miércoles, 27 de abril de 2016

Una asignatura pendiente

Una asignatura pendiente

Todos los médicos por el hecho de serlo deberíamos de vez en cuando abandonar nuestra “zona de seguridad” e irnos a ayudar a aquellos que realmente lo necesitan. Dejar nuestras consultas e ir como voluntarios, como cooperantes, a algún lugar del mundo donde la gente no tiene los mínimos recursos sanitarios para ser atendida de sus dolencias.
Personalmente es una situación hipotética que nos hemos planteado mi mujer (enfermera) y quien escribe (médico de familia) en muchas ocasiones. En ciertas situaciones que han llenado los medios de comunicación nos hemos preguntado: ¿vamos?. Sea por una cosa u otra, el miedo a lo desconocido, a no ser competentes en otros escenarios, a la falta de recursos (pruebas diagnósticas, medicinas..), el idioma, o simplemente  a compromisos, problemas económicos o familiares, nunca hemos dado el paso. Queda ahí como una espina clavada, una asignatura pendiente.
Sin embargo, es frecuente que de forma anónima compañeros den ese paso, se cojan sus permisos de vacaciones y los destinen para ayudar a los demás. En esas situaciones sentimos una cierta envidia, una desazón por no ir con estos a hacer lo que, en mi opinión, todos los sanitarios (sean médicos, enfermeras…) deberían hacer alguna vez en su vida.
Y es que ya está bien de quejarnos, de ver siempre al parásito del sistema que se aprovecha de este para su propio interés,  conviene de vez en cuando darse cuenta que al lado de nosotros también existen personas que más allá de sus comodidades tienen ese nivel de altruismo que  son capaces de dejarlo todo y darse a los demás. 
Estas líneas vienen a colación del orgullo que nos produce saber que dos compañeras médicos de familia (Remedios y Lourdes), destinaran sus vacaciones, se costearan el viaje y residencia e irán a ayudar en la frontera de Macedonia a los refugiados sirios. Vayan con estas mis felicitaciones.  

Saborit F. De la consulta en Menorca al campo griego de Idomeni. MENORCA 26 abril 2016: 10

domingo, 24 de abril de 2016

Tecnologías de la comunicación y soledad

Tecnologías de la comunicación y soledad

Hace algunos días comenté que soy uno del  13% de los españoles que por ahora no utiliza el Smartphone. Pertenezco al grupo de “insumisos a  los teléfonos inteligentes” que solo tienen el teléfono para telefonear. Esto no quiere decir que tenga una Phablet sin tarjeta Sim, que utilizo para viajar (para tener teléfono barato en el país donde se está) y como dispositivo para leer, escuchar música, hacer fotos y en caso necesario acudir a algún punto Wi-Fi poder conectarme a internet. O sea no quiero, hasta el momento tener WhatsApp,  ni participar en Facebook, redes sociales…, pero no me cierro a los adelantos tecnológicos. Sé que me pierdo muchas cosas, y algún amigo se me ha enfadado medio en serio medio en broma, pero intento utilizar mi tiempo como quiero, no como los otros y la tecnología me obligan.
Dicho esto, acabo de leer que al parecer han encontrado muerto a un señor que padecía un síndrome de Diógenes (vivía solo y acumulaba cosas, y lo han localizado debajo de una multitud de trastos), pero tenía una profusa vida virtual con  3.544 seguidores de Facebook. Y esto me ha hecho pensar en cuantas personas se refugian tras la tecnología para comunicarse pues de otro modo no podrían, lo que les supone una ventaja. Y es que no cabe duda que  las tecnologías son una ventaja para aquellos con defectos físicos o psicológicos pues la imagen que se proyecta no es la real y te permite comunicarte de una manera que no se podría tener en contacto “cara a cara”. 
La revolución en este aspecto ha sido impresionante desde que hace 9 años surgiera el primer iPhone  (2007), un dispositivo, que yendo más allá del teléfono personal (y digo esto, porque antes se telefoneaba a un teléfono –fijo- y ahora se hace a una persona pues la mayoría lo  llevan encima), que centraliza, controla  y tiende a satisfacer todas las “necesidades virtuales” o reales de individuo.
Y esto entronca con un pequeño reportaje con el título de “Soledad, una nueva epidemia”, publicado en diario el PAIS de hace algunos días,  que me sorprendió. Sin leerlo me pregunté cómo es posible que pudiera existir ahora mayor soledad que antes cuando todo el mundo está de una manera u otra  conectado y tiene cientos de amigos virtuales. El subtítulo, señalando varias fuentes internacionales, señalaba esto mismo, que una de cada tres personas (o cada cuatro según las fuentes) de países occidentales se siente sola. Y todo esto en el  marco de la sociedad de la hiperconexión y las redes sociales. ¿Qué ocurre?. Y esto nos lleva otra vez al señor muerto con síndrome de Diógenes. En esta sociedad a la vez que existen más personas interconectadas, existen más persona que viven solas (se habla de una de cada cuatro en los países occidentales). La familia como tal está en crisis y son cada vez más las familias de un solo miembro con un solo hijo, o sin hijos. Cada vez hay más ancianos que viven solos…Otro asunto, es el hecho de aún sentirse inmerso en la sociedad, o sea no estar físicamente aislado, pero sentirse solo. Incomprendido. Internet, las redes sociales permiten salir de este agujero, proyectarse al exterior, pero ahí se queda todo, pues el siguiente paso, el de contacto físico, personal, no se llega a dar. Se retrae uno por miedo al rechazo, a la vergüenza y se acaba haciendo una vida “virtual”, ficticia. Y esto lleva a la siguiente pregunta, ¿siendo las redes sociales un método para estar conectado, fomentaría paradógicamente su uso la soledad?  Siendo un método para hacer amigos, conectar con los demás, y esto es valioso, también pueden convertirse en un sustituto de las relaciones personales lo que aumenta la sensación de incomprensión, retraimiento, y soledad. Las redes sociales serían un lugar seguro desde donde relacionarse sin exponerse más que en lo necesario evitando mostrarnos tal como somos. Una pantalla, una imagen, una caricatura de lo que somos o queremos proyectar al resto de nuestros “amigos”. 
Todo esto puede ser bueno o malo en los adultos, pero en mi opinión, es desastroso en la infancia y en la adolescencia cuando la personalidad, la identidad, el autoconcepto de la persona, la sociabilidad, está en desarrollo, se está formando. Ver a niños pasando la mayor parte del día chateando, o whasapeando… puede ser muy moderno, pero creo que traerá consecuencias a corto y largo plazo a nivel individual y colectivo.

JOHN T. CACIOPPO / STEPHANIE CACIOPPO. Soledad, una nueva epidemia. Una de cada tres personas se siente sola en la sociedad de la hiperconexión y las redes sociales. ¿Qué está fallando?
El Pais. 06-04-2016

El síndrome de Diógenes con 3.544 seguidores de Facebook. El mundo 20-04-2016

sábado, 23 de abril de 2016

Los 400 años del Quijote

Los 400 años del Quijote

Suelo leer varios libros a la vez. O, al menos tengo varios libros empezados que voy acabando según me viene bien. Alguno clásico que me descargo en mi lector de libros. Leer así me permite relajarme cuando una lectura se me hace pesada y estoy tentado a dejarla. En esta situación me encuentro en la página 320 del Quijote (1º parte), que empecé sin pensar que este año se conmemoraba los 400 años de la muerte de este autor. Leí la primera parte del Quijote en otra ocasión, pero nunca la segunda, que espero este año concluir. La extensión de esta obra suele ser el principal inconveniente para completar su lectura. Pues por otra parte, al margen del castellano antiguo, es entretenida y en algunos momentos divertida.
Ayer por la tarde,  oí en la radio que un invitado a hablar de estos fastos comentaba que en nuestro país por regla general no se obliga a los escolares a leer el Quijote (creo recordar que cuando iba a la escuela nadie nos lo propuso). Si lo hacemos es por motu propio y muchas veces, como yo, cuando uno es adulto y tiene tiempo. Por lo que entiendo que la cantidad de gente que en nuestro país ha leído esta obra debe ser escasa (dos de cada 10 adultos, en el 2015, leo).
Por el contrario, en el mundo anglosajón, a Shakespeare (del que también se cumplen los 400 años) lo leen los escolares y las obras de este autor impregnan gran parte del devenir formativo de éstos. La importancia que tienen ambos personajes en sus respectivos países se está mostrando en las celebraciones que en cada uno se están celebrando. Superior en uno que en otro, al parecer. En un caso una campaña de difusión (Shakespeare Lives), y en el otro más algo más institucional, celebraciones, conferencias, lectura ininterrumpida…Se achaca a la diferente popularidad de uno frente al otro, a la distinta importancia que las distintas culturas, o los gobiernos, dan a sus escritores universales. 
Da pena oir (ayer tarde en la radio) como los comentarios al respecto se relacionan más sobre el novelista, su tiempo y sus problemas personales,  que de en su obra sí. Comentarios despectivos, en muchos casos, entroncados con la realidad política actual, que dan cuenta del escaso nivel de algunos y de la idea que muchos tienen de este escritor universal (traducido 140 lenguas). Probablemente, porque la mayoría de los que critican nunca lo han leído. En esto también nos diferenciamos del resto del mundo
Espero este año conseguir finalizarlo.

