martes, 17 de abril de 2018

Las comunicaciones a los congresos de Atención Primaria, entre la “ética o estética”. El Primary Care Diabetes Europe (PCDE) como paradigma

Las comunicaciones a los congresos de Atención Primaria, entre la “ética o estética”. El Primary Care Diabetes Europe (PCDE) como paradigma

Una comunicación de Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)  (la “Doctrina de la Neurona”) en el  Congreso de la Sociedad Anatómica Alemana  (Berlín, 1889) hizo saltar a la palestra a nuestro premio nobel. Una comunicación del CDV-REAL nos puso sobre aviso sobre los importantes datos de un estudio sobre los inhibidores de los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2)… y es que las comunicaciones (ComM) a los Congresos Médicos (CM) han sido una importante y rápida fuente de conocimiento fuera del circuito de las publicaciones clásicas, siempre más lentas.
Los ComM son necesarios primariamente bajo este concepto, pero también lo son desde la óptica del médico de a pie que quiere dar a conocer y compartir sus investigaciones. También lo son desde la óptica de los CM dado que con ello aumentan la participación de los médicos en dichos eventos, a la vez que es una buena forma de valorar la calidad y el impacto de los CM en el mundo científico.
Sin embargo, las ComM en los CM se han convertido en un tema controvertido para las Sociedades Científicas. Son necesarios pero al mismo tiempo no se sabe muy bien que hacer con ellos. Como regularlos. Hacerlos lo máximo de accesibles, evitando filtros, reduciendo la calidad y con ello aumentando su número; o por el contrario, establecer protocolos estrictos que aumenten la calidad de éstos a la vez que restrinja su cantidad. Esto último tiene el efecto secundario de disuadir a los médicos a presentar trabajos por el simple propósito de aumentar su  currículum vitae (CV) sin aportar nada a la comunidad científica.
Sin embargo, en mi opinión, lo que está ocurriendo en los CM de Atención Primaria va en sentido contrario, se disminuyen los requisitos de los trabajos presentados, primando más el objetivo de conseguir la certificación de su presentación (o publicación) cara al CV, que el interés de lo comunicado y de la metodología utilizada mermando con ello su interés y calidad. Este comportamiento tiene como único fin agradar al futuro congresista y con ello aumentar el número de asistentes (inscripciones) que se esperan conseguir. Tanto el número de ComM como el número de asistentes se convierte en un objetivo en sí mismo, con el efecto sobre éstas de que vayan mermando su interés y valor comunicativo. Por tanto, como un efecto “boomerang” al aumentar el número de éstas y disminuyendo la calidad disminuye la cantidad de médicos que se preocupan, se interesan por lo que se va a comunicar. Lo que es una lástima.
Por ello, las ComM en los CM generan una relación de “amor/odio” pues de la misma forma que se necesitan mutuamente se convierten en un problema para ambos.
Un problema organizativo que se soluciona funcionalmente, dividiendo los ComM en comunicaciones orales o poster y reduciendo el tiempo de exposición hasta llegar como me he encontrado el último fin de semana en el congreso del (Conference) del Primary Care Diabetes Europe (PCDE) que se ha celebrado en Barcelona, que la mitad de la ComM no tenían derecho ni siquiera a su defensa oral.
El maltrato que se hace a las ComM en los CM de AP, y con ello a los médicos que las presentan es creciente, sobre todo en la modalidad de “poster”. La degradación a la que se les somete llega al extremo de que el primer firmante defiende (si le dejan) su poster en un sala o pasillo al mismo tiempo que otros hacen lo propio, sin separación alguna y en el momento de de esparcimiento o “café” de los congresistas, de tal modo que el sonido ambiente no deja escuchar la exposición mas allá de la primera línea (4-5 personas). O sea, las comunicaciones más que ser un acto serio de trasmisión de conocimientos científicos se convierten en parte del ambiente de ocio del CM.
Las ComM a los CM es algo muy importante para el médico pues le exige un esfuerzo considerable, tanto sea, salvando las distancias, un caso clínico como un proyecto de investigación, que lleva aparejado un trabajo de diseño, trabajo de campo, análisis, la redacción del documento o poster, presentación, y sobre todo, la inquietud, la emoción de exponer en público los resultados del mismo. De ahí que no se entienda que, por una parte se degrade su exposición a un mínimo acto protocolario o que se pueda permitir publicar resúmenes de trabajos presentados a CM y sin posibilidad de su exposición pública, tal como le ha pasado a este bloguero recientemente en el CM aludido.
En mi opinión, el criterio de admisión de la ComM debe ser en base al interés (novedad) de lo comunicado y en el rigor de la metodología utilizada. No puede existir una diferencia tan grande entre la presentación oral (en nuestro caso más de 300 asistentes) frente a los posters (4-5 efectivos), cuando muchas veces (es el caso) la diferencia de calidad y novedad de lo comunicado no lo justificaba.
Debemos dignificar el acto de presentar las ComM a los CM.

