miércoles, 30 de noviembre de 2016

¿Es fácil aplicar la recomendación de no practicar pruebas diagnósticas las primeras 6 semanas de una lumbalgia aguda inespecífica?

¿Es fácil aplicar la recomendación de no practicar pruebas diagnósticas las primeras 6 semanas de una lumbalgia aguda inespecífica?

La lumbalgia inespecífica (LI) es una de las entidades más prevalentes que se atienden en el primer nivel asistencial. El contacto sanitario del enfermo con esta patología es causa de multitud de pruebas complementarias inapropiadas que fijan el diagnóstico innecesariamente y son la puerta de intervenciones terapéuticas no siempre apropiadas. Se habla que en series americanas como la del Department of Veterans Affairs (VA) hasta un 31% de las RMN lumbosacras han sido solicitadas inapropiadamente bajo este diagnóstico. 
Estas recomendaciones se recogen en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) europeas y americanas y lo recalcan las recomendaciones de los Choosing Wisely (CW), que ya comentamos. 
El trabajo que traemos aquí, una carta científica,  tiene que ver con las barreras para seguir estar recomendaciones con las que evitar realizar pruebas complementarias innecesariamente.
Se trata de una encuesta en el Department of Veterans Affairs (VA) sobre médicos, enfermeras entre octubre del 2014 y diciembre del 2014. La encuesta aborda cuestiones demográficas y una historia clínica hipotética de una LI en una mujer de 45 años sin signos de alarma que solicita un TAC o una RMN. La encuesta (escalas de 4 puntos) explora los factores que influyen en la decisión de prescribir dichas pruebas y las dificultades para poder aplicar las recomendaciones del CW con las que evitar pruebas de imagen las primeras 6 semanas. Todo ello se analizó en base a un modelo de regresión múltiple.
De 1224 sanitarios potencialmente encuestables, 579 devolvieron la mismas, siendo la tasa de respuesta del 47,3%, entre los que el 69,5% eran médicos y un cuarto % de enfermeras. De éstos solo 18 médicos (3,3%) creyeron que la realizaron de un TAC o una RMN podía ser beneficioso en dicha situación. En orden inverso, 420 médicos (77,1%) les preocupó el hecho de realizar una técnica de imagen innecesaria, parecidos a los  414 (75.7%) que les inquietó enviar a un especialista sin haberle realizado una técnica de imagen previa.  Todo ello no quita que casi la mitad de los médicos (316; 57,8%) les preocupara denegar estar pruebas si el paciente se lo solicitaba. Al mismo tiempo que un cuarto de los médicos (141; 25,8%) señalaron que no tenían tiempo para discutir los riesgos y beneficios de realizar dichas pruebas al paciente y la misma proporción (149; 27,3%) se quedaban preocupados por no solicitar dichas pruebas por si ello daba pie a alguna reclamación por mala praxis.
Si bien es cierto que el 94,2% de los respondedores no recomendarían una RMN o un TAC a un paciente solo por que éste lo solicitara, el 62,9% (341) creían tener dificultades para que muchos de los pacientes aceptaran las recomendaciones del CW.
Según este análisis el prototipo de de médico con más dificultades para aplicar las recomendaciones  sería aquel que creyera que no tenía tiempo para discutir los riesgos y los beneficios de prescribir estas pruebas,  al tiempo que se quedara preocupado por el peligro inherente a posibles reclamaciones al respecto. 
Según esta encuesta los médicos en general están de acuerdo con las recomendaciones sobre la idoneidad o no de practicar pruebas de imagen a los pacientes que acuden con una LI dentro las primeras 6 semanas, sin embargo, la mitad de ellos señalan la dificultad para poner en práctica dichas recomendaciones.

Sears ED, Caverly TJ, Kullgren JT, Fagerlin A, Zikmund-Fisher BJ, Prenovost K, Kerr EA.Clinicians' Perceptions of Barriers to Avoiding Inappropriate Imaging for Low Back Pain-Knowing Is Not Enough. JAMA Intern Med. 2016 Oct 17. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.6364. [Epub ahead of print]

Tara Haelle. Imaging for Low Back Pain Unnecessary, but Hard to Avoid. Medscape. October 17, 2016

North American Spine Society. Five things physicians and patients should question. Choosing Wisely. 



lunes, 28 de noviembre de 2016

Nueva versión mejorada y ampliada de la Guía de Actualización en Diabetes de la Fundación redGDPS

Nueva versión mejorada y ampliada de la Guía de Actualización en Diabetes de la  Fundación redGDPS

Hoy, como hace 5 años en este blog, tengo el placer de anunciar la publicación en formato electrónico de la Guía (GPC) de Actualización en Diabetes de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (RedGDPS), en la que he participado. El primer anuncio lo hemos hecho en el blog de la redGDPS, como no podía ser de otra manera con un escrito del coordinador de la misma, del Dr Patxi Ezcurra Loiola.
Podríamos decir que se trata de una actualización de la anterior pero el formato y contenido es básicamente nuevo con la incorporación de muchos médicos de familia como autores de la misma. Como entonces, ha sido coordinada por el Dr Patxi Ezkurra Loiola,  médico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este), que tiene como aval el haber sido co-coordinador de la GPC sobre Diabetes tipo 2 del Ministerio de Sanidad y Consumo del 2008 y revisiones posteriores. Esta como la del Ministerio ha seguido una metodología basada en la evidencia dando respuesta a 61 preguntas agrupadas en 13 apartados.
Cada pregunta hace una revisión de la evidencia con gradación de la misma y recomendaciones según la fortaleza de la misma. Como aspecto novedoso se incorpora la fecha en la que se hizo la revisión.

Introducción
Definición, historia natural y criterios diagnósticos
Prevención de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias (prediabetes)
Tratamiento no farmacológico. Dieta y ejercicio .
Tratamiento farmacológico. Control glucémico
Cribado y tratamiento de complicaciones macrovasculares
Cribado y prevención de las complicaciones microvasculares (excepto el pie diabético)
Pie diabético
Educación diabetológica o terapéutica .
Organización de la consulta
Hipoglucemias
Situaciones especiales
Diabetes gestacional

Esta GPC, como la anterior (2011), tiene la pretensión de convertirse en un documento de ayuda imprescindible en la toma de decisiones de los sanitarios del primer nivel que atendemos a pacientes con DM2. Su continuación en el tiempo, el aval del a redGDPS, sus autores y la fecha de revisión de la evidencia en cada pregunta avalan este deseo.
A su vez, en al contrario de la obra inicial y para evitar susceptibilidades derivadas de financiaciones externas, ha sido financiado enteramente por los fondos de la redGDPS, lo que ha obligado a difundirlo exclusivamente en formato electrónico.
Esperamos que os sea de utilidad.

Fundación redGDPS. GUÍA DE ACTUALIZACIÓN EN DIABETES
Copyright 2016. EUROMEDICE, Ediciones Médicas, S.L.
Coordinador: Dr. Patxi Ezkurra Loiola
 http://www.redgdps.org/guia-de-actualizacion-en-diabetes-20161005/ .

domingo, 27 de noviembre de 2016

El héroe discreto, de Mario Vargas Llosa

El héroe discreto, de Mario Vargas Llosa

Me gusta el estilo de Vargas Llosa. Aunque no siempre utiliza la misma temática escribe libros muy inteligentes en el argumento,  ocurrentes, sarcásticos e incluso en este último, irónicos; y, es que ser un premio Nobel no siempre garantiza el resultado, pues éste al final depende de quien lo lee.
El héroe discreto es un libro costumbrista, en ambiente local del Perú de hace algunos años, divertido e interesante, que enlaza dos historias que confluyen en un final en buena medida esperado.
He disfrutado leyéndolo.
Recomendable



martes, 22 de noviembre de 2016

Es útil el placebo conocido en la lumbalgia crónica

Es útil el placebo conocido en la lumbalgia crónica

La lumbalgia inespecífica (LI) es una entidad no del todo comprendida de la que muchas veces no se conocen las causas intrínsecas relacionadas con el dolor, de ahí que sean variados los tratamientos y de que la búsqueda del diagnóstico etiológico dentro las 6 primeras semanas no mejore el pronóstico.  Los estudios de los diferentes fármacos frente a placebo dan muchas veces resultados dispares, en los que el placebo, como tal, aunque suene raro, podría tener alguna acción.
No cabe duda de la mejoría espontánea en el 50% de las LI antes del la primera semana y del 80% al final mes,  de tal modo que esta entidad pudiera evolucionar a la resolución sin la intervención farmacológica. De ahí que pudiera que el efecto farmacológico fuera innecesario o que un fármaco sin acción farmacológica (placebo) pudiera tener alguna acción.
Por otro, los efectos psicológicos del encuentro terapéutico, el médico como parte de la medicina que recibe el paciente, la prescripción como prolongación de éste, ya por si solo podrían ser parte de la solución. En este sentido el fármaco, aún sin propiedades farmacológicas, podría ejercer un efecto beneficioso, pero para ello el paciente debería estar convencido que éste puede realmente curarle.
Sin embargo, existen estudios que estudian el efecto del placebo en un escenario abierto en el que el paciente sabe lo que está tomando y en los que se documentan beneficios del mismo, lo que contradeciría la idea de que para que el placebo surja efecto no debe conocerse el contenido del mismo (doble ciego), o a ver sido engañado sobre la composición de éste.
El estudio que traemos aquí investiga si al añadir un placebo conocido (en abierto) al tratamiento médico habitual se puede beneficiar al paciente con lumbalgia crónica en comparación el tratamiento habitual únicamente, en términos de mejoría espontánea, regresión del dolor a la media y en mejora de la relación del paciente con los sanitarios. 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 3 semanas de duración realizado entre noviembre del 2013 y diciembre del 2015 que comparó el tratamiento habitual solo con éste más placebo en individuos con lumbalgia crónica de una Unidad del Dolor de un Hospital Público de Lisboa. Los pacientes, aun conociendo el contenido del placebo, estaban convencidos que el placebo podía mejorarles el dolor. El 90% tomaban antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para su lumbalgia Los pacientes incluidos eran mayores de 18 años con un dolor de espalda superior a tres meses y que  no habían recibido opioides los 6 meses anteriores; no presentaban cáncer, fracturas, infecciones, cirugía lumbar previa, degeneración discal debida a la edad o a traumatismo. También no presentaban trastornos psiquiatricos (psicosis), fibromialgia o artritis reumatoide en tratamiento por otros servicios.
 La intensidad del dolor se evaluó con tres escalas analógicas del dolor con puntuación entre 0 y 10, evaluando el máximo y mínimo dolor, el dolor habitual, y un objetivo compuesto por una “puntuación del dolor total”. También se evaluó la incapacidad relacionada con el dolor lumbar mediante el cuestionario de “Roland-Morris Disability Questionnaire”.
En éste se aleatorizaron a 98 adultos con dolor lumbar de más de 3 meses de duración con un diagnóstico realizado por especialistas del dolor. Finalizaron el ECA 83 individuos.
Según este estudio y comparando con el tratamiento médico habitual, la adición de un placebo conocido sería capaz de reducir el dolor en cada una de las tres escalas analógicas y en la escala del dolor compuesto (p inferior a 0,001) con efectos entre moderado y alto. 
La reducción en las escalas numéricas en la reducción del dolor al añadir el placebo fue de 1,5 (IC 95% 1,0 a 2,0) en el grupo del placebo frente al 0,2 (-0,3 a 0,8) en el grupo de tratamiento habitual.
El tratamiento mediante placebo también redujo la incapacidad en comparación con el tratamiento habitual (p inferior a  0,001) con un efecto importante. La mejoría de la incapacidad fue de 2,9 (1,7 a 4,0) en el grupo placebo y de  0,0 (-1,1 a 1,2) en el tratamiento habitual.
Según este estudio la adición de un placebo conocido al tratamiento habitual en pacientes con dolor de espalda crónico pudiera ser útil en la mejoría del dolor y la incapacidad debido a éste. Según este estudio la reducción del dolor y la incapacidad  llegaría a un 30% de las puntuaciones.
Con todo, estos resultados no pueden generalizarse a todo tipo de paciente con lumbalgia crónica pues éstos eran individuos seleccionados sin otra comorbilidad en su espalda o antecedentes personales o de utilización previa de opioides, que pudiera interferir en los resultados 

 Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain. 2016 Oct 13. [Epub ahead of print]



martes, 15 de noviembre de 2016

¿Deben utilizarse los mismos criterios de cribado del cáncer de cérvix en la mujer vacunada contra el virus del papiloma humano?

¿Deben utilizarse los mismos criterios de cribado del cáncer de cérvix en la mujer vacunada contra el virus del papiloma humano?

La efectividad de las vacunas se valora tras el paso del tiempo y esto es un problema, pues no se puede esperar que el número de casos, la epidemia infecciosa, o el cáncer este caso suceda para que se aplique a nivel poblacional. Algo de esto ha sucedido con la actual vacuna contra en neumococo, la del reciente meningococo B y en este momento con la del virus del papiloma humano (HPV).
¿Tenemos datos sobre la prevención del cáncer de cérvix (CC) en las niñas que se vacunaron contra el HPV a la edad de los 12 años?
La verdad es que sobre ello nos posicionamos cuando el Ministerio introdujo la vacuna del HPV en el calendario vacuna español. El tiempo va pasando y siguen sin haber datos de campo pero si modelos matemáticos simulados que apuntarían que estas mujeres tal vez precisaran realizarles menos citologías,...  Las estrategias en prevención primaria del CC incluyen la citología, la determinación del HPV, la combinación de la citología y la HPV, la edad de inicio, el cambio a nuevas pruebas, así como el intervalo entre las pruebas de cribado.
En realidad, las actuales Guías de Práctica Clínica (GPC) no diferencian las actuaciones preventivas si la mujer ha recibido la vacuna HPV o no, de manera que es interesante plantear la cuestión. 
El modelo matemático  que comentamos y publicado el octubre pasado en el Journal of the National Cancer Institute   intenta proyectar los beneficios en salud, coste y daños asociados a las estrategias de cribado en  mujeres que han recibido la vacunación con HPV sea con vacunas bivalentes (HPV-2), cuatrivalentes (HPV-4) o novovalentes (HPV-9) en la prevención del CC.
El análisis de costeefectividad se realizó con la pretensión de identificar las estrategias de cribado que fuera mejor evaluadas según los umbrales económicos de 50.000 $ o 200.000 $ por años de vida ajustados por calidad ganados (QALY).
Según esto las mujeres que fueron vacunadas totalmente con HPV-2 o HPV-4  la mejor estrategia sería practicar una citología o test de HPV sola cada 5 años empezando en la edad de 25 -30 años con un ratio de coste-efectividad desde 34 680 $ a 138 560 $ por QALY ganado.
Un cribado anterior a estas edades o con más frecuencia no sería coste-efectivo o se asociaría a ratios de coste-efectividad excesivamente altos.
Por otro lado, las mujeres vacunadas con la vacuna HPV-9, solo un test inicial de HPV sería eficiente reduciendo la frecuencia por ejemplo cada 10 años empezando a partir de los 35 años (40. 210 $ por QALY) o a partir de los 30 años (127 010 $ por QALY). La menor eficacia con la vacuna HPV-9 sería empezando entre los 25-30 años con una frecuencia de cada 10 años.
Según este análisis simulado las recomendaciones de las actuales GPC de EEUU serían ineficientes.
Concluyen, que aplicando un modelo matemático de análisis simulado de la vacunación con VPH de primera generación (HPV16, HPV18) deberían modificarse las edades de inicio de cribado del CC (25-30 años), pudiéndose retrasar y reducir la frecuencia de su aplicación (5 años), o 10 años en aquellas que recibieron la más actual HPV-9,  introduciendo pruebas de determinación del HPV en mujeres ya vacunadas. Todo ello disminuiría los efectos adversos (sobrediagnostico y tratamiento de lesiones precancerosas) y los costes de aplicar las recomendaciones de las GPC actuales. Con todo, cabe recordar que la vacunación contra el HPV solo previene el CC en un 85,3% (HPV-9) aproximadamente por lo que las citologías rutinarias son necesarias. Por otro lado, la vacunación en mujeres mayores ésta no actua sobre las lesiones preexistentes en el cuello uterino y la reducción del riesgo de CC con la vacuna HPV es inferior a la aplicada en niñas a los 12 años. 

Kim JJ, Burger EA, Sy S, Campos NG. Optimal Cervical Cancer Screening in Women Vaccinated Against Human Papillomavirus. J Natl Cancer Inst. 2016 Oct 18;109(2). pii: djw216. Print 2017 Feb.

Kristin Jenkins. Less Cervical Cancer Screening in HPV-Vaccinated Population? Medscape October 24, 2016

jueves, 10 de noviembre de 2016

Escasas diferencias entre el celecoxib y los antiinflamatorios no esteroideos no específicos

Escasas diferencias entre el celecoxib y los antiinflamatorios no esteroideos no específicos

Como vimos en un metaanálisis de Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration et al publicado en el 2013 en Lancet por sobre 280 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) -124.513 individuos- que comparaban diversos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) frente a placebo y 474 ECA -229.296 individuos- que comparaban AINES con otros fármacos, no se encontraron diferencias apreciables en los eventos cardiovasculares (ECV) entre los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa -2 (COX-2) y el diclofenaco, el AINE más utilizado. Tanto unos como otros incrementaban aproximadamente tres veces el riesgo de ECV. Por el contrario, el naproxeno se mostraba neutro en este efecto secundario.
Estas conclusiones fueron recogidas por los revisores de la US Food and Drug Administration (FDA), la Arthritis Advisory Committee (AAC) y la Drug Safety and Risk Management Advisory Committee (DSARM) señalando que el riesgo cardiovascular (RCV) está incrementado en los COX2 y los AINE no selectivos, pero no en el naproxeno. En el 2005 tanto la FDA como la AAC ya habían advertido que los tres COX-2 aprobados (celecoxib, rofecoxib y valdecoxib) generan un mayor riesgo de ECV frente a placebo. 
En cuanto al celecoxib se esperan los resultados de un ECA prospectivo el Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen or Naproxen (PRECISION) que evalua la seguridad cardiovascular del celecoxib, ibuprofeno y naproxeno en una cohorte de 20.000 pacientes con artrosis o artritis reumatoide. Finalizará cuando se alcancen los 762 eventos tras 18 meses de seguimiento.
En este sentido, el estudio Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT) que comentamos evalúa la seguridad cardiovascular del celecoxib (tras cambiar el tratamiento a) frente al mantenimiento de AINE no específicos, en un escenario europeo. Se realizó en pacientes de más de 60 años con artritis o artritis reumatoide sin enfermedad CV previa y que tomaban AINES (diclofenaco o ibuprofeno) de manera crónica. Fueron aleatorizados a cambiar a celecoxib o continuar con su AINE.
El objetivo primario fue la hospitalización por infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal o síndrome coronario agudo con biomarcadores positivos, accidente vásculocerebral (AVC) no fatal, muerte cardiovascular (MCV); y utilizando para ello un modelo estadístico Cox con un límite previo de no inferioridad de 1,4 en la tasa de riesgo (hazard ratio –HR).
Se aleatorizaron a 7297 individuos con un seguimiento medio de 3 años en la Atención Primaria (AP) de UK, Dinamarca y Holanda entre enero del 2008 y marzo del 2013, en 9 centros y 706 consultas de AP. Fueron aleatorizados a 3647 con celecoxib y a 3650 a continuar con su AINE no específico.
En este tiempo los eventos CV primarios superaron escasamente a los esperados siendo las tasas de riesgo similares para el celecoxib 0,95 por 100 pacientes y año que para los AINEs no específicos 0,86 por 100 pacientes y años, siendo la HR de 1,12 (IC 95% 0,81-1,55; p = 0,50). En el caso que la comparación se hiciera según intención de tratar (ITT), las tasas fueron de 1,14 por 100 pacientes y año en el celecoxib y de 1,10 por 100 pacientes y año con los AINEs no específicos, siendo la HR de 1,04 (IC 95%, 0,81-1,33; p= 0,75). Se alcanzó, por tanto, el objetivo previo de no inferioridad en el ITT. Según éste límite superior con un 95% de confianza  el riesgo del tratamiento asociado con el celecoxib fue de 2 eventos primarios por cada 1000 pacientes y año de exposición. Se detectaron más eventos CV graves en el grupo de celecoxib frente al de los AINE no específicos (22% frente a  16.1%, p inferior a 0,001).
En cuanto a las complicaciones gastrointestinales solo se detectaron 15 secundarias al tratamiento, (0,078/100 pacientes y año con el celecoxib frente a  0,053/100 pacientes año con AINE no específicos). Aunque fueron más graves en los AINEs no específicos que con el celecoxib. También las reacciones hematológicas fueron más graves con los AINEs no específicos.
Más pacientes abandonaron el celecoxib que los AINES no específicos (50,9% frente a 30,2%, p inferior a 0,005). En este sentido, el 23,3% del grupo del celecoxib señalo falta de eficacia frente al 9,7% del grupo de los AINE no específicos.
Concluyen, que en pacientes de 60 años o más sin ECV previos la utilización crónica de AINES no específicos tiene un riesgo de padecer ECV semejante a la utilización del celecoxib. En este sentido no existiría ninguna ventaja a la hora de cambiar un AINE no específico por el celecoxib. Mirándolo de otra manera, el cambio a celecoxib no aumenta el riesgo de ECV más allá de 2 ECV por 1000 pacientes y año.