James Badcock . Is it fair for Shakespeare to overshadow Cervantes?. BBC news. 18 April 2016
http://www.bbc.com/news/magazine-36055236

domingo, 17 de abril de 2016

Sobre la vida sexual “normal”

Sobre la vida sexual “normal”

Traigo aquí un pequeño reportaje sobre un tema del que se habla mucho pero, por lo que se ve se sabe poco, o lo que se sabe no es completamente cierto. Y es el tema de lo que entendemos por una “vida sexual normal”. Viene a colación al desconocimiento que tenemos incluso  entre los médicos cuando en una sesión clínica dos doctoras manifestaron extrañadas que algunos pacientes les habían manifestado que ellos “no tenían ni habían tenido nunca ningún deseo sexual”. ¿Es eso posible?. ¿Es normal o patológico?. Pero, ¿qué es patológico en el comportamiento sexual?
La realidad es que el efecto péndulo a nivel social nos ha hecho venir de una época asexuada por la religión, las costumbres sociales y el sistema político, al menos en España, a una época, en mi opinión, de hipersexualización de la sociedad y en donde tener relaciones sexuales frecuentes es poco menos que rasgo de normalidad y la falta de ellas una rareza o un signo de enfermedad. No tener un deseo sexual (distinto a no tener relaciones) es signo de anormalidad, de enfermedad, (la realidad es que existe medicación al respecto, como comentamos),  sin embargo según esta fuente, aunque es un tema poco estudiado, afectaría entre el 0,4% al 3% de los hombres y mujeres (existe incluso un cierto movimiento reivindicativo al respecto), cuando la homosexualidad,  iría del 1 al 15% según las fuentes (también depende como se haga la pregunta), algo inferior a lo que habitualmente pensamos.
El animal humano es un mamífero extraño pues no tiene épocas de celo y la hembra humana siempre está, o debería estar receptiva independientemente de su edad. ¿Es eso cierto?.
La realidad es que de un punto de vista zoológico como nos señaló Desmond Morris en su clásico libro “el mono desnudo” los humanos no somos tan diferentes al resto de primates, pero que antropológicamente habríamos evolucionado a rasgos distintivos que asegurarían una infancia larga que permitiera un desarrollo cerebral extraútero correcto con el que alcanzar el volumen de nuestro cerebro adecuado y el grado de inteligencia que poseemos (existen diferentes post en este blog de libros de Arsuaga et al, al respecto), y esto influye en ciertos comportamientos fisiológicos y de comportamiento a largo plazo (la menopausia en las mujeres, la “teoría de la abuela”…).
Como nos señala este reportaje con diversas fuentes acreditadas el “comportamiento normal” no es tan “normal” como nos creemos. La homosexualidad no pasaría de la prevalencia de una enfermedad crónica tipo diabetes mellitus,  la utilización de prostitutas según estas fuentes  sería de un  2% (aunque recientemente este % en una encuesta española lo elevaba hasta el nivel  ¼ de los varones en una Comunidad Autónoma, algo que ponemos en duda) y las relaciones con un desconocido no pasarían de un  9%; siendo lo habitual relaciones sexuales dentro de un contexto a largo plazo (una pareja) que sería del  53%. Todo ello teniendo en cuenta los “sesgos” que este tipo de encuestas tienen (vergüenzas, tabús..).
Por otro lado, la frecuencia de las relaciones sexuales, según el Global Sex Survey de EEUU (50.000 encuentados) iría del 40% entre 1-3 veces a la semana, a un 18% que no tiene relaciones en todo el año, algo que concordaría con las ideas que al respecto tenemos. Menos relaciones en las lesbianas y más en los homosexuales varones. Pero en ancianos (media de 70 años), algo que pudiera sorprender, el 50% tendrían sexo dos veces al mes, y un 11% una vez a la semana.
En mi opinión los medios de comunicación magnifican, deforman y estandarizan el comportamiento sexual humano dando la sensación de “normal” lo que no sería más que una variación porcentualmente pequeña y dejando la idea  de que lo que para algunos (o muchos)  podría sentirse como una liberación con la edad (reducción de los niveles de testosterona y con ello del deseo) sería una enfermedad a la que rápidamente se intentaría poner remedio, algo que vemos en la consulta. Hecho que aprovecha la industria para proveernos de diversas medicaciones contra la falta de deseo sexual, la impotencia, y la testosterona últimamente…
En fin, un tema complicado, un “rio revuelto” esto de la sexualidad humana que es “ganancia de pescadores” para algunos.

**David Robson. What si a "normal" sex life?. BBC.- 17 February 2016

**Desmond Morris. The Naked Ape.




sábado, 16 de abril de 2016

El perfume, historia de un asesino, de Patrick Süskind

El perfume, historia de un asesino, de Patrick Süskind

Un clásico, un best-seller. Uno de esos libros garantizados que lo tiene todo. Literatura, una historia sorprendente, suspense, buena ambientación y una extensión justa. Uno de esos libros que se pueden descargar libremente que aún habiéndolos leído te vuelve a impresionar. En esta última lectura, lo hice en catalán, y mi impresión fue la misma. La película que vi en su día me decepcionó, algo habitual cuando se ha leído el libro antes.





lunes, 11 de abril de 2016

El día de la Atención Primaria, el “selfie” y la longitudinalidad de la atención

El día de la Atención Primaria,  el “selfie” y la longitudinalidad de la atención

Vaya por delante que soy del  13% de los españoles que no utiliza el smartphone. Un raro, diría alguno, pertenezco al grupo de “insumisos a  los teléfonos inteligentes”, o sea que solo tienen el teléfono móvil para telefonear. El ansia por estar conectado se está convirtiendo en un comportamiento patológico de tintes epidémicos y ya tiene nombre: la nomofobia. También existe la “whatsappitis” que va a dar al traste con muchos dedos a lo largo de los años y la “selfitis” o la pulsión de hacerse fotos solos o con otros para compartirlas en las redes sociales. Sé que este 13% se nos puede tratar de ser una especie de autistas, o misántropos tecnológicos. Pero, prefiero pensar que optamos por mantener nuestra independencia, el contacto humano directo, más tiempo para hacer otras cosas y tratamos de mantenernos inmunes al bombardeo tecnológico. Aunque no siempre lo conseguimos.
Dicho esto, me ha sorprendido la iniciativa del Foro Médico de Atención Primaria (AP)  (AEPAP, CEEM, CESM, OMC, SEMERGEN,SEMFYC, SEMG y SEPEAP) en un afán de modernidad, mañana día 12 de abril (día mundial de la Atención Primaria), como manera de aumentar su visibilidad, instar a los pacientes a hacerse una fotografía (un selfie) con su médico de cabecera y  subirla a las redes sociales.
Dejando al margen de que se deberían haber tenido en cuenta que probablemente más del  13% de los médicos de AP no tuvieran ningún interés en hacerse una foto con un paciente y que su foto sea compartida en las redes sociales, se podrían pensar de que la interpretación de algunos enfermos puedan hacer sea  justamente la contraria. “Me hago una foto con mi médico al que no veo nunca”, y el médico “me hago una foto con mi paciente” para que se vea que lo atiendo. En fin, por aquello de los “selfies con los famosos” van en la línea del  “dime de qué presumes y te diré de lo que careces”.
Mis pacientes, como los de muchos médicos de AP,  saben que tienen un médico de cabecera desde hace mucho tiempo, en mi caso desde hace más de treinta años.  Todos saben donde estamos; y como decía un tío mio, “para bien o para mal” todos nos conocen, y nadie precisa una foto para saber que estamos ahí, a su servicio. Sin embargo, esto no es general. Y ese es el gran problema de la AP en España. Se ha hecho lo posible por hacer un sistema que cubra las necesidades de la población sin fomentar la longitudinalidad de la atención. Que su médico sea siempre el mismo, como ocurre en la mayoría de países donde la AP está implantada. Cualquiera sirve  en la atención sanitaria de nuestro país si el contacto con el sistema  queda registrado y permite un seguimiento por los profesionales  (continuidad), sea el que sea.
Quizás los que nos promocionan esta campaña necesitan que sus pacientes se haga una fotos con ellos, pues la ausencia es más frecuente que la presencia, sin embargo somos muchos que sabemos que no precisamos una foto, que estamos y estaremos ahí para lo que surja.
La visibilidad de muestra AP está ahí, reivindicando que se haga lo posible para que el médico de familia sea siempre el mismo.

jueves, 7 de abril de 2016

El ibuprofeno como tratamiento de las cistitis

El ibuprofeno como tratamiento de las cistitis

Las infecciones urinarias del tracto inferior se suelen tratar con antibióticos, son la primera indicación en la mayoría de Guías de Práctica Clínica. Por esta razón, se señala que hasta un 25% de las prescripciones de antibióticos son por esta indicación. Sin embargo, una cierta proporción de las infecciones urinarias bajas (ITU) son autolimitadas con lo que haría innecesaria su prescripción. El exceso de antibioticos incrementa los costes económicos y el aumento de las resistencias bacterianas (ej  E Coli), lo que no es un tema baladí. Existen estudios que comparan los antibióticos frente a placebo en ITU mostrando que se retrasaba la resolución de los síntomas pero no complicaciones graves. Un pequeño estudio (escasa potencia) del mismo grupo del estudio que comentamos, comparó el tratamiento sintomático (ibuprofeno) frente a un antibiótico (ciprofloxacino) en mujeres con cistitis mostrando como el ibuprofeno no fue inferior al ciprofloxacino en la resolución de los síntomas. Con un conocimiento informado las mujeres podrían optar por tomar los antibióticos como segunda intención.
El estudio que comentamos va en esta línea, la de evaluar si se podrían reducir las prescripciones de antibióticos en mujeres con tratamiento sintomático con ibuprofeno, reservando los antibióticos ante el empeoramiento o la recurrencia de los síntomas y todo ello sin aumento de la sintomatología, las recurrencias y las complicaciones debidas a la intervención.
Para ello se captaron a 484 mujeres entre 18-65 años de 42 consultas de atención primaria con sintomatología típica de ITU y sin factores de riesgo, que fueron aleatorizadas a recibir  una dosis única de fosfomicina de 3 gr (n= 246, al final 243 analizadas) o ibuprofeno 400 mg/8 horas (n= 248, 241 analizadas) durante 3 días (se administraron placebos para simular las mismas presentaciones). En ambos grupos se prescribieron antibióticos si fue necesario por la persistencia de la sintomatología, empeoramiento o la recurrencia de la sintomatología.  El objetivo primario fue evaluar el número de los tratamientos con antibióticos prescritos entre los días 0-28 debidos a la ITU u otras condiciones y la carga sintomática entre los días 0-7, en ambos grupos. La sintomatología evaluada fue la disuria, la frecuencia o urgencia miccional y el dolor abdominal bajo. Según este análisis alrededor de dos tercios (66,5%) de las pacientes con ITU tratadas sintomáticamente con ibuprofeno solucionaron su problema sin tomar ningún antibiótico.  El grupo de 243 mujeres que tomaron fosfomicina recibieron 283 prescripciones de antibióticos (34 por nuevas ITU y 6 por otras razones), mientras las 241 con ibuprofeno solo 94 prescripciones antibióticas, de las cuales 81 se debieron a recurrencias o empeoramiento de sus ITU. Sin embargo, si bien el grupo del ibuprofeno tomó mucho menos antibióticos que el grupo de la fosfomicina, tuvo más sintomatología y en algún caso (5) se produjo como complicación la  pielonefritis.
La conclusión es que las ITU también pueden curarse espontáneamente y que el tratamiento sintomático sería válido en mujeres con ITU sin complicaciones y siempre bajo el consentimiento informado de éstas (ventajas e inconvenientes de no tomar antibióticos) y que ante algún cambio en la evolución se debería realizar la prescripción antibiótica. En cualquier caso se rechazó la hipótesis de no inferioridad del tratamiento sintomático en la ITU de manera que no se debe prescribir a nivel general al ibuprofeno como tratamiento de las ITU, aunque con conocimiento informado puede proponerse en mujeres con sintomatología leve e ITU y sin factores de riesgo. Es algo a tener en cuenta.