-Seguí M, Carramiñana F, Garcia J, , Franch J.  redGDPS, Barcelona (Spain). The impact on health professionals of the redGDPS network blog at the time of reaching 1,000,000 queries. Poster 1272. en el 15th Primary Care Diabetes Europe  Conference. Barcelona 13-14 Abril 2018


miércoles, 11 de abril de 2018

El mantenimiento de los niveles de colesterol a edades avanzadas podría “proteger del deterioro cognitivo”

El mantenimiento de los niveles de colesterol a edades avanzadas podría “proteger del deterioro cognitivo”


Sobre el colesterol no está todo escrito. Sabemos que la repercusión de éste en las personas en general no siempre es el mismo, tanto en riesgo cardiovascular (RCV) con en el deterioro cognitivo, que es de lo que va este artículo.
A priori los niveles altos de colesterol se relacionan con mayor arteriosclerosis y con ello mayor riesgo de patología cerebro-vascular, sin embargo, estos aspectos se refieren a épocas medias de la vida, o dislipemias surgidas en dichas edades y mantenidas en el tiempo. Sin embargo, tener el colesterol más alto que bajo en edades avanzadas tiene una traducción distinta a nivel cognitivo según la edad, según señala este artículo. Es decir la relación de los niveles de colesterol y la demencia van cambiando a medida que el individuo envejece.
De 5.079 participantes de la cohorte del  Framingham Heart Study se identificaron a 1.897 individuos con una cognición intacta al inicio del estudio y que cumplieron criterios de inclusión.
Se utilizaron datos de los exámenes bianuales entre los años 1948-53 y 2012-14 de la cohorte original de Framigham. Se definió como “cognición intacta” según una puntuación  ≥25 del Mini–Mental State Examination (MMSE). El punto en el que se encontró un  deterioro cognitivo,  de la llamada “edad umbral” o la última edad en la que la cognición estuvo intacta, a partir de la o hubo un   MMSE ≤20 o hubo un diagnóstico de demencia (“deterioro cognitivo marcado”).
Se determinó al menos tres medidas del colesterol total en la “edad umbral”. El colesterol normal se definió como inferior a  200 mg/dl y un valor ≥200 mg/dl como alto. La edad media fue de  40,2 ± 6,8 años; 747 varones y 1150 mujeres. De éstos 316 al final de seguimiento tuvieron un deterioro cognitivo marcado (114 diagnosticados de demencia y 202 con un test de MMSE ≤20)
Para el análisis se aplicó un sistema de regresión múltiple Cox con el que estudiar la incidencia del declinar cognitivo de estos participantes incluyendo coeficientes dependientes del tiempo transcurrido asociados al colesterol total y a la edad.
Los intervalos etarios estudiados fueron entre 75-84 años y entre 85-94 años.
Según este modelo la protección en el declinar cognitivo distingue subpoblaciones asociadas a los niveles de colesterol. Distintas relaciones se desarrollan en general  en este aspecto pudiéndose estimar que se aumenta el RCV al tiempo que se protege la cognición, de tal modo que en individuos mayores de 85 años los niveles de colesterol más elevados reducirían el riesgo del declinar cognitivo cuando se comparan con individuos 10 años más jóvenes en los que la elevación  del colesterol de produjo de una manera parecida.  
No se quieren decir con esto que el colesterol sea protector del declinar cognitivo, sin embargo en pacientes ancianos con una cognición normal a estas edades un colesterol más elevado les disminuye el riesgo. Lo que indica es que el colesterol sería un marcador de otros factores protectores  que a estas edades mejoraría la cognición. 
Y es que si bien un colesterol elevado a edades medias de la vida se relacionaría con un peor nivel cognitivo no daría los mismos resultados en edades elevadas (85-94 años), señalan. 
La explicación se encontraría que los niveles de colesterol se reducen en edades avanzadas al estar relacionado con la morbilidad y por ello con el deterioro cognitivo. Su mantenimiento o aumento podría ser un signo indirecto de buena salud.

Silverman JM, Schmeidler J.  Outcome age-based prediction of successful cognitive aging by total cholesterol. Alzheimers Dement. 2018 Mar 1. pii: S1552-5260(18)30028-1. doi: 10.1016/j.jalz.2018.01.009. [Epub ahead of print]

Batya Swift Yasgur. High Cholesterol Tied to Lower Cognitive Decline Risk in Oldest Old
Medscape. March 14, 2018