MacDonald TM, Hawkey CJ, Ford I, McMurray JJ, Scheiman JM, Hallas J, Findlay E,  et al. Randomized trial of switching from prescribed non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs to prescribed celecoxib: the Standard care vs. Celecoxib Outcome Trial (SCOT).
Eur Heart J. 2016 Oct 4. pii: ehw387. [Epub ahead of print]

Larry Hand. Celecoxib, Nonselective NSAID CV Risk Similar in Primary-Care Setting: SCOT Published. Medscape October 13, 2016

FDA Briefing Document. Joint meeting of the Arthritis Advisory Committee and Drug Safety and Risk Management Advisory Committee, February 10-11, 2014. 

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 May 29. doi:pii: S0140-6736(13)60900-9. 10.1016/S0140-6736(13)60900-9. [Epub ahead of print]

Becker MC, Wang TH, Wisniewski L, Wolski K, Libby P, Lüscher TF, Borer JS, et al ; PRECISION Investigators.  Rationale, design, and governance of Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with arthritis. Am Heart J. 2009 Apr;157(4):606-12. doi: 10.1016/j.ahj.2008.12.014. Epub 2009 Feb 25.


domingo, 6 de noviembre de 2016

Dos por el precio de uno. La vacuna antigripal en la mujer embarazada

Dos por el precio de uno. La vacuna antigripal en la mujer embarazada

Es conocido que la mujer embarazada es más susceptible de padecer la gripe y de que ésta tenga una evolución peor aumentando el riesgo de hospitalización. Una hospitalización debida a la gripe en sí misma, a las complicaciones de ésta (neumonías…) o como por las complicaciones que en el embarazo o el parto puede producir esta enfermedad. Por ello, muchos organismos internacionales (la OMS, el CDC…) recomiendan vacunar a las mujeres cuando se encuentran en esta situación.
A su vez, también es sabido que la gripe en  niños menores de 6 meses es fuente de gran morbi-mortalidad e ingresos;  y de que los lactantes tienen parte de su inmunidad natural transferida de la madre durante la gestación, de modo que según los anticuerpos que tenga ésta estará más o menos protegido en sus primeros meses de vida.
Es interesante saber, ahora que se ha iniciado la campaña de vacunación antigripal, si la vacunación de las madres gestantes puede tener algún efecto en sus recién nacidos; para ello comentamos los datos de un artículo reciente de Shakib JH et al publicado en Pediatrics en el que compararon dos poblaciones de niños menores de 6 meses que sus madres habían o no habían sido vacunadas contra la gripe.
Para ello se incluyeron a 245.386 mujeres del Intermountain Healthcare System de EEUU y a 249.387 niños menores de 6 meses. Se recabó información de los procesos respiratorios parecidos a la gripe, confirmaciones por el laboratorio y los ingresos de estos por este  motivo.
Según este estudio solo el 10% (23.383 mujeres embarazadas) se vacunaron contra la gripe, muy poco como vemos. Un porcentaje que se incrementó del 2,2% antes de la pandemia de la gripe A (H1N1) al 21% tras ésta.
Un total de 866 niños menores de 6 meses tuvieron al menos un contacto sanitario por PPG.
Haciendo los análisis correspondientes (diagnóstico de certeza de la gripe) la gripe se confirmó al 100% en 658 lactantes: 20 de madres que habían sido vacunadas y 638 de madres que no. Así el riesgo relativo (RR) de padecer el lactante una gripe confirmada habiendo sido vacunada la madre fue de  0,30, o sea que vacunar a la  madre generó una reducción del 70% de  la gripe en los niños.
En cuanto a los ingresos hospitalarios por gripe, 151 lactantes ingresaron con gripe confirmada por el laboratorio 3 de madres vacunadas y 148 de madres que no recibieron esta vacuna durante el embarazo. En dicho período ningún niño murió a consecuencia de la gripe.
Concluyen que los niños nacidos de madres vacunadas contra la gripe tienen una reducción del riesgo de padecer esta enfermedad que va del 64% en caso de no confirmarse el diagnóstico, al 70% una vez confirmada por el laboratorio. Se redujeron  el 81% en las hospitalizaciones por este motivo durante los 6 primeros meses de vida. 
Según este estudio se confirmaría que la vacunación antigripal en mujeres embazadas es una prioridad sanitaria, pues al tiempo que reducimos el riesgo en la mujer gestante lo hacemos en el recién nacido durante sus primeros 6 meses de vida.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La vacuna antigripal en la mujer embarazada. Diari Menorca.28-10-2016: 17  http://menorca.info/

Shakib JH, Korgenski K, Presson AP, et al. Influenza in infants born to women vaccinated during pregnancy. Pediatrics. 2016 May 2. [Epub ahead of print]

William T. Basco, Jr. Flu Vaccine During Pregnancy: Effect on Illness in the Infant. Medscape. August 25, 2016.

http://espanol.cdc.gov/enes/flu/protect/vaccine/qa_vacpregnant.htm

miércoles, 2 de noviembre de 2016

¿Influyen las ideas políticas en la atención que damos a nuestros pacientes?

¿Influyen las ideas políticas en la atención que damos a nuestros pacientes?


La ideología influye en nuestro comportamiento casi tanto como nuestros intereses más crematísticos. Se sabe que la motivación trascendente (creencias, valores, altruismo...) son un motor tan potente como la misma incentivación económica.  Que en  según qué médicos las políticas de incentivación económica no tengan una traducción tan clara en el comportamiento (por ejemplo en el control del gasto) como en otras profesiones. Si algo que se pretende que haga el médico va en contra de sus creencias es probable que no se consiga aun existiendo una ganancia económica. Lógicamente no es algo general.
Sin  embargo, un tema que no se estudia es si la ideología política del galeno puede influir en su praxis médica diaria. La ideología política influye en la toma de decisiones en muchos temas, como en el comportamiento sexual, la seguridad del paciente, la utilización de drogas, la política farmacéutica...
Recientemente se ha publicado un trabajo americano en Proceedings of the National Academy of Sciences, en este sentido, en un país como es EEUU, en donde las ideas políticas están muy polarizadas entre el partido demócrata o el republicano. Se cruzaron los datos de 20.000 médicos de 29 estados de USA (35,9% demócratas, 31,5% republicanos) con los datos según las afiliaciones a ambos partidos políticos y se hizo una muestra aleatoria de 1529 médicos que fueron encuestados casi al 50% según su opción política. Solo el 20% de éstos contestó.
Los encuestados evaluaron 9 historias de pacientes simulados que recogían problemas de salud específicos relacionados con la política del país, así se planteó el uso de marihuana, el aborto, las armas de fuego, la utilización de casco, el hábito tabáquico, la obesidad, la depresión...Dentro de las cuestiones planteadas se valoraba la importancia del problema (escala de 1 a 10) y la implicación del galeno en las distintas opciones posibles del manejo del problema. 
Se ajustaron las conclusiones por la edad, el género y la religión, así como el tipo de pacientes y la distribución geográfica.
Según éste, y como era de esperar, los médicos demócratas o republicanos tuvieron ideas distintas en cuanto a la importancia del problema y las recomendaciones terapéuticas a aplicar al mismo. Las ideas políticas predecirían el tipo de decisiones sanitarias que tomarían los galenos.
Concluyen que la ideología política puede generar cambios en la actitud del médico con el paciente  que influyan en la atención sanitaria recibida por el paciente. Algo, por otro lado conocido, pero que conviene estudiar.

Hersh ED, Goldenberg MN. Democratic and Republican physicians provide different care on politicized health issues. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Oct 3. pii: 201606609. [Epub ahead of print]

Marcia Frellick. Physicians' Political Affiliations May Affect Patient Care. Medscape October 04, 2016.



lunes, 31 de octubre de 2016

El último paraíso de Antonio Garrido

El último paraíso de Antonio Garrido

Se trata de una novela histórica, que según señala el autor, sigue un cierto rigor histórico en el tema.  Con un argumento atractivo, bien desarrollado y con una cierta dosis de suspense te mantiene la atención hasta el final. En este aspecto me ha recordado el estilo de las novelas  Ken Follet, aunque éste libro me ha gustado más.
Escrito de manera asequible, amena, mantiene una calidad en la escritura de la que muchas veces adolecen otros libros de este estilo.
Gusta por tanto, en el contenido como en la forma al tiempo que tiene  una extensión, para mi entender,  adecuada. Me cautivó, y aún sin ser de las mejores novelas que he leído creo que es recomendable pues te permiten pasar ratos agradables.