Gágyor I1, Bleidorn J2, Kochen MM3, Schmiemann G4, Wegscheider K5, Hummers-Pradier E6.
 Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial. BMJ. 2015 Dec 23;351:h6544. doi: 10.1136/bmj.h6544.

 Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?--results of a
randomized controlled pilot trial. BMC Med 2010;8: 30.doi:10.1186/1741-7015-8-30 20504298

Reuters Staff. Symptomatic UTI Treatment Allows Some to Skip Antibiotics. Medscape
January 07, 2016

viernes, 1 de abril de 2016

Dosis de 24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias, de vitamina D3 serían las recomendadas en pacientes ancianos con riesgo de caídas

Dosis de 24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias, de vitamina D3 serían las recomendadas en pacientes ancianos con riesgo de caídas

Sobre la vitamina D3 (25(OH)D) hemos hablado en distintas ocasiones en este blog y en el de la redGDPS en relación al metabolismo glucémico, sin que existan unas conclusiones claras sobre su efectividad. Los déficits de esta vitamina, o niveles por debajo de 20 ng/ml, se les ha asociado a mayor riesgo de fracturas y caídas en ancianos, con alteraciones metabólicas como la diabetes mellitus (DM), con riesgos arterioscleróticos, neoplásicos, e inmunológicos como la esclerosis múltiple,... e incluso cognitivos en personas mayores, sin que de todo ello las evidencias sean totalmente concluyentes. A su vez, a esta confusión, se le añade el determinar cuáles son las dosis mínimas diarias, o cual son las dosis que hay que recomendar a la población, pues en los estudios las dosis utilizadas se encuentran entre 400-1000 IU, existiendo por tanto pocas evidencias por encima o por debajo de estas cantidades. Algún estudio con dosis masivas de 500.000 IU anuales durante 3 años mostró un incremento de caídas y fracturas en comparación con el grupo placebo, lo que ha llevado a dudar sobre cuál es la dosis más efectiva.
Por otro lado, no se trata de una vitamina inocua, por la que los excesos de ésta se eliminen del cuerpo sin generar problemas. La realidad es que la intoxicación por vitamina D3, aunque raros (dosis que exceden 10.000 IU por día), se manifiesta por hipercalcemia aguda, que corresponderían a unos niveles en suero de 150 ng/ml de 25(OH)D. Niveles séricos superiores a 60 ng/ml se han asociado con un riesgo aumentado de cáncer de páncreas, calcificaciones vasculares y muerte.
Con todas estas contradicciones se admite que se debería suplementar con esta vitamina a los ancianos con niveles de 20 ng/ml o inferiores al objeto de prevenir caídas y fracturas, y con especial importancia en pacientes institucionalizados. La recomendación es mantener niveles de al menos 30 ng/ml.
El estudio que comentamos intenta valorar la efectividad de suplementar con altas dosis de vitamina D3 en la reducción del riesgo de deterioro funcional en pacientes ancianos. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA), de ahí su importancia, realizado en Suiza (Zurich).  La fase de cribado y captación de la población se hizo entre diciembre del 2009  y mayo del 2010 y el análisis entre junio del 2012 y octubre del 2015. Los participantes fueron 200 ancianos (varones y mujeres) mayores de 70 años provenientes de la comunidad con el antecedente de al menos una caída traumática de baja intensidad el año anterior.
La intervención se hizo sobre tres grupos en tratamientos mensuales, uno con dosis baja  (24 000 IU de vitamina D3, que es el equivalente recomendado de 800 IU diarios), otro con dosis de 60 000 IU de vitamina D3 (equivalente a 2000 IU diarios), y un grupo que recibió una dosis de 24 000 IU de vitamina D3 más 300 μg de calcifediol (metabolito activo de la vitamina D3).
El objetivo primario fue la mejoría de la función en las extremidades inferiores (aplicando el test de Short Physical Performance Battery) y alcanzar niveles de 25(OH)D de al menos 30 ng/ml a los 6 y 12 meses. El objetivo secundario fue determinar mensualmente las caídas producidas. El análisis se ajustó por edad, sexo, e índice de masa corporal (IMC). El test de SPPB, común en la evaluación del anciano, evalúa la función de las extremidades inferiores  mediante medición de la velocidad de la marcha, de cambios repetidos desde el estado sedente y del equilibrio del sujeto.
La población estudiada la formaban ancianos mayores de 70 años con antecedentes de caídas previas, con una edad media de 78 años, en los el 67% (134 de 200) eran mujeres y el 58% (116 de 200) tenían una deficiencia de la vitamina D3 (inferior a 20 ng/ml) al inicio del estudio. Los resultados del estudio mostraron tras ajustar por edad, sexo, IMC y niveles iniciales de 25(OH)D,  que si bien los grupos con 60 000 IU o con  24 000 IU mas calcifediol alcanzaban más precozmente los niveles de vitamina D3 de 30 ng/ml (p = 0,001) que el grupo de los 24 000 IU, esto no se traducía en diferencia alguna en la mejoría de la función de las extremidades inferiores entre los grupos (puntuación media del SPPB, p= 0,26).
Si bien es cierto que a los doce meses de seguimiento  el 60,5% de los 200 ancianos habían sufrído alguna caída,  la incidencia de caídas difirió significativamente entre los diferentes grupos en tratamiento, aumentando el número de caídas en el grupo de las 60 000 IU con un 66,9% (IC 95% 54,4  a 77,5%) y en el de 24 000 IU más calcifediol con 66,1% (IC 95% 53,5 a 76,8%)  en comparación con el grupo con menos cantidad o de 24 000 IU 47,9% (IC 95% 35,8-60,3%) (p= 0,048). 
O lo que es lo mismo, una media en número de caídas de 1,47 en el grupo de las 60 000 IU, de 1,24 en el de 24 000 IU más calcifediol frente a 0,94 de media en el grupo de 24 000 IU (p= 0,09).
Según esto concluyen que si bien altas dosis de vitamina D son más efectivas en alcanzar los umbrales recomendados de 30 ng/ml de 25(OH)D esto no supone mayor beneficio en la función de las extremidades inferiores que se asocia con mayor número de caídas cuando se comparaba con un grupo de pacientes con dosis inferiores (24.000 IU). Se constató que hubo mayor número de caídas en ancianos sin déficit de vitamina D3 que recibieron dosis mayores de vitamina D3 (media de caídas de 1,65, p= 0.02) frente a la dosis estándar. Del mismo modo, aquellos que alcanzaron niveles de 25(OH)D en el cuartil mayor o sea entre 44,7–98,9 ng/ml a los 12 meses de seguimiento tuvieron 5,5 veces más probabilidades de presentar caídas en comparación con el cuartil inferior (21,3 a 30,3 ng/ml) (p inferior a  0,001).
O sea, las dosis mínimas recomendadas (24.000 UI mensuales, o 800 UI diarias) serían las mejores en el mantenimiento de la función de las extremidades inferiores y con menos probabilidad de presentar caídas en pacientes ancianos con riesgo de caídas. Según este estudio el nivel óptimo de 25(OH)D a alcanzar en pacientes mayores con riesgo de caídas sería de 21-30 ng/ml. Por debajo o por encima de estos niveles el riesgo de caídas aumenta.

Bischoff-Ferrari HA1, Dawson-Hughes B2, Orav EJ3, Staehelin HB4, Meyer OW1, Theiler R5, Dick W6, Willett WC7, Egli A1. Monthly High-Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016 Feb 1;176(2):175-83. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7148.