viernes, 30 de marzo de 2018

Los alimentos procesados y el cáncer

Los alimentos procesados y el cáncer

Hace cuatro años nos hicimos eco de los datos del European Prospective Investigation in to Cancer and Nutrition (EPIC) respecto a la ingesta de carne procesada y el riesgo de cáncer.
Del análisis de la encuesta poblacional a 448.568 individuos de entre 35-69 años de edad sobre
hábitos dietéticos, tóxicos (tabaco), actividad física, índice de masa corporal (IMC)… se intentó determinar la asociación entre el consumo de carne y cualquier causa específica de mortalidad. Tras el ajuste multivariante de las 26.344 muertes acaecidas durante 12,7 años de seguimiento, de las que  5.556  fueron por enfermedad cardiovascular (ECV), 9.861 por cáncer, 1.068 por procesos respiratorios, se encontró una relación muy débil entre el consumo de carne roja  y cualquier causa de muerte (MCC), HR (hazard ratio) de 1,14 (IC 95% 1,01-1,28, 160gr frente a 10-19,9 gr de consumo al día), pero un incremento significativo cuando esta asociación se hacía con carne procesada HR 1,44 (IC 95% 1,24 -1,66, 160gr frente a 10- 19.9 gr diario). Así, señalaron que el riesgo de muerte por cáncer se eleva un 43%, que llega a un 70% por causa cardiovascular  si se consume más de 160 gr de carne procesada al día, en comparación con aquellos con un consumo de 10-19,9 gr/día. 
Como contraste el consumo de carne de aves de corral no se relacionó con ninguna causa de muerte. Señalaban que la explicación se encontraba en que las carnes procesadas tienen más ácidos grasos saturados, colesterol, mayor cantidad de sal, nitritos, más aditivos (ahumado, al curado, saborizantes…).
Y es que la tendencia de los individuos en los países occidentales es a no cocinar,  sustituir los alimentos crudos por alimentos ya procesados o ultra procesados con los que se ahorra tiempo por un lado al tiempo, al tiempo que  garantiza el sabor y las condiciones microbiológicas para su consumo. Según una encuesta realizadas en Europa, EEUU, Canadá se sugiere que el 25-50% del total de energía consumida por el individuo occidental proviene de alimentos ultraprocesados.
El alimento ultraprocesado tiene mayor cantidad de grasas, grasas saturadas, azúcar, sal, poca fibra y vitaminas, entre otros. También contienen más productos contaminantes carcinogénicos producidos en el procesado de los mismos (como acrilamida, aminas heterocíclica, hidrocarburos aromáticos policíclicos..) y por aquellos materiales que se encuentran en contacto con los alimentos debido al empaquetado (bisfenol…). Por último contienen aditivos permitidos pero de uso controvertido como el nitrito de sodio en la carne procesada y el óxido de titanio (pigmento blanco de los alimentos), dado su probable carciogenicidad en modelos animales.
El estudio que comentamos, un estudio francés publicado en el BMJ recientemente, es el primero que evalúa prospectivamente la asociación entre el consumo de alimentos ultraprocesados y la incidencia de cáncer en base a la evaluación de la ingesta alimentaria.
Se estudiaron a 104.980 individuos de al menos 18 años (media 42,8 años, 78% mujeres), sin antecedentes de cáncer conocido, del una cohorte de la French NutriNet-Santé entre los años 2009-17. Las ingestas alimentarias se recogieron utilizando una documentación repetida (cada 6 meses, según lo consumido 15 días anteriores) en base a la ingesta diaria y el registro de 3300 diferentes “items” alimentarios, que fueron clasificados según el grado de procesado según la clasificación NOVA.
Se estableció un modelo estadístico Cox de modelos aleatorios proporcionales con el que evaluar la asociación de la ingesta de alimentos ultraprocesados y el riesgo de cáncer de mama, próstata, y cáncer colorectal.
Según éste estudio la ingesta de alimentos ultraprocesados estuvo asociado con un aumento del riesgo de padecer cáncer en general (n= 2.228 casos), el hazard ratio (HR) por cada 10% de incremento del alimentos ultraprocesados en la dieta fue de 1,12 (IC 95% 1,06 -1,18); p por tendencia inferior a 0,001);  y en el cáncer de mama (n=739 casos); HR 1.11 (IC 95% 1,02 -1,22); p por tendencia  0,02). 
Estos resultados se mantuvieron estadísticamente significativos tras ajustarlos por varios marcadores de calidad de la dieta (fueran contenido lipídico, sodio, la ingesta de carbohidratos, …).
Con este estudio se concluye que un incremento del un 10% en la proporción de los alimentos ultraprocesados (panadería horneada industrial –panes procesados, pasteles,..- , patatas fritas, aperitivos, cereales para del desayuno, sopas instantáneas, carnes procesadas –embutidos-, comidas congeladas -pizzas…-, postres listos para comer, bebidas gaseosas edulcoradas…) en la dieta se asociaría con un incremento significativo superior al 10% en el riesgo de padecer cáncer en general y de cáncer de mama en particular. No se pudieron demostrar asociaciones con el cáncer colo-rectal o el de próstata.
En sentido contrario, este estudio mostró como los alimentos frescos o mínimamente procesados como las frutas, vegetales, pasta, arroz, huevos, carne, pescado o leche estuvo asociado con un reducción del riesgo de cáncer en general y de cáncer de mama.
Con todo, se necesitan más estudios para entender el efecto del procesado de los alimentos (composición alimentaria, aditivos, contacto con materiales en el empaquetado y contaminantes generados por el procesado) en dicha asociación.  Los resultados, al tratarse de un estudio observacional, deben interpretarse con cautela.
Existen factores confusores no tenidos del todo en cuenta, y que tienen que ver con el hecho de que los que consumen más alimentos ultraprocesados (más del 33%) en comparación con aquellos que ingieren muy poco (menos del 18,7%) son más fumadores (20,2% frente a 16,9%), son más sedentarios (24,7 frente a 20,9%), e ingieren, en las mujeres, más anticonceptivos orales (30,8% frente a 22,8%), lo que podría influir en los resultados.
Con todo, podemos continuar afirmando lo que el World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research señaló hace años que un 1/3 de los cánceres podrían ser eliminados si se cambiara de estilo de vida (tabaquismo, ejercicio físico..) y sobre todo los hábitos dietéticos en los países desarrollados.  