El último paraíso: Premio de Novela Fernando Lara 2015 Versión Kindle

lunes, 24 de octubre de 2016

El consumo de pescado y la amenaza del anisakis

El consumo de pescado y la amenaza del anisakis

El otro día me llamó alarmada mi mujer porque al filetear un rape que acabábamos de comprar observó como un pequeño gusano transparente de un centímetro se movía. Realmente correspondía a un gusano de anisakis. La alarma me hizo comentarle lo que sabía del tema, de que es muy común  entre los pescados que comemos y de la poca importancia que habitualmente se le da.
El anisakis es un gusano nematodo (redondo sin segmentación) de 2 cm que en su estado natural se encuentra en la paredes de los  intestinos de peces que viven en el mar. Por ello, el comer ciertos pescados en forma cruda (en forma de boquerones, de sushi, marinados...) o poco cocinados es la causa de que se pueda trasmitir a los seres humanos al entrar en su ciclo biológico de manera accidental, pues su huésped natural o definitivo son los mamíferos marinos (delfines, ballenas…).
Su ingestión puede ser causa de lesiones en el intestino al penetrar el parásito en la pared intestinal y morir (no es su huésped natural) lo que puede dar lugar a procesos inflamatorios, abscesos.. y a reacciones alérgicas.
Las especies de pescado en las que más abunda este parásito son el boquerón, la sardina, el bacalao, el arenque, la caballa, la merluza, el salmón, la anchoa... Sin embargo, nosotros lo encontramos en un rape...de ahí que ningún pescado al parecer se salva. También se puede encontrar en el calamar
La importancia del problema es que nuestro país con Japón somos de los países de mundo con mayor consumo de pescado por habitante y año y que el pescado consumido tiene en estos momentos un porcentaje muy alto de anisakis. Así, leemos que  la merluza del cantábrico y el bonito pueden llegar hasta el 80% de parasitación. Sin embargo, señalan que el  90% de los casos en España se deben a la ingestión de boquerones crudos caseros habitualmente macerados en vinagre. O sea que ¡ojo!.
Tras la ingesta accidental de los gusanos es posible que se instaure un dolor abdominal, junto con nauseas y vómitos; pero no en todo el mundo, solo en alrededor un 10% de las personas que lo han ingerido.
Sin embargo, la respuesta más conocida, por no decir importante, es la reacción alérgica que puede manifestarse en 1% de los infectados (o sea, que no es general) en forma de una urticaria (ronchas pruriginosas por el cuerpo) y/o angioedema (hinchazón párpados, lengua..), como por una sintomatología digestiva (diarrea, vómito, mal estar..), o respiratoria (asma...) o de manera más grave como un shock anafiláctico.  Con todo, repito, ni todo el mundo que se ha puesto en contacto con los anisakis lo padece, ni todo el mundo llega a debutar con una alergia a las proteínas de este gusano.
Lo más importante que hay que recordar es que  las larvas de anisakis son muy resistentes a los cambios de temperatura, de modo que son capaces de aguantar dos minutos a 60ºC, dos horas a -20 C, y hasta  50 días en pescados almacenados en frigoríficos a 2 ºC. Por otro lado, el vinagre no los destruye y pueden resistir en este ambiente sumergidos hasta 2 meses. Tampoco afecta a las larvas el aceite, el escabeche, o el ahumado...
En España, el Real Decreto de  1420/2006  “sobre prevención de la parasitosis por anisakis en productos de la pesca…”  obliga a una congelación igual o inferior a -20º C todos los pescados durante al menos 24 horas que van a ser comercializados para ser consumidos crudos (ahumados, marinados...).
Por regla general para evitar sus efectos en el cuerpo debemos cocinar el pescado a más de 60ºC o congelarlos a -20ºC durante al menos 24 horas, aunque se recomiendan 72 horas; teniendo en cuenta que someter el pescado al horno microondas no es garantía de la destrucción de parásito dado que este sistema no puede garantizar los 60ºC de una manera uniforme en todo el alimento.
Para acabar decir que aún siendo una infestación muy frecuente en los pescados que habitualmente consumimos en mi experiencia personal se consulta muy poco por esta causa, por lo que, o está infradiagnosticada (la gente tiene molestias por este motivo pero no consultan), o el pescado que se consume se hace teniendo en cuenta las recomendaciones apuntadas, o la exposición a estos gusanos solo produce patología a un porcentaje muy pequeño de la población.
Con todo, es una amenaza para la salud a tener en cuenta

 mateu seguí díaz
 médico de familia

Seguí Díaz M. El consumo de pescado y la amenaza del anisakis
Diari Menorca.05-10-2016: 18  http://menorca.info/

miércoles, 19 de octubre de 2016

No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

No demuestran que la asociación de condroitín sulfato más sulfato de glucosamina sea superior al placebo en la artrosis de rodilla

La gonartrosis es una patología muy frecuente que va en aumento debido a los condicionantes demográficos y de los estilos de vida de la población.
La alteración progresiva de la articulación de la rodilla con clínica manifiesta afectaría al 10% de las personas mayores de 55 años. De ahí que se recomiende perder peso, aumentar la fuerza muscular y tratamientos a base de antiinflamatorios (AINE) y/o analgésicos (paracetamol, tramadol y opioides suaves). La limitación de estos tratamientos a largo plazo son sus efectos secundarios (cardiovasculares, hemorragias...). El recambio articular mediante una prótesis sería la última opción.
Con el afán de mejorar el cartílago articular y disminuir la sintomatología hace años que disponemos de los fármacos denominados SYSADOA - Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis-, o fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis. Dentro de éstos,  el condroitín sulfato (CF), un gel hidrofílico formado por macromoléculas de polisacáridos al tener propiedades hidrocoloides aumentaría teóricamente la resistencia del cartílago. Y, el sulfato de glucosamina (GLUC), por otro lado, es un azúcar –amino- que forma parte de la estructura del cartílago (glucoaminoglicanos) que también podría tener propiedades beneficiosas en este nivel. Comentamos hace años el estudio de  Wandel S et al señalando que existía una evidencia estadística pero no clínicamente significativa (de -0,3 a -0,5, en escalas analógicas del dolor) ni radiológicamente significativa (-0,2 mm) con la utilización de estas sustancias. Una controversia que ha persistido a pesar de que las Guías de Práctica Clínica valoraron positivamente a estas moléculas.
En el estudio GAIT (Sawitzke AD et al) el CF o la GLUC o la combinación de CF+GLUC y el  celecoxib frente a placebo durante dos años y utilizando el Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) para la medición del dolor redujeron éste en un 20% (el objetivo) en el celecoxib, y en la GLUC, pero no en la combinación de  CF+GLUC o en la CF únicamente. Con todo, las diferencias no fueron clínicamente importantes en la función o el dolor en comparación con el placebo.
El estudio que comentamos evalúa una vez más la eficacia de la combinación  CF+GLUC frente a placebo en pacientes con gonartrosis sintomática tras 6 meses de tratamiento. Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado (ECA) frente a placebo en 164 pacientes en estadios 2-3 (estadios de Kellgren-Lawrence ) de gonartrosis con dolor entre importante y moderado (escala analógica visual -EAV-: 40-80 mm).
Se aleatorizó a los paciente a recibir 1200 mg de  CF más 1500 mg de GLUC o placebo en una sola dosis diaria durante 6 meses. El objetivo primario fueron los cambios del dolor mediante una EAV  y el secundario los cambios en las escalas de la WOMAC,  y la OMERACT-OARSI 2004  (Outcome Measures in Rheumatology-Osteoarthritis Research Society International) para la necesidad de medicación de rescate.
Según este análisis la combinación de  CF+GLUC fue inferior al placebo en la reducción del dolor articular en un análisis por intención de tratar, así el  EAV de la combinación fue de  11,8±2,4 mm (19%) frente a  20,5±2,4 mm (33%; Δ= -8,7; -14,2%; p inferior a 0,03) del placebo. Tanto la asociación como el placebo mejoraron de igual manera la WOMAC, aunque menos las subescalas de funcionalidad de la misma.
Concluyen que la combinación de  CF+GLUC no fue superior al placebo en reducir el dolor (19% frente al 33%; p inferior a 0,03) y en mejorar la funcionalidad de pacientes con gonatrosis sintomática durante 6 meses. La otra lectura es que el placebo podría tener propiedades beneficiosas en la gonartrosis.

Roman-Blas JA, Castañeda S, Sánchez-Pernaute O, Largo R, Herrero-Beaumont G; CS/GS COMBINED THERAPY Study group Chondroitin sulfate plus glucosamine sulfate shows no superiority over placebo in a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jul 31. doi: 10.1002/art.39819. [Epub ahead of print] 

Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nuesch E, Villiger PM, , Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010; 341: c4675.

Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, Dunlop DD, Harris CL, Singer NG, et al. Clinical efficacy and safety of glucosamine, chondroitin sulphate, their combination, celecoxib or placebo taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year results from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010 Aug;69(8):1459-64. doi: 10.1136/ard.2009.120469. Epub 2010 Jun 4.


Erin Blakemore. Placebo Outperforms Glucosamine/Chondroitin Sulfate in Trial. Medscape August 24, 2016





jueves, 13 de octubre de 2016

¿Sobre la autorresponsabilidad en la salud y la atención en la sanidad pública?

¿Sobre la autorresponsabilidad en la salud y la atención en la sanidad pública?

Es éste un tema complicado que con una cierta frecuencia se plantean más allá de nuestras fronteras. Recientemente ha salido la noticia en los medios de comunicación que en el condado de York (Reino Unido) se ha propuesto demorar la atención quirúrgica no urgente a los pacientes fumadores u obesos. En un caso, se ha apuntado para que abandonen el tabaco, en el segundo para que disminuyan su índice de masa corporal (IMC) por debajo de 30 (a partir de 30 se considera obesidad). Así se hace una especie de discriminación según el grado de autorresponsabilidad en la salud del paciente.
En ambos casos, la condición de fumar o de tener un IMC superior a 30 es un factor de riesgo añadido a la operación quirúrgica y a la propensión de complicaciones tras ella. Por lo que a priori tendría una explicación plausible. Con todo, al margen de culpabilizar al paciente por su condición de salud, como si fuera el único culpable y todo dependiera de su propia voluntad, la explicación  al parecer es económica –como siempre- no poder dar a todos de todo, en un entorno económico de crisis con restricciones económicas. 
Las restricciones económicas en sanidad pueden dar lugar a decisiones impopulares no entendibles por la población. Países en donde se tiene interiorizado por la población que el comportamiento individual tiene una repercusión a nivel colectivo su repercusión es menor. En el nuestro, en donde la autorresponsabilidad en la salud y el buen uso de los servicios parece que es un asunto ajeno, y en el que la culpa de todos los males de sistema corresponde a los políticos, es algo inconcebible. 
Hace algunos días una paciente que había residido en Suiza me comentó que la no asistencia a la cita previamente concertada con el médico tiene un coste para el paciente en forma del pago de una cantidad de dinero. Un método disuasorio que obliga a preocuparse en anular la visita del médico si no se va a ir. En nuestro país, con unas listas de espera en especializada importantes los huecos generados en la lista de pacientes de los especialistas por enfermos que  no acuden son un síntoma de esta despreocupación por mantener algo que es de todos. Cabría recordarle al paciente que si no acude a la visita y no la anula está perjudicando a otra persona que tendrá que esperarse meses para ser atendida. Otro síntoma de esta despreocupación es el modo que se utiliza el sistema sanitario para problemas de salud perfectamente solucionables en el entorno familiar (pacientes hiperfrecuentadores) sobrecargando el sistema (urgencias, atención primaria) impidiendo que aquellos que realmente lo precisan sean atendidos con rapidez.
Entiendo que si el civismo o la solidaridad no salen de uno mismo el sistema público debe proteger los derechos de todos. El abuso, que no el uso del sistema, la mala utilización, la falta de autoresponsibilidad sanitaria que al final repercute en el resto de los pacientes debería estar regulada. Lógicamente son medidas impopulares que ningún partido es capaz de aplicar, aún ni siquiera proponer.
Sería impensable en nuestro país que algo habitual en nuestro entorno europeo como franquicias por la utilización de los servicios,  tickets moderadores, copagos corregidos según situaciones (económicas, patología…), pago por no cancelar las visitas…que al margen de corresponsabilizar al paciente en el sostenimiento del sistema lo obligaran a autoresponsabilizarse del mismo. Algo, que por otra parte, es de todos y estamos obligados a cuidar no solo por nuestra salud si no por la de nuestros hijos y nietos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Sobre la autorresponsabilidad en la salud y la atención en la sanidad pública?. Diari Menorca.30-09-2016: 16  http://menorca.info/