Miriam E Tucker. High-Dose Vitamin D Supplementation Ups Elderly Fall Risk. Medscape 2016

Clifford J. Rosen. Vitamin D Insufficiency. N Engl J Med 2011;364:248-54.

martes, 29 de marzo de 2016

La baja exposición al sol es un factor de riesgo en la morbi-mortalidad de las personas

La baja exposición al sol es un factor de riesgo en la morbi-mortalidad de las personas

El problema de las tendencias tipo péndulo es pasarnos de frenada. En la actualidad existe miedo al sol por el aumento de los cánceres de piel (hemos hablado en alguna ocasión). Sin embargo, como vimos la cantidad acumulada de rayos solares durante la vida del individuo solo se relaciona con los cánceres que no son melanoma (más controlables y de mejor pronóstico), los melanomas malignos están relacionados más con el riesgo de quemaduras solares al tiempo que  tendrían menos incidencia en los individuos que trabajan al aire libre que los que lo hacen en oficina, y mejor pronóstico en aquellos que en estos. 
Otro tema es el de la vitamina D3 y sobre todo a ciertas edades, y su relación con el metabolismo en general (no solo óseo), con las caídas y las fracturas, la cognición…del que hemos hablado en otros post.
Un tema que no se ha estudiado es el de la relación entre la exposición solar y la mortalidad, pues a priori grosso modo, en mi opinión, no existen diferencias entre el norte o sur de Europa, o entre países occidentales (igual estilo de vida) en relación a las horas de luz solar. Con todo, es algo a estudiar. Según la cohote sueca del  Melanoma in Southern Sweden (MISS) las tasas de mortalidad se doblaron entre las mujeres que evitaron exponerse al sol frente a aquellas con mayor exposición. No encontraron diferencias en mortalidad por cualquier causa (MCC)  o  por melanoma maligno entre las que se exponían o evitaban los rayos solares. En relación a esta cohorte, el estudio que comentamos tuvo el objetivo de determinar si la exposición solar se relaciona con alguna causa de muerte. Para ello, determina la mortalidad cardiovascular (MCV), la muerte por cáncer (MC), mortalidad sin cáncer ni eventos cardiovasculares (MNCCV), al tiempo que evalúa la MCC.
Se evaluaron a 29.518 mujeres durante 20 años de seguimiento de la cohorte de mujeres (25-64 años) del estudio MISS, captadas entre 1990 y 1992. A las mujeres captadas se las invitó a completar un cuestionario al inicio del estudio (1990-92) relativo a factores de riesgo de melanoma maligno. El 74% de las mujeres que recibieron el cuestionario contestaron y fueron introducidas en el estudio (29.518 mujeres).Se obtuvo información al inicio del seguimiento sobre la exposición solar y sobre diferentes variables confusoras (estado civil, nivel educacional, hábito tabáquico, consumo de alcohol, número de hijos…). Según este las mujeres con hábitos de exposición al sol mayores tuvieron menor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), de diabetes, de esclerosis múltiple, de enfermedades pulmonares y de  MNCCV,  en comparación con las mujeres que evitaban. A su vez las mujeres no fumadoras que evitaban la exposición al sol tuvieron una esperanza de vida parecida a las mujeres fumadoras con alta exposición al sol. Según este análisis la falta de exposición al sol sería un factor de riesgo de muerte de magnitud parecida al hábito de fumar. En comparación con el grupo de mayor exposición al sol, la esperanza de vida de las que evitaban el sol se redujo entre 0,6-2,1 años.  Según este análisis los beneficios de la exposición al sol serían dosis específicas, aumentando con la exposición.
Concluyen que existiría una mayor esperanza de vida entre las mujeres con una exposición activa a  los rayos solares relacionada con menor MCV, y MNCCV, lo que influiría en el aumento del riesgo de cáncer de piel y de la MC. Aunque los cánceres de piel de pacientes expuestas al sol tendrían mejor pronóstico. Con ello lanzan la idea, en mi opinión equivocada, de que evitar la exposición al sol es un factor de riesgo de muerte parecido al hábito tabáquico.
Existen aspectos criticables como que el índice de rayos ultravioleta máximo en Suecia es bajo (menos de 3) un máximo de 9 meses al año, en comparación con otros países;  que el estudio se basó en un cuestionario inicial sobre el riesgo de melanoma maligno que se relacionó con variables de salud durante 20 años sin tener en cuenta que pudiera cambiar la situación de las personas estudiadas durante dicho tiempo;  y por último y más importante,  no diferenció entre personas expuestas al sol activas o pasivas, ni en ellas los estilos de vida saludables tales como el ejercicio físico. 

Lindqvist PG, Epstein E, Nielsen K, Landin-Olsson M, Ingvar C, Olsson H. Avoidance of sun exposure as a risk factor for major causes of death: a competing risk analysis of the Melanoma in Southern Sweden cohort. J Intern Med. 2016 Mar 16. doi: 10.1111/joim.12496. [Epub ahead of print]

Marcia Frellick. Avoiding Sun as Dangerous as Smoking. Medscape 2016




miércoles, 23 de marzo de 2016

La utilización del ordenador como factor distorsionador de la comunicación médico-paciente

La utilización del ordenador como factor distorsionador de la comunicación médico-paciente

Dentro de las barreras en la comunicación médico -paciente se ha añadido una desde hace un tiempo que tiene que ver con el registro informatizado de las actividades y de la historia clínica del paciente. La telemedicina, o la informatización de los registros sanitarios ha mejorado gran parte de la burocrácia (ofimática) sanitaria, ha hecho al sanitario más autosuficiente al poder desde su terminal acceder a información y las agendas de distintos servicios sanitarios y eficiente al evitar duplicar pruebas y visitas. Sin embargo, como hemos comentado en otras ocasiones, la introducción de los ordenadores en las consultas ha supuesto también una barrera que afecta a la comunicación entre los pacientes y los profesionales sanitarios.  Una barrera en buena medida física pues los pacientes a priori quieren que se les mire a ellos no a los ordenadores, que se les escuche, no que nuestra atención se encuentre en lo registrado en la pantalla.
Un estudio observacional  publicado el noviembre pasado en JAMA Internal Medicine aborda esta cuestión. Estudia la asociación entre la utilización de los ordenadores en las consultas y la comunicación con el paciente crónico. Un estudio observacional realizado entre noviembre del 2011 y noviembre del 2013 en hospitales públicos. Para ello, se contactó por teléfonos con los pacientes antes y después de las visitas recabando información sobre la calidad de visita que recibieron en los 6 meses previos y se grabaron los contactos asistenciales con los sanitarios que se incluyeron en el estudio. En total se grabaron 71 encuentros entre 47 pacientes y 39 médicos.
Para evaluar el comportamiento comunicacional de los profesionales se utilizó el Roter Interaction Analysis System y se clasificó la utilización del ordenador en bajo, moderado o alto.
Se realizó un análisis multivariante ajustado por la duración de la visita, nivel educacional del paciente, calidad de vida del paciente,...identificando la asociación entre la utilización del ordenador las variables comunicacionales y las experiencias del paciente.
Únicamente el 48% de los pacientes de los médicos que utilizaban de manera intensa el ordenador durante la visita médica manifestaron que su atención fue excelente, al tiempo que la mayoría de los pacientes de médicos menos pendientes de su ordenador durante la visita médica señalaron que su relación fue óptima. A nivel específico hubo diferencias en la calidad de la comunicación según la relación con el ordenador, así aquellos con menor preocupación con el ordenador tuvieron más contenido social, al tiempo que los que los utilizaban de manera más moderada puntuaron menos en este aspecto pero hubo una actitud más positiva. Del mismo modo, en la entrevista de aquellos con una utilización mayor del ordenador hubo menos contenidos personales y más desacuerdos o críticas. El abordaje social es un aspecto que mejora la satisfacción del paciente y la utilización del ordenador puede inhibir la implicación del médico en estos contenidos, se señaló en este estudio.
O sea que la utilización de la ofimática en la consulta puede afectar a la relación médico-paciente. Nada nuevo, solo un dato con todos los matices de ser un estudio pequeño y que en este aspecto depende de pericia personal para manejar la máquina y al mismo tiempo la entrevista clínica evitando la interacción de esta sobre aquella. Como todo, es algo que precisaría un aprendizaje.
Si bien es cierto que la alternativa de mejorar la comunicación médico - paciente es la parquedad en la información expresada en la historia clínica informatizada, algo que no recoge este estudio, y que es fundamental en una empresa sanitaria donde prima más la “continuidad asistencial” que la “longitudinalidad en la atención”, incluso en la atención primaria.  Algo, que por otro lado, observamos en aquellos compañeros con alto interés en los aspectos comunicacionales, y es que el tiempo por consulta médica no es infinito, y los 10 minutos por encuentro dan lo que dan.


Ratanawongsa N1, Barton JL2, Lyles CR1, Wu M3, Yelin EH4, Martinez D1, Schillinger D1. Association Between Clinician Computer Use and Communication With Patients in Safety-Net Clinics. JAMA Intern Med. 2016 Jan 1;176(1):125-8. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.6186.

Physician Computer Use Affects Patient's Perception of Car. Medscape 2015


lunes, 14 de marzo de 2016

Sobre los sindicatos sanitarios y el personal liberado

Sobre los sindicatos sanitarios y el personal liberado

Ahora que próximamente vamos a tener la oportunidad de elegir nuevamente a los representantes sindicales de nuestra empresa sanitaria me permito hacer alguna reflexión.
No hace mucho hablando con un ex sindicalista médico me comentó que una de las razones por las que había dejado de ser representante sindical era porque en muchas ocasiones los puestos se volvían “quasi” vitalicios, los cargos no se renovaban  y te podías encontrar gente que en algún caso estaba desde hacía 20-30 años, o sea como los políticos, formaban otra “casta”. Esto no sería un problema, por la impresión que tengo, si estas personas estuvieran una clara vocación de servicio a los trabajadores, trabajando juntos a estos, conociendo sus problemas “codo con codo” y lo mantuvieran en el tiempo, algo, por otro lado, ideal. Sin embargo, la realidad que nos encontramos y de la que quejan los profesionales sanitarios es  de la “calidad de ciertos cargos electos” que más que velar por los intereses de los trabajadores velan por sus propios intereses. Lógicamente no se puede generalizar, pues hay de todo,  pero la impresión que recojo de ir hablando con la gente hace que la opinión que se tenga en este aspecto sea bastante unánime. El personal sanitario “pasa” de los sindicatos no por lo que representan o significan si no por quien o quienes lo componen. Y esto se percibe como especialmente gravoso cuando la carga asistencial generada por  la falta de este personal pasa al resto del equipo que observa como aquellos que nos tienen que mejorar las condiciones laborales, sea directa o indirectamente, nos las empeoran, paradojas de la vida. Solidariamente todos estaríamos encantados de hacer el trabajo del aquel o aquellos que se preocupa por nosotros si no pensáramos, o sospecháramos, que el tiempo que se encuentra liberados “no siempre” se dedica a este menester.
Me sorprendió que cuando se tomaron las medidas de ajuste delante de la crisis y tuvimos que apretarnos el cinturón en horas trabajadas y en los honorarios, estas medidas al parecer no afectaron, o lo hicieron en menor cuantía, a aquellos que nos tienen defender.
En fin, en esta época que tanto se habla de corrupción política, no está de más hablar del “coste de oportunidad” del dinero y del tiempo perdido en compañeros que se les libera de su trabajo sin saber muy bien para qué; esta sería, en mi opinión, otro tipo de corrupción. Como guinda del pastel me ha llegado al oído que los representantes sindicales disfrutarán “15 días de campaña sindical”, o sea “vacaciones sindicales” que tendremos que cubrir el resto de los equipos (cuando me presenté a las elecciones a la Comarcal de Menorca del Colegio de Médicos hace años, con 5 horas bien distribuidas tuve suficiente).