Fiolet T, Srour B, Sellem L, Kesse-Guyot E, Allès B, Méjean C, Deschasaux M, Fassier P, Latino-Martel P, Beslay M, Hercberg S, Lavalette C, Monteiro CA, Julia C1,, Touvier M Consumption of ultra-processed foods and cancer risk: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ. 2018 Feb 14;360:k322. doi: 10.1136/bmj.k322.

Kristin Jenkins Highly Processed Foods May Raise Overall Cancer Risk. Medscape February 15, 2018

Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R, Tjønneland A, et al.
Meat consumption and mortality - results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Med. 2013 Mar 7;11:63. doi: 10.1186/1741-7015-11-63.

miércoles, 28 de marzo de 2018

Nos vemos allá arriba, de Pierre Lemaitre


Nos vemos allá arriba, de  Pierre Lemaitre

La verdad es que no conocía al autor del libro que os comento. Pierre Lemaitre era desconocido para mí. Leyendo sobre el mismo observo que no tiene una gran biografía pero sí algún premio literario lo que siempre es una garantía.
“Nos vemos allá arriba” es un libro que empecé por recomendación de un amigo. No sabía muy bien de que iba. Y el principio me sorprendió. Un libro de guerra, de la primera guerra mundial. De los entresijos humanos en el frente de esta gran contienda. Sin embargo, el libro va más allá y plantea un argumento en parte rebuscado y en parte profundamente razonado sobre una trama distinta pero con un común denominador, la guerra. La verdad es que es un relato entretenido, bien fundamentado, y  que se lee bien. Tiene ironía y suspense. Es perfectamente recomendable.


Ed Letras de Bolsillo 2016

domingo, 18 de marzo de 2018

El ejercicio físico también previene la depresión

El ejercicio físico también previene la depresión

Que el ejercicio físico es bueno para nuestro estado mental es conocido; sin embargo no hay muchas pruebas que apoyen esta afirmación. Hoy traemos aquí un estudio publicado en  la revista American Journal of Psychiatry que  estudia si la práctica de ejercicio físico tiene alguna relación con la aparición de algún nuevo episodio de depresión o ansiedad, y si la intensidad con que practicamos éste se relacionaría con una mayor ganancia y duración en la protección de esta situación.
El estudio HUNT (Health Study of Nord-Trøndelag County) siguió a una población de 33.908 adultos “sanos” del condado de Trøndelag norte (Noruega) que fueron seleccionados; en una primera fase, mediante un cuestionario sobre su historia clínica y de estilos de vida,  por el hecho de no presentar síntomas de alteración mental o que tuvieran alguna limitación para realizar actividad física. Este seguimiento se hizo entre el 1984 y el 1986 durante una duración media de  11 años.
En una segunda fase se evaluaron variables del ejercicio físico, de la depresión y de la ansiedad y un amplio abanico de factores potencialmente confusores para el análisis.
Según este estudio, no hacer ningún ejercicio físico incrementa hasta en un 44% el riesgo de desarrollar algún tipo de depresión en comparación con aquellos que hacían un ejercicio de al menos 1-2 horas a la semana. Y de la misma forma, un ejercicio físico regular al aire libre se asoció con una reducción clara en la incidencia de una futura depresión, pero al parecer no influyó en la ansiedad.  Estos efectos protectores se dieron con bajos niveles de ejercicio físico e independientemente de la intensidad de éste.
Según estos autores y suponiendo la relación entre el ejercicio físico y la depresión fuera de causalidad,  el 12% de los futuros casos de depresión podrían haberse prevenidos si todos los participantes hubieran realizado al menos una hora de actividad física semanal.
Concluyen, que practicar un ejercicio físico al aire libre de cualquier intensidad (aún tan modesto como una hora semanal) sería un factor protector contra la depresión, aunque no queda tan claro  contra la ansiedad. Estos efectos son independientes de la edad y del sexo del individuo. 
Por otro lado, en aquellos con depresión, la gravedad de ésta fue significativamente más baja en los pacientes que participaron en alguna intervención de ejercicio físico.
El mantenerse activo, podría ser la causa de estos resultados. La actividad es ejercicio físico pero también, si es de moderada intensidad, significa contactos sociales e interacción con el ambiente, de ahí que con poca actividad física sea suficiente. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Pueden El ejercicio físico también previene la depresión. Es Diari MENORCA. 27-10-2017: 18
http://menorca.info/