viernes, 7 de octubre de 2016

¿Influye la exposición temprana a animales domésticos con el riesgo de padecer asma bronquial?

¿Influye la exposición temprana a animales domésticos con el riesgo de padecer asma bronquial?

De un tiempo a esta parte se ha vuelto a hablar del exceso de higiene como causa de procesos alérgicos. La falta de contacto con estímulos inmunológicos externos como causa de alergias contra alergenos de nuestro entorno. Esto es importante si nos referimos a que la principal enfermedad crónica en la infancia es el asma bronquial. Una enfermedad que ha tomado tintes epidémicos.
La hipótesis higiénica por la que la exposición precoz a los animales de compañía reduciría el riesgo de asma en los niños es una alternativa que se ha apuntado recientemente, aunque no existe unanimidad en los estudios.

Un estudio longitudinal ( Multicenter Allergy Study)  de Grabenhenrich et al de hace un par de años que siguió a 1.314 niños desde el nacimiento hasta la edad adulta en cinco ciudades alemanas y que estudió los predictores precoces (36 factores) en el niño que determinaran la aparición del asma bronquial más allá de los 20 años, mostró que el diagnóstico de asma bronquial fue menor en los niños vacunados según el calendario vacunal habitual (sarampión paperas...), hazard ratio (HR) de  0,66 IC 95% 0,47-0,93). Según éste a la edad de los 20 años la incidencia de asma fue mayor en aquellos con padres que padecían rinitis alérgica HR, 2,24 (IC 95% 1,67-3,02), en los niños que habían ido más pronto o más tarde a la guardería, así antes de los 18 meses, HR 1,79 (IC 95% 1,03-3,1) y después de los 3 años HR 1,64 (IC 95% 0,96-2,79),  en hijos de madres habían fumado durante el embarazo HR, 1,79 (IC 95% 1,20-2.67),  padres que tenían menores ingresos HR, 1,55 (IC 95% 1,09-2,22) o padres que padecían asma bronquial HR, 1,65 (IC 95% 1,17-2,31). Sin embargo, en este no encontraron asociación con la dieta, la lactancia materna, la presencia de hermanos mayores en el hogar, y con el tabaquismo pasivo. El efecto de la  exposición a animales en etapas precoces de la vida no quedó claro.
Con estos datos recomendaban no fumar en el embarazo, recibir las vacunaciones estipuladas precozmente y empezar en al guardería entre 1,5 y 3 años de edad.  En este estudio, la exposición a animales de compañía pareció no afectar al riesgo de asma. 

El estudio de  Fall et al (JAMA Pediatrics noviembre 2015), sin embargo, según el análisis de una cohorte sueca en base a un  registro poblacional de niños nacidos en Suecia entre enero del 2001 y diciembre del 2010 (1.011051) que se les relacionó con la exposición a perros o a animales de granja  sobre todo el primer año de vida, estudiando la historia y la medicación sobre el asma, y la historia de asma en los padres, entre enero del 2007 y septiembre del 2012, mostró unas conclusiones distintas.
Se identificaron 276.298 niños, de los que el 4,2% (11,585) tuvieron algún episodio de asma bronquial en 7º año de vida. En esta cohorte 22.629 niños habían estado expuestos a perros y 958 a animales de granja
La exposición a los perros durante el primer año de vida se asoció con un descenso del riesgo de asma en los niños en edad escolar, odds ratio (OR) 0,87 (IC 95% 0,81-0,93) y en niños mayores de 3 años de edad preescolar HR 0,90 (IC 95% 0,83-0,99), pero no en niños menores de 3 años HR 1,03 (IC 95% 1,00-1,07), y todo ello independiente de la historia familiar de asma bronquial
En cuanto a la asociación relacionada con la exposición a los animales de granja la reducción del riesgo en niños en edad escolar y preescolar fue de OR, 0,48 (IC 95% 0,31-0,76) y de HR, 0,69 (IC 95% 0,56-0,84), respectivamente. Que permaneció invariable cuando se ajustó por edad de los padres, paridad, lugar de nacimiento, número de padres con asma, ingresos de los padres, nivel educacional de estos, y país de origen.
Por contrapartida se encontró un ligero incremento en el riesgo de neumonía  HR, 1,13 (IC 95% 1,06-1,20) y otras enfermedades del tracto respiratorio HR, 1,06 (IC 95%  1,00-1,13) en los que habían sido expuestos a perros, pero no a animales de granja. 
Aunque no es un tema cerrado, este estudio apoya la hipótesis que la exposición de los niños pequeños a animales de granja o a perros durante el primer año reduce el riesgo de presentar asma a la edad de 6 años de edad
Estos hallazgos han sugerido que la exposición a animales incrementarían la exposición a microorganismos que en forma de infecciones respiratorias modularían el sistema autoinmune y reducirían el riesgo de asma bronquial. 
El estudio de Fall et al mostró como una exposición temprana a los perros o animales de granja se asociaría con un menor riesgo de padecer asma bronquial, fundamentalmente tras los 3 años de edad. La historia de asma en los padres no afectó a los resultados. Pero como contrapartida la exposición a los animales aumentó el riesgo de padecer neumonía en niños en edad preescolar.
Con todo, faltan estudios para poder hacer recomendaciones precisas.

Grabenhenrich LB, Gough H, Reich A, Eckers N, Zepp F, Nitsche O, et al Early-life determinants of asthma from birth to age 20 years: a German birth cohort study.  J. Allergy Clin Immunol. 2014;133:979-988. 

Fall T, Lundholm C, Örtqvist AK, Fall K, Fang F, Hedhammar Å, Kämpe O, et al. Early Exposure to Dogs and Farm Animals and the Risk of Childhood Asthma. JAMA Pediatr. 2015 Nov;169(11):e153219. doi: 10.1001/jamapediatrics. 2015.3219. Epub 2015 Nov 2.

Jhun I1, Phipatanakul W2. Early exposure to dogs and farm animals reduces risk of childhood asthma. Evid Based Med. 2016 Apr;21(2):80. doi: 10.1136/ebmed-2015-110373. Epub 2016 Feb 2.

Jennifer Garcia Does Early Pet Exposure Reduce the Risk of for Asthma? CME/CE  12/09/2015 ; Medscape 2015


jueves, 6 de octubre de 2016

Donde los escorpiones de Lorenzo Silva

Donde los escorpiones de Lorenzo Silva

Se trata de una novela distinta por el escenario donde transcurre el relato, en Afganistan y dentro un destacamento de la guardia civil,  y la trama, entre novela negra y de suspense. De fácil lectura te mantiene la atención hasta el final aunque el argumento no sea muy complicado y el desenlace, aunque no esperado, no sorprenda demasiado. Me gustó pero no me entusiasmó. Con todo te deja un buen sabor de boca.
Recomendable.