Propongo:
1.- No votar por votar, votar a la persona, no al sindicato
2.- Votar a aquel sindicato que nos garantice que el tiempo que sus representantes dedicaran a la representación de  los trabajadores estará debidamente justificado y su ausencia en el puesto de trabajo no supondrá un aumento de la carga de trabajo al resto del equipo sanitario

PS.-  Se me ha recomendado votar tachando el nombre o nombres de las personas que no quiero que me represente (idea que corren en nuestro CS), al menos, dicen, el descontento llegará a alguien. En mi opinión, ese voto sería “nulo” y solo sabría de la incidencia la mesa electoral.

-Me ha llegado una dirección del portal de la transparencia de Andalucía que da cuenta de los números de este tema en esa Comunidad Autónoma

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_transparencia_chs



sábado, 12 de marzo de 2016

Beber agua antes de las comidas ayuda a perder peso

Beber agua antes de las comidas ayuda a perder peso

Siempre hemos sabido que cambiar los alimentos por agua hace adelgazar. Parece una tontería pues si evitas las calorías y en su lugar tomas agua, que no las tiene, debes irremediablemente perder peso. Sin embargo, de lo que hablamos es si ingiriendo agua antes de las comidas, sin cambiar a priori la ingesta  puede servir para perder peso en pacientes con obesidad.
Se trata de un estudio sobre 84 personas adultas obesas aleatorizadas en un ensayo clínico (ECA) en Inglaterra (Birmingham) seleccionadas de consultas de atención primaria (AP). Todos ellos fueron citados en consulta presencial de 30 minutos y un seguimiento vía telefónica cada 2 semanas durante 10 minutos. Al inicio los participantes fueron aleatorizados o a beber 500 ml de agua 30 minutos antes de sus comidas principales (41) o a permanecer en un grupo control (43) donde se les alentaba a imaginar que su estómago estaba lleno antes de las comidas. En el seguimiento se midió la adherencia y se midió la cantidad de orina recolectada a las 24 horas
El objetivo principal fueron los cambios en el peso corporal a las 12 semanas del seguimiento.
El grupo que tomó el agua antes de las comidas disminuyó su peso en -1,3 kg (IC 95% -2,4 a -0,1, P = 0,028) que el grupo control al finalizar el seguimiento. Añadiendo factores confusores al análisis como la raza, edad, sexo...la pérdida resultante en el grupo de intervención fue de -1,2 kg (IC 95% -2,4 a 0,07, P = 0,063) que el grupo control.
Concluyen que algo tan simple como beber agua (dos vasos) sin variar a priori el contenido calórico (aunque al ser esta una medida que actuaría sobre la saciedad seguro que el total de calorías ingeridas se resienten) antes de las comidas ayuda a la pérdida de peso al cabo de 3 meses. Aunque la pérdida es muy modesta, es algo  a tener en cuenta.

Parretti HM1, Aveyard P2, Blannin A3, Clifford SJ1, Coleman SJ3, Roalfe A1, Daley AJ1. Efficacy of water preloading before main meals as a strategy for weight loss in primary care patients with obesity: RCT. Obesity (Silver Spring). 2015 Sep;23(9):1785-91. doi: 10.1002/oby.21167. Epub 2015 Aug 3.


viernes, 11 de marzo de 2016

Germinal de Emile Zola

Germinal de Emile Zola

Se trata de uno de esos libros clásicos que por su contenido narrativo y descriptivo te sorprenden que hayan sido escritos hace más de un siglo. El comportamiento de las personas, las emociones, el ambiente de la precariedad económica e incluso la sexualidad está tratado en un libro que siendo antiguo (1885) se lee como si fuera actual. No en vano Emile Zola influyo en escritores españoles com Emilia Pardo Bazan, Benito Perez Galdós (naturalismo)…(de los que  he hecho algún post sobre ellos) en su descripción descarnada de la realidad. Ahora bien, lo escrito y descrito por E Zola, en mi opinión, no se alcanzó con otros autores españoles. Libro desclasificado y por tanto de dominio público. Recomendable









viernes, 4 de marzo de 2016

La realización de densitometrías sin criterio aumenta la prescripción innecesaria de fármacos para la osteoporosis

La realización de densitometrías sin criterio aumenta la prescripción innecesaria de fármacos para la osteoporosis

Muchas Guías de Práctica Clínica (GPC), tales como la US Preventive Services Task Force americana recomienda realizar densitometrias por DXA (dual-energy x-ray absorptiometry) a las mujeres mayores de 65 años o en menores de esta edad pero con riesgo elevado de fractura. Esta práctica permite la prescripción de medicación contra la osteoporosis a las mujeres según los resultados de la DXA. El problema es que la utilización de esta prueba  genere un sobrediagnóstico y un sobretratamiento de este factor de riesgo de fractura. Y que la medicación no esté acorde con los resultados de la DXA y los factores de riesgo de fractura por fragilidad ósea en la mujer.
La densidad mineral ósea (DMO) es un predictor de fractura en ausencia de fracturas previas y un dato para detectar a los pacientes en riesgo de fragilidad ósea. Sin embargo, el método DXA no es absoluto, y la información aportada por este puede inducir a una sobreprescripción inapropiada.

El estudio que comentamos analiza los datos aportados por una cohorte retrospectiva (13 centros de atención primaria de Sacramento, EEUU)  utilizando bases de datos electrónicas que identificaron a mujeres entre 40-85 años a las que se les practicó un cribado mediante DXA entre enero del 2006 y diciembre del 2011, al tiempo que se identificaba el tipo de tratamiento prescrito (nuevas prescripciones). 
Las mujeres eran clasificadas según la presencia 6 factores de riesgo: índice de masa corporal (IMC) inferior a 20, utilización de corticoides, osteoporosis secundaria, fractura de alto riesgo previa (humeral o de Colles), artritis reumatoidea, o abuso de alcohol. Según la técnica aplicada se calcularon los “ T scores”, en normal  (T mayor de  −1, 0), osteopenia (T entre −2,5  y −1,0) y osteoporosis (T inferior a  −2,5). Para la interpretación de la DXA se utilizó a la cara anteroposterior de la columna lumbar y del cuello femoral como los puntos, según la International Society for Clinical Densitometry (ISCD), donde practicar la prueba para instaurar el diagnóstico.
Se incluyeron a 6.150 mujeres en el cribado de DXA, de las cuales 1912 (31,1%) recibieron un tratamiento nuevo para la osteoporosis. El 20,4% de las mujeres (1254) tenían uno o más factores de riesgo de osteoporosis. De esta población según la DXA el 14,2% (871) tuvieron osteoporosis en los lugares fijados por la  ISCD, 2016 (32,8%) osteoporosis en otros lugares no admitidos. 3263 (53,1%) mujeres tuvieron osteopenia aislada o “T scores” normal. 
La mayoría de las mujeres con osteoporosis según  ISCD (73,5%) recibieron algún nuevo fármaco antiosteoporótico de la misma manera que la mitad de aquellas con osteoporosis en un lugar distinto a la ISCD (o no admitido para el diagnóstico) supusieron el 50,3% de las nuevas prescripciones y aquellas mujeres con osteopenia el 15,8%.
Por otro lado de las 6150 DXA realizadas, 3696 (60,1%) se realizaron en mujeres entre 40-64 años sin factores de riesgo de osteoporosis a la que no hubiera estado recomendado el cribado según las  US Preventive Services Task Force. De las 1912 mujeres que iniciaron un nuevo tratamiento (50,9% sin factores de riesgo), 1272 (66,4%) tuvieron DXA o sin osteoporosis o osteoporosis en sitios no reconocidos. 
Según este estudio dos tercios de los nuevos tratamientos para la osteoporosis eran potencialmente inapropiados según los postulados actualmente aceptados por las GPC. Con todo se trata de un estudio local y sus resultados no pueden generalizarse pero si son sugestivos del comportamiento de los médicos y de las pacientes en este aspecto. Tal vez porque se trate de un diagnóstico magnificado, donde se confunda el factor de riesgo con la enfermedad (la fractura ósea) y una cierta medicalización de la sociedad lleve a alcanzar estos resultados en la indicación inapropiada de la DXA y la prescripción sin indicación de medicación anti-osteoporótica.