Harvey SB, Øverland S, Hatch SL, Wessely S, Mykletun A, Hotopf M. Exercise and the Prevention of Depression: Results of the HUNT Cohort Study. Am J Psychiatry. 2017 Oct 3:appiajp201716111223. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.16111223. [Epub ahead of print]


sábado, 10 de marzo de 2018

Comer rápido aumenta el riesgo de síndrome metabólico

Comer rápido aumenta el riesgo de síndrome metabólico

Un comportamiento que aparentemente es intrascendente como es el hecho de comer más o menos rápido, tiene su importancia en el peso corporal y en la situación metabólica. Este tema no es nuevo y lo hemos tratado en este blog en dos ocasiones.
A priori, el tiempo tras la ingesta que se instaura la sensación de saciedad influiría en la cantidad de comida   y con ello en la cantidad de calorías ingeridas. Sin embargo, Shah M et al hace tres años en un estudio sobre el tiempo utilizado en el desayuno (10 frente a 30 minutos) y evaluando la ghrelina y hormonas incretínicas, fueran GLP-1 o péptido YY no mostraron que se afectaran con la rapidez en la ingesta. A su vez en éstos la energía diaria consumida fue parecida. La diferencia fue la sensación de apetito a los 60 minutos tras la ingesta, que fue menor en aquellos que comieron más despacio.
Hoy hablamos del síndrome metabólico (SM), una entidad relacionada con las alteraciones glucémicas y de la diabetes tipo 2 (DM2), del sobrepeso, de la obesidad y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
La idea del  estudio de Yamaji T et al (una comunicación publicada en Circulation) es la de evaluar si comer rápido puede relacionarse con la mayor o menor prevalencia de SM.
Para ello estudiaron a 1.083 individuos (642 varones con una edad de 51,2 años) que en revisiones de salud realizados entre el 2008-13 no presentaban SM. El criterio de SM fue definido a partir de un comité de expertos en relación a la población japonesa. Los individuos fueron seleccionados según la velocidad en la ingesta, fuera lenta, normal o rápida. En estos se recabó información sobre los hábitos dietéticos, actividad física, antecedentes patológicos...obtenidos a partir de un cuestionario autoadministrado al inicio del estudio. La ganancia ponderal se definió como el incremento de peso superior a los 10 kg desde la edad de los 20 años.
Durante los 5 años del seguimiento 84 personas debutaron con SM. Las tasas de incidencia de SM  entre los que comían lento fueron de 2,3%, normal, 6,5% y rápidamente 11,6%.
Los comedores rápidos aumentaron más rápidamente la circunferencia de la cintura (4,0 cm de los rápidos frente a 1,5 de los normales, y frente a 0,25 cm de los lentos; p 0,007) y en el peso corporal  (5,3 Kg de los rápidos  frente a 1,56 kg de los lentos, p inferior a 0,001).
Según el riesgo, calculando el hazard ratio ajustado (HR) a los 5 años de seguimiento en la incidencia de SM en el grupo de ingesta rápida frente a aquellos que comían normalmente, fue de 1,89 (IC 95% 1,21-2,98, p inferior a 0,05) y frente a aquellos que comían lentamente de 5,49 (IC 95%1,30-23,3, p inferior a 0,05).
Según éste estudio comer rápido se asociaría no solo con ganancia ponderal si no con cambios en los niveles de los triglicéridos (OR 3,59), las lipoproteínas de alta densidad (HDL) (OR 0,9), todo ellos componentes del SM.
Según este estudio comer rápido aumenta el riesgo de obesidad y de SM. O lo que es lo mismo, comer despacio sería una medida preventiva del SM, al menos en individuos japoneses. Un estudio de Zhu B et al hace 3 años, sobre 8.941 individuos también japoneses (40-75 años) sin SM entre 2008-11, y 647 pacientes con SM detectados en el seguimiento, apuntaban un aumento del un 30% de riesgo relativo de SM en los comedores rápidos, hazard ratio 1,3 (IC 95% 1,05-1,6) en la linea del estudio comentado.

Así que a comer más despacio

Yamaji T, Mikami S, Kobatake H, Tanaka K, Higashi Y, Kihara Y. Slow down, you eat too fast: Fast eating associated with obesity and future prevalence [abstract 20249]. Circulation. 2017;136: A20249.

Shah M, Crisp K, Adams-Huet B, et al. The effect of eating speed at breakfast on appetite hormone responses and daily food consumption. J Investig Med. 2015;63:22-28.

Zhu B, Haruyama Y, Muto T, Yamazaki T. Association between eating speed and metabolic syndrome in a three-year population-based cohort study. J Epidemiol. 2015;25:332-336.

 Sook Ling Leong, Clara Madden, Andrew Gray, Debra Waters, Caroline Horwath .Faster Self-Reported Speed of Eating Is Related to Higher Body Mass Index in a Nationwide Survey of Middle-Aged Women. Journal of the American Dietetic Association. 2011: Volume 111, Issue 8 , Pages 1192-1197, August 2011

Patrice Wendling, Charles P. Vega.  Can Eating Fast Lead to Obesity, Metabolic Syndrome?. Medscape 2018

jueves, 8 de marzo de 2018

La Historia del Rey transparente, de Rosa Montero

La Historia del Rey transparente, de Rosa Montero

Libro de hace algunos años de la escritora Rosa Montero, que releo por segunda vez dado el regusto que me dejó. Estaba buscando algo de historia, de ficción, de cuento de niños y sobre todo bien escrito.
La época del Medioevo, entre los siglos  XII y XIII, la llamada cruzada  de los Albigenses o de los Cátaros siempre me ha cautivado. Como una iniciativa loable, una aplicación más humana de la religión cristiana, en aquella, como en otras épocas, no podía durar. Como la ingenuidad del pacifismo en la época de las cruzadas estaba condenada al fracaso. Y todo ello contado de una manera fantástica como narración infantil a partir de las aventuras de una adolescente que va buscando a su novio. Bonito a la vez que entretenido.
Recomendable.