Donde los escorpiones. Lorenzo Silva. Ed DESTINO, 2016






domingo, 2 de octubre de 2016

Sobre la posibilidad de que los móviles produzcan cáncer

Sobre la posibilidad de que los móviles produzcan cáncer

Leía que quien no esté en facebook y no utilice el whatsapp no existe. Pocos son los ciudadanos en la actualidad que no tienen móvil, estos serían realmente los virtuales. Yo me encontraría a caballo entre los dos, no tengo ni una cosa ni otra y el móvil no viene conmigo a todas partes, solo para el trabajo y urgencias familiares, valoro mi individualidad.
Digo esto, por que puede parecer raro llegar alguna conclusión en el tema que nos ocupa pues todo el mundo tiene y utiliza el móvil. Y este es el problema, con quien se compara. ¿Podría hacerse un ensayo clínico con dos grupos, uno que tiene móvil y otro que no durante al menos 10 años (tiempo para determinar las diferencias en el cáncer)?. Algo que sería dificil, muy complicado.
Sin embargo, la utilización generalizada de los teléfonos móviles ha hecho que se realicen estudios poblacionales  sobre sus efectos sobre la salud. La influencia de las ondas electromagnética sobre el ser humano han sido bien estudiadas, pero los efectos de la telefonía móvil, aún su amplia utilización, son, por lo dicho, aún inciertos. Por ello, es un tema que sigo desde hace años en mi blog personal.
El INTERPHONE Study en el  2010 no encontró de manera clara que la utilización de la telefonía móvil afectara al riesgo de padecer tumores cerebrales como el glioma o el meningioma, sin embargo dio pie a que un año más tarde la International Agency for Research on Cancer (IARC) afirmara que los teléfonos móviles “podrían ser” carcinogéncos. Sin embargo, una vez evaluados modelos animales experimentales por este organismo se acordó que las radiaciones por si solas no son capaces de genera cáncer pero podrían tener propiedades co-carcinogénicas, o sea que si existe otro factor que lo produzca (sustancias químicas), o alteraciones genéticas,..  las radiaciones ayudarían a aumentar este riesgo. Por ejemplo, no se sabe si el tabaco (un carcinógeno) o las radiaciones ultravioletas (otro) podrían añadir algo a este riesgo. Con todo, se apuntó que el riesgo es muy pequeño.
Un estudio de  Benson VS et al  ya hace algún tiempo valoró la incidencia de tumores del sistema nervioso central (SNC) y tumores en general en un grupo de  mujeres seguidas durante mucho tiempo del Million Women Study en UK,  concluyendo que la telefonía móvil no estaba asociada a mayor riesgo presentar de tumores cerebrales, salvo el del neurinoma del acústico. Otro estudio de  Carlberg M et al en el 2013 pero con un diseño más experimental  (caso-control y con cuestionario sobre la utilización de móviles), tampoco demostró que aumentaran el riesgo.
Sin embargo, un estudio sueco de Lennart Hardell et al de hace un par de años, analizó dos estudios caso-control sobre tumores en pacientes (1498) diagnosticados entre los años 1997-2003  y 2007-9, y mostró como la utilización de los móviles más de un año aumentó globalmente el riesgo de padecer glioma (odds ratio -OR- 1,3), llegando a un OR de 3 si llevaban más de 25 años de utilización. Según éste estudio por cada 100 horas de uso acumulado aumentaría el riesgo.
Según éste, el riego de padecer un glioma aumentaría si se empieza a utilizar el móvil antes de los 20 años frente a hacerlo más tarde.  La utilización de móvil o del teléfono inalambrico durante más de 25 años triplicaría  el riesgo relativo (el riesgo en general es muy bajo en la población general) de presentar un glioma  y que este riesgo se elevaría si se empezó antes de los 20 años.
Se recomendaría, por tanto, utilizar  dispositivos de manos libres o altavoces, o escribir mensajes de textos más que ponerse el teléfono en el oído. En personas jóvenes es mejor escribir que escuchar, pues las ondas electromagnéticas pasan con más rapidez (mayor conductivilidad) en cráneos en formación.
En este aspecto, se apunta que los  los móviles de tercera generación (3G) podrían tener mayores efectos biológicos al generar unas ondas con mayor banda.
Un problema añadido a la comercialización de los nuevos móviles que con la pretensión de ser resistentes al agua no tiene la posibilidad de llevar auriculares.
Con todo, repito, el riesgo de presentar un tumor por la utilización del móvil sigue siendo en el peor de los casos muy pequeño, y en el mejor, inexistente.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Sobre la posibilidad de que los móviles produzcan cáncer. . Diari Menorca.26-09-2016: 15  http://menorca.info/


INTERPHONE Study Group. Brain tumour risk in relation to mobile telephone use: results of the INTERPHONE international case-control study. Int J Epidemiol. 2010 Jun;39(3):675-94. doi: 10.1093/ije/dyq079. Epub 2010 May 17.

Benson VS, Pirie K, Schüz J, Reeves GK, Beral V, Green J; Million Women Study Collaborators.
Mobile phone use and risk of brain neoplasms and other cancers: prospective study.
Int J Epidemiol. 2013 Jun;42(3):792-802. doi: 10.1093/ije/dyt072. Epub 2013 May 8.

Carlberg M, Söderqvist F, Hansson Mild K, Hardell L.Meningioma patients diagnosed 2007--2009 and the association with use of mobile and cordless phones: a case--control study.
Environ Health. 2013 Jul 19;12(1):60. [Epub ahead of print]

Lennart Hardell, , Michael Carlberg Mobile phone and cordless phone use and the risk for glioma – Analysis of pooled case-control studies in Sweden, 1997–2003 and 2007–2009. Pathophysiology 2014



martes, 27 de septiembre de 2016

Sobre las falacias y el sobretratamiento de las infecciones urinarias

Sobre las falacias y el sobretratamiento de las infecciones urinarias

Sobre las infecciones urinarias (ITU) hemos hablado en alguna ocasión. Vimos como no es una condición sine qua non para prescribir antibióticos pero es algo general su prescripción. En este sentido según la Centers for Disease Control and Prevention (CDC) afirmó en el 2014 que el 39% de las ocasiones que se prescribió antibióticos por amenaza de ITU no hubiera sido necesario, por lo que existiría un sobre tratamiento de éstas.
Existen falacias en este sentido, leyendas no basadas en la evidencia científica que tienen avalar estos comportamientos. He extraído algunas del documento que os referencio y que recomiendo vivamente su lectura, pues es de gran utilidad en la práctica clínica.

FALACIAS:

1,-  La orina del paciente con ITU suele oler mal y ser turbia. 
El color, la turbidez y el olor no pueden ser criterios para diagnosticar una ITU y para prescribir antibióticos. La sensibilidad (13,3%), la especificidad (96,5%), el valor predictivo positivo (40%) y negativo (86,3%) frente al resultado de las  tiras reactivas no avalarían  a estas características de la orina para el tratamiento antibiótico. Por el contrario la claridad y ausencia de olor podría avalar la ausencia de ITU.
El olor y la turbidez de la orina depende habitualmente de la hidratación del paciente y de la concentración de la urea en la orina.

2,- La presencia de bacterias en la orina indicaría que el paciente padece una ITU.
La presencia de bacterias en la baciloscopia directa de la orina o por cultivo de la misma sin síntomas de ITU no es razón suficiente para afirmar que se padece una ITU, habida cuenta de la posibilidad de contaminación de la muestra o de presentar una bacteriuria asintomática.
El diagnóstico de ITU es clínico (siempre que sea posible) no por laboratorio. Este solo serviría para confirmar la sospecha de ITU.

3,- Si se presenta piuria en la orina debe existir una ITU.
El análisis cuantitativo de los leucocitos no es suficiente para hacer el diagnóstico de ITU y prescribir antibióticos.
En pacientes con leucopenia al cantidad de leucocitos en orina es bajo.
En pacientes con oliguria o anuria (diálisis) siempre existe algún grado de piuria
Situaciones como enfermedades de trasmisión sexual, cistitis no infecciosas, presencia de sonda urinaria o EN la insuficiencia renal aguda se puede presentar piuria.
En el caso de piuria y clínica urinaria se debería solicitar un cultivo de orina

4,- La presencia de nitratos en la orina indica ITU.
No se debe utilizar la determinación de nitratos únicamente para diagnosticar una ITU y prescribir antibióticos. Los nitratos tienen un alto valor predictivo de que exista bacteriuria, pero la existencia de ésta no indica necesariamente ITU.
Debe considerarse una ITU si además de los nitratos existe la presencia inequívoca de sintomatología urinaria, sugestiva de ITU.
Por regla general sino existe leucocituria y no existen nitratos en la orina se puede descartar una infección urinaria en la mujer embarazada y en el paciente anciano y urológico, siendo el valor predictivo negativo de alrededor del 88% (IC 95% 84-92%) según alguna fuente.
Sin embargo, en pacientes ancianos institucionalizados si los leucocitos son positivos y los nitritos también, la sensibilidad de presentar bacteriuria es del 48% (IC 95% 41–55%), y la especificidad  93% (IC 95% 90–95%), lo que obliga a correlacionar estos hallazgos con la clínica del paciente.

5,- Cualquier hallazgo de bacteriuria en una muestra de orina tomada de sonda urinaria debe diagnosticarse como ITU.
El 100% de las sondas vesicales en la comunidad están colonizadas a los 15 días de haberse puesto, con entre 2-5 gérmenes. La realidad es que el 98% de los pacientes con sonda vesical crónica tiene bacteriuria y en el 77% es polimicrobiana. En estos pacientes si existe bacteriuria y piuria deben ser tratados únicamente si exiten síntomas o signos de infección, sea fiebre, leucocitosis, dolor suprapúbico, mal estado general, escalofríos... Lógicamente la disuria en estos casos no sería valorable.
El número de colonias del cultivo deben ser confrontado con el contexto clínico del paciente para llegar al diagnóstico de ITU.
Por tanto, la determinación de piuria o de bacteriuria únicamente no es indicación de tratamiento antibiótico. La prescripción de antibióticos en pacientes con sonda urinaria y bacteriuria lo único que produce son resistencias bacterianas, de ahí que no se recomiende profilaxis antibiótica en este tipo de pacientes.  Solo se considerará durante un máximo de 15 días en casos urológicos seleccionados con los que retrasar el inicio de la bacteriuria en estos pacientes.

6,-La presencia de bacteriuria significa que se tendrá una ITU y por tanto se deben prescribir antibióticos.
La presencia de bacteriuria no asegura que se vaya a tener una ITU, por lo que no se debe iniciar tratamiento antibiótico en pacientes asintomáticos. Las ITU sintomáticas son mucho menos frecuentes que las bacteriurias asintomáticas. Las bacteriurias asintomáticas no están asociadas con infecciones a largo plazo del tipo pielonefritis, sepsis, insuficiencia renal o hipertensión, como se cree.
Por regla general la presencia de bacteriuria en pacientes ancianos institucionalizados sin sondaje uretral varía entre el 25-50% en mujeres y un 15-49% en  varones y se incrementa con la edad. Presentar bacteriuria y piuria es una característica bastante frecuente en paciente ancianos.
La utilización inapropiada de antibióticos aumenta las resistencias bacterianas y los efectos secundarios en estos tipos de enfermos.
En general la presencia de piuria, leucocituria, o nitratos, incluso acompañado de bacteriuria asintomática no es criterio de prescribir tratamiento antibiótico en población general sin otros criterios de alarma. Serían excepciones el embarazo y ciertos pacientes urológicos con intervenciones recientes.
Puede sorprender que exista algún estudio que afirme que en mujeres jóvenes con ITU frecuentes la bacteriuria asintomática podría ser protectora de otras UTI.

7,- La ITU en personas mayores sería responsable de alteraciones mentales y caídas  
Es frecuente pensar que los cambios mentales agudos (confusionales) del paciente anciano son debidos a ITU. Con frecuencia estos pacientes tienen piuria y bacteriuria sin otros síntomas que hagan pensar que padecen una ITU, por ello habida cuenta que son muchas las situaciones que pueden conducir a esta situación (deshidratación, hipoxia, sobremedicación...) la primera opción no sería prescribir antibióticos y se podría demorar este tratamiento 24-48 horas hasta clarificar el verdadero diagnóstico; pues el tratamiento antibiótico nos podría generar una falsa seguridad que impidiera descubrir el verdadero motivo del cambio mental. Por otro lado, los pacientes sondados tienen frecuentemente bacteriuria que no siempre es la causa de su sintomatología mental.
Por ello recomiendan que el diagnóstico de ITU sea por exclusión de otras causas probables.