Fenton JJ, Robbins JA, Amarnath AL, Franks P. Osteoporosis Overtreatment in a Regional Health Care System. JAMA Intern Med. 2016 Jan 4:1-3. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.6020. [Epub ahead of print]




jueves, 25 de febrero de 2016

El controvertido asunto de la vacunación antigripal

El controvertido asunto de la vacunación antigripal

El tema de la vacunación antigripal es controvertido. Existen cada vez más personas en contra, sea por su falta de eficacia, eficiencia o incluso por los posibles efectos secundarios. Sin embargo, es una vacuna recomendada vivamente en grupos de riesgo en nuestro país e incluso de manera generalizada  desde la infancia en EEUU. ¿Qué hay de cierto en todo ello?.
La realidad es que si se tratara de una vacuna que se pone una sola vez en la vida sobre una enfermedad realmente grave otro gallo cantara. Pero no es así, se trata una vacuna anual, que previene o no (depende de la carga antigénica del virus y del previsto en la vacuna) una enfermedad en la mayoría de ocasiones benigna.
Si se tiene en cuenta que el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y la American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan la vacunación anual a partir de los 6 meses de edad en individuos sin contraindicaciones no debe tratarse de una vacuna con riesgos serios para la salud.  Como contrapartida, se señala por la Cochrane Database Collaboration que  los estudios que habitualmente han  recomendado la vacunación son de baja calidad. Se comenta, por esta institución, que los estudios realizados por la industria farmacéutica son publicados en mejores revistas y citados más que aquellos estudios públicos, con independencia de su calidad, siendo estos últimos menos proclives a dar resultados favorables a la vacunación. Con todo, no se ha demostrado manipulaciones de las conclusiones. Una revisión de la  Cochrane en el 2014 señaló que la vacunación antigripal no muestra en general un efecto apreciable en los días de absentismo laboral o en los días de ingreso hospitalario.
Por tanto, habida cuenta que los beneficios de la vacunación antigripal son cuanto menos variables, ¿por qué las organizaciones de AAP, ACIP, y del US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) apoyan la vacunación generalizada?.
En España vacuna antigripal, sin embargo, aún en las asociaciones más proclives a la vacunación en general, como la Asociación Española de Pediatría (Comité Asesor de Vacunas – 2016), la recomiendan anualmente a los pacientes mayores de 6 meses  con factores de riesgo y sus convivientes.
Sea el miedo histórico a una gran pandemia como la del 1918-19 (durante la primera guerra mundial) que mató a 50 millones de personas a nivel mundial, y que instó al estudio de una vacuna efectiva (1944) que aplicar al ejército de EEUU durante la 2ª guerra mundial. Esta mostró ser efectiva en la disminución de los episodios febriles pero escaso impacto en la reducción de las complicaciones graves. Evaluaciones años después (1947) no encontraron diferencias entre los vacunados y los no vacunados, lo que no fue óbice que fuera distribuida a la población general.
Entre tanto, la vacunación en EEUU ante una nueva pandemia en el 1957 (gripe asiática), no tan grave como la del 1918 (pero causó entre 1-2 millones de muertos) no cambió la tendencia epidémica en ese país, que se achacó a una campaña corta y realizada demasiado tarde.
En el 1960 se empezó a recomendar la vacunación anual rutinaria sobre todo en los grupos de riesgo, mayores de 65 años y pacientes con enfermedades crónicas. A partir de este punto es cuando se recomendó la vacunación rutinaria como una medida de salud pública.
Una reevaluacion de la evidencia por el CDC en el 1964  mostró que no existían cambios con la vacunación al tiempo que la epidemia de gripe del 1962-63 demostró que no fue efectiva en el control de la mortalidad, lo que hizo dudar sobre la continuidad de la vacunación. Con todo, las campañas de vacunación antigripal continuaron.
En el 1968 el CDC desarrolló un ensayo clínico a doble ciego aleatorizado (ECA) que examinó el efecto de la vacunación sobre la morbilidad y la mortalidad, no pudiendo probar la mejoría en la morbi-mortalidad por esta medida. A pesar de ello, las campañas de vacunación antigripal continuaron.
Años después, en el 1976, apareció la primera amenaza de la gripe porcina, lo que hizo que hiciera un esfuerzo para vacunar al máximo posible de individuos norteamericanos. Este riesgo no se plasmó en epidemia, pero si aumentaron los casos de síndrome de Guillain-Barré en los vacunados lo que llevó a parar la vacunación. Un análisis del CDC, un año después (1977) señaló que la medida había sido en general inefectiva y que se necesitaban más ensayos clínicos comunitarios estadísticamente efectivos al efecto.
En el 1995 la US Food and Drug Administration (FDA) reconoció la falta de ECA sobre la vacuna de la gripe y que los estudios existentes tenían defectos metodológicos graves. Un ECA en 2000 a instancias del CDC encontró que la vacunación frente al placebo no generaba beneficios económicos en general. A pesar de ello en el 2004 la APP recomendó la vacunación anual contra la gripe en niños pequeños, conviventes con estos y personal sanitario.
Un metaanálisis del 1995 (Gross PA, et al) sobre la eficacia de la vacuna antigripal en ancianos señaló que, a pesar los escasos estudios realizados, la vacunación reducía los riesgos de neumonía, hospitalización y muerte en personas mayores, si las cepas de la vacuna correspondía con la de la epidemia de gripe. Por contrapartida una revisión sistemática y metaanálisis del 2012 señaló que las recomendaciones de vacunación en personas mayores estaban hechas sin datos que sustentaran que la vacuna antigripal era eficaz y efectiva.
Por otro lado,  señalan que los estudios observacionales son defectuosos pues se ignoran los resultados clínicos a favor de la respuesta de anticuerpos del paciente. Se evalúan más los síntomas gripales que las complicaciones graves del tipo neumonía o fallecimiento….cuando estos es realmente lo que se intenta prevenir.
Un estudio reciente, en este sentido, y  que comentamos en un post anterior, estudio prospectivo caso-control observacional y multicéntrico sobre 2767 pacientes entre enero del 2010 y junio del 2012 en EEUU, publicado por Grijalva CG et al en JAMA, sobre la asociación entre la hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad por gripe (NACG)  y la vacunación reciente contra la gripe mostró, una odds ratio de la vacunación antigripal previa de casos frente a controles sin la misma de 0,43 (IC 95% 0,28-0,68), lo que supuso una efectividad estimada de la vacuna en esta patología del 56,7%; IC 95% 31,9%-72,5%).
Por otro lado, así como las vacunaciones sistemáticas en la infancia han reducido, cuando no hecho desaparecer, las enfermedades para las que estaban diseñadas, la vacunación de la gripe no ha tenido prácticamente impacto en las epidemias periódicas que tenemos. Y es que los niveles de anticuerpos generados por la vacuna disminuyen rápidamente tras la vacunación (en menos de 6 meses), más rápido (aunque no existen excesivas evidencias) cuanto mayor es la persona vacunada. Un estudio caso-control realizado en Navarra en la temporada 2011-12 mostró como la efectividad de la vacuna se redujo sobre todo en personas mayores de 65 años.
En cuanto al riesgo más importante y que ha creado alarmas interesadas (o no) en algún comentarista sanitario, que es el del  síndrome de Guillain-Barré, que un metaanálisis reciente publicado en Vaccine (Martín Arias LH et al) sobre 39 estudios publicados entre 1981 y 2014 cuantifica un riesgo relativo entre 1,4 y 1,8 dependiendo del tipo de vacunas. Un riesgo que aún siendo pequeño, va en la linea de otros metaanálisis anteriores  como el de Salmon DA et al, (2013) sobre la vacunación H1N1 del 2009, que dieron una tasa de riesgo de incidencia del  2,35 (1,6 exceso de casos por millón de personas vacunadas),  hace que este tipo de vacuna no sea a priori del todo inocua y contraste con la recomendación de su generalización en países tan sensibles a la seguridad de los fármacos como EEUU. Así que frente a una efectividad discutida y un riesgo no descartable, la polémica continua. 

**Grohskopf LA, Sokolow LZ, Olsen SJ, Bresee JS, Broder KR, Karron RA. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2015-16 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:818-825. Acceso 12-02-2016

**Committee on Infectious Diseases. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2015–2016 . PEDIATRICS Volume 136, number 4, October 2015 
Acceso 12-02-2016 

** Biondi EA;  Aligne A Flu Vaccine for All: A Critical Look at the Evidence . Medscape December 21, 2015

**AEP. Calendarios de vacunación (acceso 12-02-2016).   

**CDC . acceso 12-02-2016

 **Grijalva CG, Zhu Y, Williams DJ, Self WH, Ampofo K, Pavia AT, Stockmann CR, et al. Association Between Hospitalization With Community-Acquired Laboratory-Confirmed Influenza Pneumonia and Prior Receipt of Influenza Vaccination. JAMA. 2015 Oct 13;314(14):1488-97. doi: 10.1001/jama.2015.12160.

**Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD004879. Acceso 12-02-2016

***Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines to prevent influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD001269. Acceso 12-02-2016.

**Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J, Levandowski RA. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med. 1995;123:518-527. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7661497

**Salmon DA, Proschan M, Forshee R, Gargiullo P, Bleser W, Burwen DR, et al; H1N1 GBS Meta-Analysis Working Group. Association between Guillain-Barré syndrome and influenza A (H1N1) 2009 monovalent inactivated vaccines in the USA: a meta-analysis. Lancet. 2013 Apr 27;381(9876):1461-8. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62189-8. Epub 2013 Mar 13.

**Martín Arias LH, Sanz R1, Sáinz M, Treceño C1, Carvajal A. Guillain-Barré syndrome and influenza vaccines: A meta-analysis. Vaccine. 2015 Jul 17;33(31):3773-8. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.05.013. Epub 2015 May 18.



domingo, 21 de febrero de 2016

Los β-bloqueantes en la fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardíaca

Los β-bloqueantes en la fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardíaca

Los β-bloqueantes son fármacos con propiedades antiarritmicas, antihipertensivas y útiles en la insuficiencia cardíaca (IC) no descompensada; sin embargo, cada una de estas características no ha estado exento de polémica, sea por sus propiedades antiarritmicas (fibrilación auricular.-ACXFA-..), antihipertensivas (edad, raza...) como en la IC, entidad en la que estos fármacos estaban contraindicados cuando yo iba a la universidad. Las ventajas en la IC cuando existe o no una ACXFA al mismo tiempo, aún hoy son controvertidas.
El estudio que comentamos investiga la asociación entre los fármacos  β-bloqueantes en el tratamiento de la ACXFA con o sin IC en cuanto a resultados cardiovasculares y mortalidad.
Se trata de un estudio poblacional caso-control, no un ensayo clínico, en el que se utilizaron tres registros poblacionales para identificar los pacientes con ACXFA no valvular con o sin IC. A la población se la estandarizó en pacientes que utilizaban  β-bloqueantes o no, según la presencia del diagnóstico de IC. Los pacientes fueron seguidos ≤ 5 años desde el inicio. Se evaluaron 6 objetivos cardiovasculares entre los que se encontraba la mortalidad por cualquier causa (MCC) y tromboembolismo con resultado fatal.
Las tasas absolutas de eventos según un sistema de regresión estadística COX por pares es la que se utilizó para comparar la distinta utilización de este tipo de fármacos.
Se siguieron a 205.174 pacientes donde 39.741 tenían IC. En el análisis emparejado mostró que los pacientes con ACXFA que utilizaban  β-bloqueantes al año tuvieron un hazard ratio (HR) para MCC de 0,75 (IC 95%  0,71–0,79, la referencia fue el no tratamiento). Si los pacientes no presentaban IC el HR fue de 0,78 (IC 95% 0,71–0,76).
Los eventos tromboembólicos fatales se dieron menos en pacientes que utilizaban  β-bloqueantes tanto si tenían concomitantemente IC o no.
Las conclusiones deben tomarse con cautela al tratarse de un estudio observacional no un ensayo clínico, pero sugieren que los β-bloqueantes en la ACXFA son buenos fármacos independientemente de que exista o no IC.