Historia del Rey Transparente (Alfaguara, 2012)

sábado, 3 de marzo de 2018

Garantizar que un especialista en pediatría atienda a todos los niños en Atención Primaria. Una campaña poco afortunada

Garantizar que un especialista en pediatría atienda a todos los niños en Atención Primaria. Una campaña poco afortunada

Hace un mes volví a abrir el tema de la pediatría en la atención primaria (AP) en nuestro país. Comenté la inquietud, a mi entender infundada, de los pediatras (PED) por la “desaparición” de esta figura en la AP, habida cuenta la falta de éstos en ciertos lugares que son sustituidos por médicos de familia (MF) con experiencia en este tramo de edad.
Al efecto se ha realizado una campaña de recogida de firmas a instancias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) con una reinvindicación clara pero con un objetivo imposible, tal como se plantea: “que las administraciones garanticen el derecho de todos los niños y adolescentes a tener un médico especialista en Pediatría en los centros de salud del sistema sanitario público español”
La realidad es, como señalé en un artículo sobre el “futuro de la atención primaria ante la falta de médicos” (FMC 2008), que los PED en España siempre se han movido entre el exceso (previo al aumento de la edad pediátrica, allá por los 80) o la carencia (plazas atendidas por MF, en la actualidad), la reinvindicación de una edad pediátrica cada vez más dilatada y la pretensión de que el tramo pediátrico en AP sea atendido en exclusividad por un especialista en PED. Y casar todos estos aspectos a la vez es complicado. O faltan o sobran según la natalidad y la edad asistencial, de modo que el único ajuste del número de PED a la realidad poblacional es modificando la edad pediátrica. Subir o bajar según la demografía. Lo otro, es quererlo todo sin posible arreglo a corto plazo más que permitir que los MF ocupen, como está ocurriendo desde hace mucho tiempo, dichas plazas. Que dicho sea de paso son las menos apetecibles por los PED, habitualmente pueblos.
La argumentación de la campaña se basa en que por culpa de la administración se han creado y mantenido “unas condiciones laborales poco atractivas en Atención Primaria, y la consecuente migración de los nuevos pediatras a la asistencia privada o al extranjero”.
Sin embargo, el trasfondo que se respira es el agravio producido al ver como la carencia de PED en ciertos sitios se soluciona dando dichas plazas a MF. Dando a entender que dicha función puede ser realizada por éstos sin que se produzca un menoscabo en la asistencia a los más pequeños, que mal que pese, es la realidad. Así, la falta de reconocimiento de la figura del especialista en PED, que la administración puede confundir cuando tiene necesidad con un MF con conocimientos en PED, crea ampollas. Cualquiera sirve para atender una consulta de PED de AP, es la idea se transmite.
Y es que la administración no distingue los profesionales contratados eventualmente (en realidad no conoce la cantidad de profesionales en esta situación que con título de PED tiene); ni el paciente puede identificar si quien le atiende es un MF o un PED, pues ni en la entrada de la consulta de PED ni en la identificación del médico se especifica. Tanto una, la administración, como el otro, el profesional MF, se encuentran cómodos en la indefinición.
Y es que no existe solución a medio plazo si no se transige en algo. O se reduce la edad pediátrica ajustando los PED a la población, o se permite que los MF hagan funciones de PED.
Lo otro es aumentar las plazas MIR de PED de manera inasumible y cuyos frutos se verán de aquí 5 años, a riesgo que después la oferta supere a la demanda; o crear un efecto llamada de PED de otros países, habitualmente de América Latina, para que dejen sus hospitales y vengan a atender a los “niños sanos” en la AP de España.
Y es que el “pecado original” de nuestra Reforma de Atención Primaria (RAP) resurge periódicamente en forma de agravios comparativos en PED. Otro gallo hubiera cantado si a los MF se les hubiera formado y capacitado a llevar a familias enteras sin sesgos de edad y a realizar una auténtica asistencia longitudinal de éstas; al tiempo que los PED hicieran una verdadera función de especialistas consultores en AP. Pero esto es algo que a nadie le interesa.

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

PS.- “sorprende y no sorprende” la noticia, la paradoja de producirse un “avance”, al crear una plaza para que un “MF con conocimientos en PED” atienda a los niños que hasta ese momento había atendido el MF de toda la vida. Y es que entiendo que los MF serían el mal menor de una carencia de PED en una plaza consolidada, no que se creen plazas de PED sin tener recursos para cubrirlas. Pero esto es lo que queremos y tenemos.




