisión sistemática) aplicando grados de evidencia a las recomendaciones según el sistema del  Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Las recomendaciones se dividen según el individuo tenga, bajo, moderado, alto, o muy alto riesgo de debutar como DM2. Definen alto riesgo o muy alto riesgo según la escala de  FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score), encontrándose el umbral cuando se supera la puntuación de 15.
En esta GPC, se habla de  las distintas ecuaciones de riesgo, y  se compara la FINDRISC con  el Canadian Diabetes Risk Assessment Questionnaire (CANRISK), aunque se prefiere a la primera, dado en la actualidad está más validada, y dejando a la segunda como una alternativa a ésta.
En los individuos de bajo o moderado riesgo (determinado por  alguna ecuación validada de riesgo), no se recomienda el cribado rutinario de la DM2, aunque existe poca evidencia al respecto, pues no influye , o no existen pruebas de que influya ésta en los resultados intermedios o finales de las complicaciones de la DM2. Si bien es cierto que modelos simulados (hemos comentado alguno al respecto) han mostrado su costeefectividad al respecto en adultos que empezaron el cribado entre los 30-45 años y que en estos los efectos secundarios serían mínimos (ansiedad...). Con todo, el problema del cribado innecesario es el riesgo potencial de sobrediagnóstico.
En los adultos de alto riesgo se recomienda un cribado rutinario cada 3-5 años mediante la HbA1c, aunque esta práctica  también tenga pocas evidencias a nivel macrovascular. Del mismo modo, modelos recientes sugieren beneficios claros del cribado en aquellos individuos de alto riesgo. En cuanto a la frecuencia del cribado tampoco existen estudios al respecto, aunque los modelos  muestran los mismos beneficios a los 3 como a los 5 años de hacer el cribado.
En los individuos de muy alto riesgo se recomienda un cribado de la DM2 anualmente con HbA1c. Con esta frecuencia modelos simulados muestran descensos en las complicaciones microvasculares. Sin embargo, estos potenciales beneficios chocan con el riesgo de dar resultados falsos positivos  al ser el cribado muy frecuente.
Una GPC muy interesante.

Health Care, Pottie K, Jaramillo A, Lewin G, Dickinson J, Bell N, Brauer P, Dunfield L, Joffres M, Singh H, Tonelli M. Recommendations on screening for type 2 diabetes in adults.  Canadian Task Force on Preventive. CMAJ. 2012 Oct 16;184(15):1687-96. doi: 10.1503/cmaj.120732.




martes, 2 de abril de 2013

La sintomatología depresiva es un importante factor de demencia en las mujeres ancianas


La sintomatología depresiva es un importante factor de demencia en las mujeres ancianas

Siempre hemos pensado que no se puede separar el humor del estado cognitivo, y más si quien lo sufre tiene escasos recursos para separar una cosa de otra, tal  es el caso de los pacientes ancianos.
Estudios epidemiológicos muestran que entre el 3-26% de los individuos mayores tienen síntomas de depresión, además, leemos que entre el 2-4% de los mayores de 64 años,  el 11% de los mayores de 70 años  presentan depresión mayor. De la misma forma el 14% de los mayores de 70 años y el 37% de los mayores de 90 años presentan demencia. ¿Puede el trastorno del humor generar más riesgo de trastornos cognitivos o demencia?. ¿Puede existir alguna relación entre ambas patologías en personas mayores?
El trabajo que presentamos publicado en el American Journal of Geriatric Psychiatry a finales del año pasado,  estudia la posible relación entre la depresión y la demencia en la mujer anciana, intentando ver si la puntuación de los síntomas depresivos pudieran predecir la alteración cognitiva leve (ACL) o la demencia, utilizando test neuropsicológicos ad hoc.
Se trata de un estudio prospectivo sobre 302 mujeres de ≥ 85 (media de 87 ± 2) años provenientes de los estudios Women, Cognitive Impairment Study of Exceptional Aging (WISE), y una rama del  Study of Osteoporotic Fractures (SOF),  a las que se les evaluaron los síntomas depresivos mediante el test 15-item Geriatric Depression Scale (GDS), según el que puntuaciones de 6 o más eran indicativas de sintomatología sugestiva de esta patología. A los 5 años, a estos mismos individuos se les evaluó su estado cognitivo mediante un test neuropsicológico.
De este seguimiento se constató que el 70% de las ancianas con una puntuación del GDS igual o superior a 6  desarrollaron ACL, frente al 37,4% de aquellas con una puntuación inferior a 6 del GDS (p= 0,005).  
Tras ajustar esta puntuación por edad, educación, alcohol, y utilización de benzodiacepinas, además del lugar donde se realizó, una puntuación del GDS igual o superior a 6 estuvo asociada independientemente con mayor riesgo de desarrolar ACL, de tal modo, que el odds ratio (OR) fue de 3,71 (IC 95%, 1,30-10,59, p = 0,014).
Frente a demencia, una puntuación de 6 o más del GDS mostró que el 65% de las ancianos desarrollaron demencia comparadas con el 37% de aquellas con una puntuación menor de 6, siendo el OR  3,15 (IC 95% 1,03–9,65, p = 0,044).
A los 5 años del seguimiento solo el 19% de las mujeres con una puntuación igual o mayor de 6 tuvieron un estado cognitivo correcto, en comparación con el 46% de aquellas con una puntuación del GDS inferior a 6, OR de 0,28 (IC 95% 0,11–0,73, p = 0,009). De la misma forma, aquellas ancianas con gran sintomatología depresiva tuvieron peores valores en los test cognitivos y de memoria.
Concluyen que la sintomatología depresiva supone un riesgo importante (al menos tres veces más) de trastornos cognitivos en las mujeres mayores de 85 años, algo que probablemente podríamos extrapolar a los ancianos varones mayores. La pregunta del millón es ¿tratando la sintomatología depresiva prevendremos la demencia? That is the question

Spira AP, Rebok GW, Stone KL, Kramer JH, Yaffe K. Depressive symptoms in oldest-old women: risk of mild cognitive impairment and dementia. Am J Geriatr Psychiatry. 2012;20:1001-1005;1006-1015. 



sábado, 30 de marzo de 2013

Como mentir con estadísticas de Darrell Huff


Como mentir con estadísticas de Darrell Huff

Libro antiguo, pero necesario para comprender como se han de leer las estadísticas, como aprender a leer entrelineas, que lo que interesadamente nos presentan como verdades inmutables al final no son más que maneras de representar la realidad. Un libro del 1954, con versión traducida al español del año pasado, que puede descargarse de la red, y que con un estilo fácil y comprensible nos acerca a todos, este, a veces, incómodo tema.

Trata básicamente de cómo se exponen los resultados a partir de los datos, según lo que el investigador quiere trasmitirnos. Como dice algún libro de estadística, existen las “verdades, las mentiras y las estadísticas”, que no dejan de ser medias verdades o medias mentiras, según se mire, y es que según como se presentan los resultados se puede inducir a error, o creer lo que realmente no dicen los resultados.

Libro de lectura rápida y entretenido. Se lee como una novela. Recomendable.

http://www.laeditorialvirtual.com.ar/Pages2/Huff_Darrell/Huff_ComoMentirConEstadisticas.html

Edición Original: 1954
Edición electrónica: Septiembre 2012
Traducción de Denes Martos