8- La presencia de hongos o levaduras en la orina de pacientes sondados indica infección por cándidas y debe ser tratado. 
No es raro encontrar cándidas en la orina de pacientes sondados sobre todo en el ámbito hospitalario, que no es más que una colonización asintomática por estos gérmenes.
En más de una ocasión puede ser una contaminación externa a partir de la vagina en mujeres sin sondaje uretral.
Si no existen síntomas claros de infección no es necesario poner tratamiento antimicótico.
El primer tratamiento sería el cambio de sonda urinaria. Si existe sintomatología clínica y los cultivos son repetidamente positivos podría valorarse el tratamiento antimicótico.
Sin embargo, el tratamiento antimicótico en general solo sería necesario en pacientes seleccionados, inmunocomprometidos, que reciben corticoides, receptores de trasplante …

Un texto muy interesante que conviene conservar.

Schulz L1, Hoffman RJ2, Pothof J3, Fox B4.  Top Ten Myths Regarding the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections. J Emerg Med. 2016 Jul;51(1):25-30. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009. Epub 2016 Apr 7.

http://www.medscape.com/viewarticle/865175

lunes, 26 de septiembre de 2016

La brigada de Anne Capestan, de Sophie Hénaff

La brigada de Anne Capestan, de Sophie Hénaff

Se trata de un libro bien escrito, de agradable lectura y con una extensión adecuada que falla en un argumento que no acaba de cuajar. Un argumento muy ambicioso al inicio pero que se va desinflando a medida que lees. Acabas como al principio pero sin la sensación de haber perdido el tiempo, pues es de fácil lectura  al tiempo que tiene momentos que te hace sonreir, pero poco mas. Un libro que yo no lo clasificaría de “novela negra” o de “humor” como he leído. Yo diría que “ni fu ni fa”. Se puede leer pero no emociona.
Prescindible


Editorial ALFAGUARA 2016


miércoles, 21 de septiembre de 2016

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer

Abundando en el tema de las consecuencias del ejercicio físico que ya he tratado en otros escritos anteriores, y al hilo de lo expresado por el Dr Fernando Salom (Es Diari 8 septiembre), coordinador de “Programa Menorca Borina´t del CIM” hace escasos días sobre los efectos del ejercicio físico, comentaré un aspecto no del todo conocido. Como todo el mundo sabe  el ejercicio físico tiene efectos beneficiosos a nivel cardiovascular, osteomuscular, neurológico, mental… pero lo que no tanta gente conoce es que influyen en la propensión a padecer cáncer. Algo, que por otro lado, está en continua investigación.
Un reciente estudio publicado en JAMA Intern Med (Moore SC et al) ha intentado responder a la pregunta de si existía alguna asociación entre la actividad física practicada en  el tiempo libre y la aparición de diversos tipos de cáncer, teniendo en cuenta diversos factores como el tamaño corporal (el peso) y el hábito tabáquico.
Para ello se agruparon 12 estudios realizados en amplias poblaciones y seguidos durante alrededor de 11 años en EEUU y Europa, en los que los participantes indicaban la cantidad de actividad física realizada entre 1987 y 2004. En el análisis se introdujeron los datos de  1.44 millones de personas con una media de edad de 59 (19-98) años de los cuales el 57% eran mujeres; así como los datos de los 186.932 cánceres generados en dicho período.
Se estimó el riesgo -hazard ratios (HR)- de practicar el ejercicio físico con la incidencia de 26 tipos de cáncer. Una actividad física mediana fue el equivalente a 150 minutos de ejercicio físico moderado por semana o 75 minutos de intensidad alta o una combinación equivalente. Los riesgos (HR) de cáncer relacionaron la alta frente a la baja actividad física.
Según éste estudio practicar una actividad física elevada frente a no practicarla o hacerla escasamente se asoció con un menor riesgo en 13 tipos de cánceres.
Así, hubo un menor riesgo de cáncer de esófago (HR 0,58), de hígado (HR 0,73), de pulmón (HR 0,74), de riñón (HR 0,77), de estómago (HR 0,78), de útero (HR 0,79), de leucemia (mieloide, HR 0,80), de mieloma (HR 0,83), de cáncer de colon (HR, 0,84), de cáncer de cabeza y de cuello (HR 0,85), de cáncer de recto (HR 0,87), de vejiga urinaria (HR 0,87), y de cáncer de mama (HR 0,90).
Incluso esta asociación no desapareció, aunque atenuó su efecto, si las personas eran obesas en 10 de los 13 cánceres. Tampoco en aquellas personas que fumaban, salvo en la propensión a padecer cáncer de pulmón, que al parecer no varió.
No sorprendió que la actividad al aire libre aumentara el riesgo de melanoma (cáncer de piel), aunque solo fue estadísticamente significativo en los estados (de EEUU) con mayor radiación ultravioleta, algo que nos indica que debemos proteger nuestra piel cuando hagamos ejercicio. Y no modificó el riesgo, o lo hizo muy ligeramente en contra, en el cáncer de próstata (HR 1,05).
Según este estudio la actividad realizada en el tiempo libre durante una media de 11 años reduce el riesgo de padecer diversos tipos de cánceres, una reducción sensible que se cuantifica entre el 10 y el 42%  según el cáncer.
 Las explicaciones a este efecto no son fáciles pero se las relaciona con los niveles de hormonas – los estrógenos- en las mujeres (se reducen con el ejercicio físico), con la sensibilidad a la insulina (aumenta con el ejercicio, reduciendo los niveles de ésta en el organismo), y con la inflamación sistémica (se reduce con el ejercicio)...
Otro motivo más para moverse.

mateu seguí díaz
médico de familia

El ejercicio físico practicado en el tiempo libre disminye el riesgo del cáncer. Diari Menorca.18-09-2016: 17  http://menorca.info/

-Moore SC, Lee IM, Weiderpass E, Campbell PT, Sampson JN, Kitahara CM, et al. Association of Leisure-Time Physical Activity With Risk of 26 Types of Cancer in 1.44 Million Adults. JAMA Intern Med. 2016 Jun 1;176(6):816-25. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1548.



viernes, 16 de septiembre de 2016

Se confirma que la dieta mediterránea sin restricción grasa tiene efectos beneficiosos para la salud

Se confirma que la dieta mediterránea sin restricción grasa tiene efectos beneficiosos para la salud

No es nada nuevo afirmar que la dieta mediterránea (MedDiet) es superior u obtiene mejores resultados en salud que otro tipos de dietas. Sin embargo, no está de más aportar datos que demuestren que ésta sin restricción del consumo de grasas es mejor que otras dietas que habitualmente consumimos. 
Sabemos que la MedDiet se basa en consumir fruta y verduras y aceites vegetales (fundamentalmente de oliva) con un alto contenido en acido grasos monoinsaturados (30-40% del total de calorías consumidas), legumbres y pescados. Todo ello con una ingesta moderada de vino, productos lácteos y cárnicos.
Hace algunos años ya nos hicimos eco del estudio PREDIMED-Reus (PREvención con DIeta MEDiterránea) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) que mediante la introducción de la MedDiet suplementada con aceite de oliva virgen o con frutos secos frente a una dieta hipolipemiante demostró que era preventiva en la DM2 y en los eventos cardiovasculares (ECV), pues tras un seguimiento  medio de 4 años los hazard ratios (HR) para la prevención de la diabetes (DM2) fueron de 0,49 (0,25-0,97) en la MedDiet con aceite de oliva y 0,48 (0,24-0,96) en la MedDiet con frutos secos, en comparación con el grupo control;  y que en  los ECV (en otra entrega) el HR fue de 0,70 (IC 95%, 0,54-0,92) en la MedDiet con aceite de oliva (96 ECV, 3,8%) y de  un HR de 0,72 (IC 95% 0,54 -0,96) en la MedDiet con frutos secos (83 ECV, 3,4%), frente al grupo control de dieta hipolipemiante (109 ECV, 4,4%).  
En este caso, comentamos un metanálisis publicado el julio pasado en Annals of Internal Medicine en el que se agrupa la evidencia al respecto. Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como Ovid MEDLINE, CINAHL, y la  Cochrane Library desde el 1990 a abril del 2016, sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con más de 100 personas que hubieran sido seguidos más de un año sobre resultados sobre la mortalidad por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV), hipertensión arterial (HTA), DM2 y cáncer.
Según este análisis, en dos ECA de prevención no encontraron diferencias entre los grupos en la MCC.  En un gran ECA  de prevención primaria se encontró que la MedDiet generaba una menor incidencia de ECV, hazard ratio (HR) 0,71 (IC 95%  0,56 – 0,90]), cáncer de mama HR, 0,43 (IC 95%  0,21- 0,88]), y de DM2  HR, 0,70 (IC 95%  0,54-0,92).
En un análisis agregado de diversos estudios de cohortes en prevención primaria mostró que comparada la adherencia a la MedDiet del perceptil más alto con el más bajo existía una reducción de la mortalidad por cáncer , risk ratio (RR) 0,86 (IC 95% 0,82 -0,91, 13 estudios), en la incidencia por cáncer RR, 0,96 (IC 95%  0,95 -0,97, 3 estudios) y concretamente del cáncer colorectal RR, 0,91 (IC 95% 0,84 a 0,98; 9 estudios).
En 3 estudios de prevención secundaria que estudiaban resultados cardiovasculares uno mostró un menor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) recurrente y de MCV en el grupo de  MedDiet.
No encontraron evidencias o fueron mínimas con otros objetivos como la hipertensión, la función cognitiva, la enfermedad renal, la artritis reumatoide, o la calidad de vida...
Las conclusiones están ajustada a las limitaciones de este tipo de estudios en los que pudieran existir sesgos de selección, de heterogeneidad en las dietas, de definiciones de las mismas y evidencias bajas o insuficientes.
Este metaanálisis añadiría evidencias a lo ya conocido que la MedDiet sin restricción de grasas podría reducir los ECV, el cáncer de mama, y la DM2, pero no afectar a la MCC.