-Mateu Seguí Díaz. Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos. FMC 2008;15:81-6 - Vol. 15 Núm.2 DOI: 10.1016/S1134-2072(08)70744-8

-Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)

-Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP):

-https://www.aepap.org/actualidad/noticias-aepap/confianza-firma-contra-la-desaparicion-del-pediatra-de-tu-centro-de-salud

jueves, 22 de febrero de 2018

Sobre la repercusión de la vacunación antigripal

Sobre la repercusión de la vacunación antigripal

En alguna ocasión hemos hablado de la gripe. De la controversia histórica de su aplicación a la población general y de los elementos de seguridad (riesgos), dado que en países como en EEUU sus  organismos como el  Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y el  Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan vacunar a toda la población a partir de los 6 meses de edad.
En este país los adultos mayores de 65 años representan más de la mitad (50-70%) de los ingresos hospitalarios por gripe y de las muertes (85%) relacionadas con la gripe, de ahí que sea tan importante recomendar la vacunación en estas edades. Con todo, las tasas de vacunación aún hoy permanecen bajas.
Hoy, prácticamente acabada la epidemia de este año que al parecer ha sido especialmente virulenta en gravedad no en extensión, y en la que la vacunación no ha sido totalmente efectiva en los grupos de edad más vulnerables,  hoy traemos aquí, dos estudios, uno, una estimación de los beneficios que puede reportar la aplicación poblacional de la vacunación antigripal en un país como EEUU, y otro la efectividad de la vacuna el presente año en EEUU, cuando aún no ha acabado la epidemia de gripe.
**En el primero presentan un método para estimar el número de casos evitados de gripe, de casos atendidos  y de casos ingresados en el hospital en 6 recientes temporadas gripales. Para ello utilizan los datos de los sistemas de vigilancia epidemiológica de dicho país determinando el impacto de la vacunación. Este impacto fue definido como el número de casos prevenidos o evitados en forma de  “fracción existente entre el número de casos estimados que han sido evitados relativos al número de casos que se hubieran producidos en ausencia de la vacunación antigripal”.
Según esta estimación durante los 6 años de seguimiento el número de casos por gripe evitados por la vacunación varía desde un mínimo de 1,1 millones (IC 95%  0,6-1,7 millones) durante la temporada del 2006-7 a un máximo de 5 millones (IC 95%  2,9-8,6 millones) durante la temporada del 2010-11, al tiempo que el número de ingresos evitados por esta medida varió desde 7.700 casos (IC 95% 3.700-14.100) en la temporada del 2009-10 en el punto más bajo, a los 40.400 casos (IC 95% 20.800-73000) en el más alto de 2010-11. El punto de mayor fracción en casos evitados se dio en el período del 2010-11. Según los estratos de edad las fracciones fueron variando.
Según este estudio el impacto de los programas de vacunación en EEUU generan un beneficio importante en términos de casos evitados, visitas clínicas y hospitalizaciones. 

**En el segundo, utilizando los datos de 4.562 niños y adultos del programa americano U.S. Influenza Vaccine Effectiveness Network (U.S. Flu VE Network) y publicado en la revista Morbidity and Mortality Weekly Report , se estimó la efectividad ajustada global contra el virus gripal influenza A e influenza B en relación a casos de enfermedad respiratoria aguda atendida médicamente entre noviembre del 2017 y febrero del 2018.
Según éste, la efectividad fue del 36% (IC 95%  27–44%). Esto significa que la vacunación redujo el riesgo de presentar la gripe en un 1/3 de los vacunados. La efectividad fue mayor (59%) entre los niños entres 6 meses y 8 años, algo menos entre 19-59 años (33%) y no fue efectiva de una manera estadísticamente significativa en los estratos etarios entre 9-17 años, 50-64 años y en mayores de 65 años. 
Según esta evaluación la mayoría de las infecciones por virus influenza se debieron al virus influenza tipo A, y alrededor de un 20% al influenza tipo B.  Entre los primeros el 85% correspondió  al A(H3N2) , y un 19% al A(H1N1)pdm09. El  A(H3N2) ha producido una gripe ligeramente más grave.
De estos documentos se desprende como la efectividad de la vacuna es incuestionables pero que presenta márgenes de incertidumbre en relación a los virus circulantes que pueden hacer que su efectividad en ciertas temporadas gripales y en ciertos estratos de edad no quede del todo garantizada, como ha ocurrido en esta temporada.

Kostova D, Reed C, Finelli L, et al. Influenza illness and hospitalization averted by influenza vaccination in the United States, 2005-2011. PLoS One. 2013;8:e66312.

William Schaffner, MD; Daniel B. Jernigan, MD. Preventing Flu in Older Adults. Influenza Vaccines and Older Adults   Medscape November 01, 2017

Marcia Frellick and Janis Kelly. Flu Vaccine Just 25% Effective Against Dominant Strain This Year. Medscape. February 15, 2018

Flannery B, et al. Interim Estimates of 2017–18 Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness — United States, February 2018.  Weekly / February 16, 2018 / 67(6);180–185

miércoles, 21 de febrero de 2018

Eva, de Arturo Pérez Reverte

Eva, de Arturo Pérez Reverte

Eva, es el segundo libro de la  serie de aventuras del mercenario “Falcó”. Un libro que no defrauda a los que nos gustó el primero y que con un estilo cautivador se sumerge en los vericuetos de una historia de espías ambientada en la guerra civil española en Marruecos. Intriga, al modo de novela negra, con todos los ingredientes para leer el libro de un tirón. Un buen argumento con un estilo literario sin complicaciones, asequible para cualquiera. Recomendable.