Nielsen PB1, Larsen TB2, Gorst-Rasmussen A2, Skjøth F2, Lip GY1. β-Blockers in Atrial Fibrillation Patients With or Without Heart Failure: Association With Mortality in a Nationwide Cohort Study. Circ Heart Fail. 2016 Feb;9(2):e002597. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002597.



miércoles, 17 de febrero de 2016

La vacunación antigripal protege contra la neumonía por virus gripal

La vacunación antigripal protege contra la neumonía por virus gripal

La neumonía por el virus de la gripe es la principal causa de mortalidad directa (no secundaria) de esta enfermedad estacional. Conocer el comportamiento de la vacuna sobre esta grave complicación es algo importante. Traemos un estudio prospectivo y observacional, el Etiology of Pneumonia in the Community (EPIC), que evalúa la asociación entre la vacunación por el virus de la gripe (VVG) y el ingreso por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) con confirmación serologica  por el virus de la gripe. Se realizó entre enero del 2010 y junio del 2012 en forma de estudio caso-control en cuatro lugares de USA  (8 hospitales) utilizando los datos de los pacientes durante al menos 6 meses y con serología confirmatoria de infección por virus de la gripe y los datos de la situación sobre la  VVG durante la estación en la que apareció la epidemia gripal. El diagnóstico de NAC se hizo por la sintomatología y examen radiológico. 
Se excluyeron a aquellos individuos que hubieran ingresado por otras circunstancias o que vivieran en centros de control de enfermedades crónicas o padecieran inmunosupresión grave. El análisis caso-control permitió a partir de una regresión logística calcular los odds ratios (OR) de la  VVG entre aquellos con virus de la gripe positivos (casos) y aquellos sin gripe (controles) que hubieran padecido  NAC. Se tuvo en cuenta para el análisis, la edad, sexo, raza, composición familiar, hábito tabáquico, seguro y otras variables.
La efectividad de la VVG se estimó como 1- odds ratio x 100%. La NAC por gripe se confirmó mediante la PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction) a partir de muestras nasales u orofaríngeas.
Según el análisis de 2.767 pacientes ingresados (1.377 niños) por NAC, 162 (5,9%) portaban la gripe confirmada por laboratorio. De estos 162 casos, 28 (17%) presentaron a su vez una NAC asociada a la gripe que se aparejaron a  766 (29%) de los 2605 control tuvieron NAC no relacionada con la gripe que tenían la  VVG puesta.
Según esto el OR de la VVG previa entre los casos y controles fue de 0,43 (IC 95% 0,28-0,68); y la efectividad de la VVG en la prevención de la neumonía por gripe del  56,7% (IC 95% 31,9-72,5%).
Con todo, los datos son pocos para generalizar conclusiones.  En los niños los NAC influenza positivo el 10% estaban vacunado  y el 29% de los controles no (OR de 0,25).
Según este estudio aquellos pacientes (niños y adultos) ingresados por NAC, en los que la etiología fue confirmada por el virus de la gripe en comparación con aquellos con NAC no asociados a la gripe, tuvieron menor probabilidad de padecerla si habían recibido la  VVG.
Los resultados fueron parecidos en adultos o niños. O sea, que haber recibido a VVG se asocia con menor riesgo de ser ingresado por NAC por virus de la gripe, siendo la efectividad de la vacuna en este aspecto del 56%.

-Grijalva CG, Zhu Y, Williams DJ, et al. Association Between Hospitalization With Community-acquired Laboratory-confirmed Influenza Pneumonia and Prior Receipt of Influenza Vaccination
JAMA. 2015;314:1488-1497.

-William T. Basco. The Flu Vaccine and Risk For Pneumonia. Medscape 2015


lunes, 8 de febrero de 2016

La acupuntura y las técnicas de Alexander son útiles en el dolor cervical crónico

La acupuntura y las técnicas de Alexander son útiles en el dolor cervical crónico

El tratamiento de la cervicalgia crónica inespecífica no siempre es eficaz. Son muchas las técnicas y pocos los estudios fiables sobre sus resultados. Aquí mostramos dos técnicas, la técnica de los ejercicios de Alexander  y la acupuntura. Se evaluan en 3 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados en atención primaria  de United Kingdom ambas técnicas frente al tratamiento habitual de esta patología (medicación y ejercicio físico).
Las personas incluidas en el estudio fueron pacientes de mayores de 18 años que consultaban a su médico de familia (MF) por presentaban dolor cervical de la menos 3 meses (criterio de cronicidad) y una puntuación de al menos un 28% del cuestionario del dolor asociado a incapacidad del Northwick Park Questionnaire (NPQ) y sin patología subyacente de gravedad, en los últimos dos años. 
La intervención fue o 12 sesiones de acupuntura o 20 sesiones de ejercicios de  Alexander (600 minutos en total) junto con tratamiento habitual, y todo ello frente al tratamiento habitual únicamente. 
El objetivo primario fue el determinar  NPQ a los 0, 3, 6 y 12 meses, la puntuación sobre la escala del  Chronic Pain Self-Efficacy Scale,  sobre calidad de vida y efectos adversos (objetivos secundarios).
Se seleccionaron a 1144 pacientes de 33 MF, de los que al final 517 (69% mujeres, 90% raza blanca y 72 meses de duración media del dolor) se introdujeron en el estudio. La asistencia a las intervenciones se saldó con  una media de 10 sesiones de acupuntura y de 14 de lecciones de ejercicios de Alexander. De los 517 pacientes, 150 se les añadió acupuntura, a 146 ejercicios de Alexander y 146 siguieron con su tratamiento habitual por su MF.
 Las reducciones en la puntuación de la escala  NPQ a los 12 meses frente al tratamiento habitual únicamente fue de 3,92 puntos porcentuales en la acupuntura (IC 95% 0,97 -6,87 puntos porcentuales) (P = 0,009) y de 3,79 puntos porcentuales en las lecciones Alexander  (IC 95% 0,91-6,66 puntos porcentuales) (P = 0,010). O lo que es lo mismo, la reducción de la puntuación  NPQ sobre la misma al inicio del estudio fue de 32% para la acupuntura y del 31% para las lecciones Alexander. Si bien se constató mejorías en el dolor y la incapacidad a los 3 y 6 meses, las mejorías en la puntuación a nivel mental se fueron superiores a partir de los 12 meses del tratamiento en ambos grupos de intervención.
No se documentaron efectos adversos graves en relación con ambas intervenciones.
Según esto concluyen que las sesiones de acupuntura o las técnicas basadas en las lecciones Alexander añadidos a la terapia habitual del dolor cervical producen una mejoría estadísticamente significativa a largo plazo  (a los 12 meses de iniciados las intervenciones)  en el dolor y en la incapacidad cuando se las compara con el tratamiento habitual unicamente 

MacPherson H, Tilbrook H, Richmond S, Woodman J, Ballard K, Atkin K, Bland M, Eldred J, Essex H, Hewitt C, Hopton A, Keding A, Lansdown H, Parrott S, Torgerson D, Wenham A, Watt I. Alexander Technique Lessons or Acupuncture Sessions for Persons With Chronic Neck Pain: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2015 Nov 3;163(9):653-62. doi: 10.7326/M15-0667.









sábado, 30 de enero de 2016

Guía previa para la evaluación inicial de los niños con posible infección congénita por el virus Zika del CDC

Guía previa para la evaluación inicial de los niños con posible infección congénita por el virus Zika del CDC

Acaba de salir publicada (26-01-2016 en el Morbidity and Mortality Weekly Report) una Guía de Práctica Clínica del US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) provisional para la evaluación, valoración y manejo de los niños con posible infección congénita  por virus del Zika. Se trata de una GPC realizada de manera precipitada por la urgencia del momento hecha en conjunción con la American Academy of Pediatrics en la que poder unificar unos criterios con los que poder orientar y dar el mejor tratamiento a los niños que nos puedan venir con microcefalia o calcificaciones intracraneales detectadas antes del nacimiento o tras el alumbramiento en niños sin estos hallazgos que tuvieran un posible el riesgo de infección por la exposición en la madre y/o con test contra el virus del Zika. 
Como recordamos el diagnóstico de esta infección, de la que hablamos en un post anterior, se hace a través de test serológicos que incluye el RT-PCR (reverse transcription-polymerase chain reaction for viral RNA), y anticuerpos del tipo Ig M ELISA realizados en PRNT (plaque reduction neutralization test) contra el virus del Zika.
Básicamente los consejos están realizados para los médicos que atienden a la embarazada (obstetras, médicos de familia,…) y a los recién nacidos (pediatras, médicos de familia…) para poder identificar las madres y los niños infectados potencialmente por el virus del Zika en el embarazo (residencia o viaje a alguno de los países de riesgo). En estos se deberá revisar las ecografías obstétricas y los test serológicos de infección por virus Zika.
Se detallan recomendaciones en cada uno de los casos. Se puede acceder directamente desde la dirección que se adjunta.

*Interim Guidelines for the Evaluation and Testing of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection — United States, 2016. Weekly / January 29, 2016 / 65(3);63–67

*Megan Brooks. CDC Issues Interim Guidance on Congenital Zika Virus Infection. Medscape 2016


jueves, 28 de enero de 2016

¿Por qué no se utiliza el “aparato de avance mandibular” en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño?

¿Por qué  no se utiliza el “aparato de avance mandibular” en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño?