Bloomfield HE, Koeller E, Greer N, MacDonald R, Kane R, Wilt TJ.  Effects on Health Outcomes of a Mediterranean Diet With No Restriction on Fat Intake: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016 Jul 19. doi: 10.7326/M16-0361. [Epub ahead of print]

Salas-Salvadó J,Bulló M, Babio N, Martínez-González MA, Ibarrola-Jurado N, Basora J, et al, For the PREDIMED Study investigators. Reduction in the Incidence of Type 2-Diabetes with the Mediterranean Diet: Results of the PREDIMED-Reus Nutrition Intervention Randomized Trial.
Diabetes care 2010. Published online before print October 7, 2010

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Martínez-González MA; the PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013 Feb 25. 




domingo, 11 de septiembre de 2016

El lenguaje propio como un obstáculo en la relación médico-paciente

El lenguaje propio como un obstáculo en la relación médico-paciente

La buena comunicación médico-paciente y entre médicos es fundamental para el diagnóstico y el  tratamiento del paciente. Tanto sea en el primer contacto como en su continuidad asistencial. Esto exige que ambos actores (médico -paciente) se entiendan y que éste pueda proveerse de una información oral y sobre todo escrita entendible para él y para el resto de sanitarios (médicos y personal de enfermería) que tengan que atenderle en el futuro.
Por esto, los problemas de comunicación idiomáticos son una cuestión  frecuente a resolver en nuestras consultas. A otro nivel, la misma pretensión de compartir la información en forma de una sola historia clínica electrónica (un tarjeta electrónica unificada) accesible desde todo el Sistema Nacional de Salud (diversos intentos, pero una quimera en la actualidad) exige clarificar el idioma que se utiliza sobre todo cuando se pretenden compartir registros electrónicos de la salud. 
Sin embargo, hoy nos referimos aquí a aquellas situaciones en donde el idioma propio de forma más o menos emocional se utiliza en el aspecto de reivindicación identitaria más que como un sistema de comunicación oral o escrito eficaz para el paciente. En concreto, me viene a la cabeza una anécdota que comentó un columnista de este diario (se definió como activista de la lengua catalana) sobre el hecho de haber sido atendido por una doctora en Ciutadella que no sabía catalán, y el alivio que le supuso a éste cuando otra sí que le entendió en dicho idioma, habida cuenta que se debatía éste entre explicar su problema de salud y no hacerlo en  catalán, algo que al parecer le producía una gran desazón. O,  otra anécdota que me contaron, cuando un médico residente (médicos en formación) latinoamericano le pidió amablemente a un transeúnte catalán si podía hablarle en español pues no le entendía, y éste le exigió, que dado que en Menorca se hablaba catalán, que algún médico del centro le atendiera en dicho idioma. Sucedió que los tres médicos que estaban en urgencias se encontraban en la misma situación idiomática, por lo que probablemente se planteó la disyuntiva de, o se esperaba con su problema de salud a ser atendido por el nuevo equipo (el día siguiente), o se atenía a llegar a una postura idiomática intermedia. Al final el paciente habló  en catalán y el médico en castellano. Entiendo que no hubo problemas de comunicación del tipo “falso amigo” (false friend) como en el inglés, al modo de aquella anécdota de la paciente mallorquina que consultó a su médico por que “li picava sa naturalesa” y el médico entendió que tenía una alergia y le recetó un antihistamínicos, cuando el mal se encontraba una parte más íntima de la señora. Con todo, y bromas aparte, no cabe duda que en estas situaciones donde cada uno habla un idioma distinto se pudieran dar problemas de mala comunicación que erren el diagnóstico y el tratamiento por un tema puramente de reafirmación identitaria. Algo, en que mi opinión cumpliría el tercer principio de la Teoría de la Estupidez de Carlo Cipolla*.
El idioma no debería ser una barrera en la comunicación dentro el sistema sanitario en nuestro país. Ya tenemos problemas con pacientes extranjeros al tener idiomas distintos al inglés (musulmanes, rusos, rumanos, italianos...) con los cuales se hace difícil la comunicación sin un intérprete; sin embargo, dentro de España y en la atención de pacientes españoles, esto no debería ser un problema. La reivindicación identitaria o cultural debería quedar al margen de situaciones tan serias como la salud.
La argumentación que defienden algunos políticos de que todo el mundo que vive en las I Balears y trabaja en un servicio público tiene la obligación de conocer el catalán, no sería aplicable, en mi opinión, cuando quien presta esta atención se encuentra eventualmente o no de manera definitiva en la isla, tal es el caso de funcionarios estatales, personal en formación, trabajadores discontinuos (especialistas en tránsito) …, situación frecuente en nuestras islas. Del mismo modo que uno se traslada a vivir en destino provisional como funcionario europeo o con otro cargo eventual a países como Letonia, Finlandia, Holanda...en los que al margen del idioma propio el inglés es conocido por la población.
Otro asunto, es en qué idioma se registra la información que se suministra al paciente, pues también puede dar pie a mal entendidos. Pacientes de vacaciones o en períodos laborales discontinuos provenientes de la península a los que se les suministra informes en catalán, o en copia-pega medio español medio en catalán, dado que la información recogida en la historia clínica de donde se extrae el texto varía de idioma según el galeno, y nadie va a molestarse en traducirlo. De la misma forma, y en sentido inverso, informes que traen los pacientes del País Vasco en Euskera....En fin, una Torre de Babel autonómica en la que la seguridad del paciente, en mi opinión, sería la perjudicada.
Debería consensuarse por tanto, en pos de la seguridad de la información clínica que se suministra al paciente y que será utilizada por éste para sí mismo o en otros lugares de España, que el idioma sea aquel que compartimos y conocemos todos, el español. Sé que decirlo no es políticamente correcto, pero sí en mi opinión es lo más práctico y seguro para el paciente.

* Tercer principio de la Teoría de la Estupidez de Carlo Cipolla, “ Una persona es estúpida si causa daño a otras personas o grupo de personas sin obtener ella ganancia personal alguna, o, incluso peor, provocándose daño a sí misma en el proceso”.


mateu seguí díaz
médico de familia

*El lenguaje propio como un obstáculo en la relación médico-paciente. Diari Menorca.02-09-2016: 16  http://menorca.info/

jueves, 1 de septiembre de 2016

¿Cuál es el colchón más adecuado para prevenir o tratar la lumbalgia?

¿Cuál es el colchón más adecuado para prevenir o tratar la lumbalgia?

No es un tema fácil, por la falta de evidencias. Saber qué recomendación dar.
En un estudio clásico de Kovacs M et al publicado en Lancet en el 2003 se percataron que la falta de evidencias  no era óbice para que se dieran recomendaciones sin base alguna. Pues mostraron en un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 313 personas que padecían una lumbalgia crónica no específica y utilizando una escala ad hoc ( European Committee for Standardisation) para valorar la firmeza del colchon (“1” la más firme, y “10” la más blanda), que a los 90 días los colchones de dureza intermedia eran los que conseguían mejores resultados en la resolución del dolor OR (odds ratio) 2,36 (IC 95% 1,13-4,93]), en el incremento del dolor OR 1,93 (IC 95% 0,97-3,86), y en la incapacidad OR 2,10 IC 95% 1,24-3,56) que aquellos con firmeza superior. Esto rebatía la idea del consejo de “cuanto más duro es el colchón” mejor para la espalda. Con todo,  encuestas realizadas entre cirujanos ortopédicos muestran que para un 95% el colchón es fundamental para el tratamiento del dolor lumbar y el 76% recomiendan un colchón firme (duro).
Con todo, no es un tema que quedara zanjado, habida cuenta la cantidad de colchones que existen en el mercado, según texturas y durezas (de muelles, viscoelásticos, de agua,...). Colchones nuevos o viejos (Jacobson BH et al)...Se han hecho estudios sobre la calidad de los mismos, fueran viejos o nuevos ( DeVocht et al), midiendo las presiones y el grado de distorsión (presión segmentaria) que sufría la espalda según estos, pero la cuestión a dilucidar es la repercusión de éstos sobre la calidad del sueño; pues señalan que no se han encontrado asociación entre mayor presión a nivel de los hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos con la sensación subjetiva de bienestar, de modo que la sensación de confort sería una suma de diversos factores no solo de la presión en determinada parte del cuerpo.  
Un estudio simulando comprar un colchón en el mercado entre clientes jóvenes y ancianos y realizado por López-Torres M et al (comparación por pares) sobre las sensaciones producidas por el colchón a corto plazo (presión en ambas manos -1 minuto-, sentado -1 minuto-, tendido sobre la espalda -1 minuto-) con el que detectar diferencias en las percepciones de firmeza, utilizad (facilidad de movimiento) y bienestar, no encontraron diferencias entre jóvenes y viejos y las percepciones se correlacionaron directamente con las medidas objetivas de los mismos (distribución de la presión …), mostrando cómo cuanto mayor es el índice de masa corporal (IMC) existe una mayor correlación (aunque débil) con los cambios en los objetivos de dureza del colchón. 
Por ello, habida cuenta que la sensación subjetiva del paciente cuando prueba el colchón se correlaciona con las variaciones de presión de éste,  la opinión del paciente sería un factor importante a la hora de elegir el colchón más confortable cara a la resolución de sus molestias.

- Kovacs FM1, Abraira V, Peña A, Martín-Rodríguez JG, Sánchez-Vera M, Ferrer E, Ruano D, Guillén P, Gestoso M, Muriel A, Zamora J, Gil del Real MT, Mufraggi N. Effect of firmness of mattress on chronic non-specific low-back pain: randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet.  2003; 362(9396):1599-604 (ISSN: 1474-547X)

- Jacobson BH, Wallace TJ, Smith DB, Kolb T. Grouped comparisons of sleep quality for new and personal bedding system. Appl Ergon. 2008;39;247-254.

- DeVocht JW, Wilder DG, Bandstra ER, Spratt KF. Biomechanical evaluation of four different mattresses. Appl Ergon. 2006;37:297-304

-López-Torres M , Porcara R, Solaza J, Romero T. Objective firmness, average pressure and subjective perception in mattresses for the elderly. Appl Ergon. 2008;39;123-130.

-Laird Harrison. What's the Best Mattress for Back Pain?. Medscape 2016