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) o síndrome de apneas-hipopneas del sueño (sleep apnea-hipopnea síndrome), es un trastorno cada vez más diagnosticado (4% de la población) y del que conocen mejor sus causas y sobre todo sus consecuencias. Se trata de episodios de apnea o hipopnea (más de 10 segundos) que se producen durante el sueño, relacionado o no con procesos de ronquido. Primariamente se la ha achacado a motivos de oclusión de la vía aérea, fundamentalmente obstructivos (ronquidos), de ahí su nombre (obstructivo, SAOS), pero se sabe en la actualidad que no es exclusivo (apneas centrales y mixtas).
La interrupción de la respiración lleva aparejado toda una serie de consecuencias, al disminuir la presión de oxígeno y aumento de la de CO2 en la persona que lo sufre, con despertares frecuentes e inconscientes con las que volver a la respiración habitual. Este proceso se la ha relacionado con alteraciones del comportamiento, somnolencia, concentración, fatiga, irritabilidad, accidentes de tráfico, laborales. Y alteraciones médicas, con aumento de la presión arterial (PA), del riesgo cardiovascular, de los accidentes vásculo-cerebrales, problemas arrítmicos, infarto de miocardio…
Entre las causas se encuentran problemas del maxilar inferior, obstrucción nasal, del paladar, lengua, amígdalas o adenoides en niños. La obesidad es una causa muy frecuente. El tamaño del cuello,… hasta enfermedades neurológicas.
Dentro las recomendaciones con las que evitar o paliar este trastorno se encuentra evitar el alcohol y los tranquilizantes antes de ir a dormir, perder peso, evitar el hábito tabáquico, y evitar dormir en decúbito supino (de espaldas), mejor de lado.
Si con esto no se solucionan existen mecanismos para mantener la vía aérea despejada. Procedimientos que van desde la intervención quirúrgica (sobre el paladar o sobre el maxilar), en los casos que esté indicada, a la más popular en nuestro medio de un aparato que mantiene una presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) obligando a esta a mantenerse abierta todo el tiempo. Sin embargo un sistema que no se utiliza en nuestro entorno es el  “aparato de avance mandibular” (DAM) y que tiene una buena respuesta y evidencias según una revisión de la Cochrane. No existen diferencias en los resultados sintomáticos a favor de un sistema u otro, aunque primariamente el CPAP sería más eficaz. El DAM estaría indicado en apneas leves y moderadas y en aquellos que no toleran el CPAP. El DAM evitaría el colapso de la faringe durante el sueño.
Traemos aquí una revisión del tema publicado en JAMA el diciembre pasado, que intenta comparar ambos procedimientos, el CPAP frente al DAM frente a grupo control (placebo o ningún tratamiento) en las modificaciones en la PA, sea sistólica (PAS) o diastólica (PAD) en pacientes con SAOS.
Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en bases de datos como MEDLINE, EMBASE, y la Cochrane Library hasta agosto del 2015. De 872 identificados se seleccionaron 51 para el análisis por metaregresión evaluando los cambios absolutos entre las PAS y PAD desde el inicio y a lo largo del seguimiento.
De los 51 ECA (4.888 pacientes), 44 compararon CPAP con controles inactivos, 3 compararon el DAM con controles inactivos, uno CPAP con el DAM y 3 ECA compararon el CPAP con el DAM y controles inactivos. Este dato, señala la falta de ECA en relación con la efectividad de los DAM lo que justificaría del alguna manera su escaso uso. Según información de EEUU la proporción en general de los SAOS tratados irían del 95% tratados con CPAP y solo un 3% con DAM.
El CPAP en comparación con controles inactivos se asoció con reducciones de la PAS de 2,5 mm Hg (IC 95% 1,5 a 3,5 mm Hg; p inferior a  0,001) y en la PAD de 2,0 mm Hg (IC 95% 1,3 a 2,7 mm Hg; p inferior a 0,001). El incremento en la utilización del CPAP en una hora se asoció con una reducción adicional de la PAS de 1,5 mm Hg (IC 95% 0,8 a 2,3 mm Hg; p inferior a 0,001) y de la PAD de 0,9 mm Hg (IC 95% 0,3 a 1,4 mm Hg; p 0,001).
El DAM, por su parte, comparado con controles inactivos se asoció con reducciones en la PAS de 2,1 mm Hg (IC 95% 0,8 a 3,4 mm Hg; p 0,002) y de la PAD de 1,9 mm Hg (IC 95% 0,5 a 3,2 mm Hg; p  0,008).
Según lo encontrado y analizado no se encontraron diferencias significativas entre el CPAP y el DAM en los cambios generados en la PA,  siendo en la PAS diferencial de  −0.5 mm Hg (IC 95%  −2,0 a 1,0 mm Hg; p  0,55) y en la PAD del −0,2 mm Hg (IC 95% −1,6 a 1,3 mm Hg; p  0,82).
Según esta revisión sistemática con metaanálisis en pacientes con SAOS tanto la utilización del CPAP como del DAM se asoció con cambios estadísticamente significativos en la disminución de la PA noctuna. 
Abundando en ello, el mismo grupo de investigadores hizo otro metaanálisis al respecto a la reducción en las horas de sueño diurnas en pacientes con SAOS y ambos procedimientos y aunque el CPAP supera al DAM en formas de SAOS grave el DAM es efectivo y una buena alternativa. Ambos metaanálisis justificarían la utilización de los DAM, pues además de ser más económicos son menos engorrosos (no hacen ruido), y fáciles de utilizar, se pueden llevar fácilmente en la maleta cuando se viaja y no necesitan electricidad.

-Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, Kohler M2. CPAP vs Mandibular Advancement Devices and Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015 Dec 1;314(21):2280-93. doi: 10.1001/jama.2015.16303.

-Bratton DJ, Gaisl T, Schlatzer C, Kohler M. Comparison of the effects of continuous positive airway pressure and mandibular advancement devices on sleepiness in patients with obstructive sleep apnoea: a network meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015 Nov;3(11):869-78. doi: 10.1016/S2213-2600(15)00416-6. Epub 2015 Oct 20.

-Sharples LD, Clutterbuck-James AL, Glover MJ, Bennett MS, Chadwick R, Pittman MA, Quinnell TG. Meta-analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea. Sleep Med Rev. 2015 May 30;27:108-124. doi: 10.1016/j.smrv.2015.05.003. [Epub ahead of print]




jueves, 21 de enero de 2016

La amenaza del virus del Zika.

La amenaza del virus del Zika.

No hace mucho hablamos de la Chikungunya como una enfermedad infecciosa, desconocida para nosotros, pero que de manera irremediable se expande más allá de las zonas donde habitualmente se detecta.  Vimos como era una enfermedad que dada su distribución y sintomatología puede confundirse con el dengue, con la ventaja que suele ser benigna. La infección se produce por la trasmisión de un virus a partir de la picadura de un mosquito hembra del tipo Aedes aegypti o Aedes albopictus, los mismos mosquitos, que justamente, transmiten el dengue, con el que puede confundirse. La realidad es que tanto en los mecanismos de trasmisión como por la sintomatología (más hemorrágica en el dengue) y pronóstico ambas enfermedades se parecen. En el dengue, por su parte, se está ensayando una vacuna de resultados prometedores en Brasil. Vacuna que protegería contra 4 serotipos del virus del dengue (60% de reducción de la enfermedad en niños) y sería útil para evitar formas graves que precisaran hospitalización.
Hoy hablamos de otra infección de una distribución, trasmisión y pronóstico parecido, que también preocupa a los organismos internacionales y sobre todo a las personas viven o que trasladan a sur América. Se trata del virus del Zika. 
Un virus originariamente de África y del sureste de Asia que ha generado un comportamiento epidémico en Brasil y del que se tienen noticias en México, y se teme se extienda de modo parecido a los virus comentados. Al igual que el Chikungunya y el dengue se tramite por la picadura de mosquitos del género Aedes.
Se trata de un flavivirus que como el virus del dengue y de la fiebre amarilla, cursa con fiebre, exantema, dolores articulares y conjuntivitis, de curso benigno y que raramente puede llevar a la muerte o a ser una enfermedad grave. O sea,  una sintomatología que podría ser confundida con la de estos otros virus y con el agravante que al ser esta de nuevo diagnóstico no es fácil practicar pruebas serológicas (PCR o anticuerpos).
El problema, sin embargo, y por el que se ha generado una  alarma sanitaria y social, es que es capaz de producir defectos congénitos, especialmente microcefalia en niños de mujeres embarazada.*
Las recomendaciones en las mujeres de aquellos países es protegerse de los mosquitos y a las que tengan que viajar allá tener en cuenta este riesgo si están o se quedan en gestación. 
Se recomendaría no viajar a 14 países que se encontrarían en alerta: Brasil, Colombia, El Salvador, Guayana Francesa, Guatemala, Haiti, Honduras, Martinica, Mejico, Panamá, Paraguay, Surinamed, Venezuela, y Puerto Rico.
Ante cualquier persona proveniente del centro o sur América con fiebre, exantema, y artromialgias, habrá que tener en cuenta este diagnóstico. Por lo pronto habrá que descartar, la chikungunya, el dengue y la fiebre amarilla.

* Un día después de escribir este post leemos que el Gobierno brasileño ya contabiliza 3.893 casos sospechosos de microcefalia y se cree que han fallecido 49 niños.

Hadinegoro SR, Arredondo-García JL, Capeding MR, et al; CYD-TDV Dengue Vaccine Working Group. Efficacy and long-term safety of a dengue vaccine in regions of endemic disease. N Engl J Med. 2015;373:1195-1206.

Centers for Disease Control and Prevention. Zika virus Acceso en  Diciembre del 2015.

Centers for Disease Control and Prevention. Mosquito bite prevention for travelers. 2015. http://www.cdc.gov/chikungunya/pdfs/fs_mosquito_bite_prevention_travelers.pdf

Centers for Disease Control and Prevention. Zika virus. For health care providers: diagnostic testing. 
Acceso en diciembre del 2015.

Paul G. Auwaerter, MD. From Aedes to Zika: Mosquito-borne Viruses a Growing Concern. Medscape 2016

Diez preguntas y respuestas sobre el virus zika.  Las claves de esta enfermedad, que transmiten los mosquitos y que puede provocar microcefalia en bebés y fetos. El PAIS 01-2016