Editorial: Alfaguara 2017




miércoles, 14 de febrero de 2018

¿Son útiles los probióticos en el cólico del lactante?

¿Son útiles los probióticos en el cólico del lactante?

Sobre el cólico del lactante, hemos hablado en ciertas ocasiones.  Una entidad sin causa clara y por tanto con diversos tipos de tratamientos no del todo efectivos. Sin embargo es benigna con resolución espontánea pasado el tiempo.
Se conoce como accesos de llanto súbito e incontrolable en lactantes menores de tres meses de edad sin causa aparente, durante tres horas diarias y 3 días seguidos y durante al menos 3 semanas (la regla del 3, propuesta en el 1954 por Wessel). El acotamiento del síndrome es por tanto difícil, pues el “lloro” por si solo es algo inespecifico para catalogar una patología. Sin embargo, las características del lloro “despertar llorando”, “lloro delante una molestia de aparición súbita”... podrían ser predictoras de esta patología. 
Para la etilogía de este síndrome se han barajado diversas explicaciones que van desde alteraciones de la movilidad intestinal (“el cólico”), el reflujo gastrointestinal, la intolerancia alimentaria (láctea), el aumento de gas (meteorismo intestinal) a las alteraciones de la flora intestinal (la microbiota), con reducción de los lactobacilos y aumento de los coliformes. Si bien es cierto que el comportamiento de los padres también al parecer es predictor del “cólico del lactante”, pues depende de la edad de la madre, es más frecuente en los primogénitos, se relaciona con la ansiedad de los padres, el hábito tabáquico de la madre,... 
La idea de que es debido a los gases dio pie a la prescripción de fármacos como la simeticona, en cuanto al alteraciones de la movilidad a anticolinérgicos, infusiones de  manzanilla  (Matricaria chamomilla), de hinojo (Foeniculum vulgare), de Melissa officinalis, o de menta (Mentha piperita),...La posibilidad de una intolerancia alimentaria a leches sin lactosa, fórmulas con hidrolizados (parcial o totalmente) de la leche....Hasta dietas hipoalérgicas específicas para las madres lactantes... 
La administración de probióticos surge de la idea de que la causa del cólico se debe a una modificación de la microbiota del lactante. Estudios hasta el momento no han dado los resultados esperados. Como señalamos en el 2014 un estudio de SungV et al (al parecer el primer firmante del metaanálisis que comentamos) con lactobacilo reuteri DSM17938 no llegó a modificar  la sintomatología del cólico del lactante. Las revisiones sistemáticas al respecto tampoco habían dado sus frutos debido a la escasez de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). En tres estudios en niños de madres lactantes la suplementación con este probiótico fue efectivo, no así en uno que alternaban la lactancia materna con una fórmula láctea para lactantes.
Algunos metaanálisis que se han realizado al respecto han mostrado que éste lactobacilo podría ser efectivo en lactantes alimentados con lactancia materna. Hoy traemos aquí otro metaanálisis reciente, que determino si el  lactobacilo reuteri DSM17938 era efectivo para reducir los llantos y el estado de agitación de los lactantes con cólicos del lactante cuando se comparan con el placebo a los 21 días tras la aleatorización;  y si estos efectos se modificaban según el tipo de alimentación, la exposición a inhibidores de la bomba de protones (IBP), fórmulas  hipoalérgica, y en los niños de madres a las que se les eliminaron los productos lácteos de la dieta (en lactancia materna).
Los ECA se identificaron a partir de las bases de datos médicas de PubMed, Medline, Embase, el  Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, la Database of Abstracts of Reviews of Effects, and Cochrane, y los e-abstracts de los ECA en este momento registrados y no finalizados.
Se trataban de ECA publicados hasta junio del 2017 realizados con el probiótico lactobacilo reuteri DSM17938 frente a placebo, administrado oralmente en lactantes con cólico del lactante y los que se determinaban como objetivos el llanto y la duración del malestar (agitación..) del lactante a los 21 días de tratamiento.
Se identificaron y analizaron cuatro ECA con 345 lactantes con cólico del lactante, de ellos 174 recibieron el probiótico y 171 placebo. Todos los del grupo de intervención recibieron el mismo probiótico manufacturado por la misma compañía (BioGaia) y con la misma dosis, 5 gotas vía oral diariamente. En el grupo control un placebo de las mismas características (maltodextrina en suspensión de aceite).
El grupo de intervención con el probiótico tuvo un tiempo menor de llanto y de disconfort que el del grupo placebo, siendo la diferencia en minutos en el día 21  de -25,4 (IC 95%  -47,3 a -3,5). Siendo la probabilidad de éxito del tratamiento  el doble en los niños del grupo probiótico que los del placebo en cualquier momento, así la tasa de incidencia ajustada en el día 21 fue de 1,7 (1,4-2,2). Sin embargo, si bien los efectos de la intervención fueron importantes en los lactantes alimentados con lactancia materna, siendo el número necesario para tratar (NNT) en el día 21 para conseguir el éxito de 2,6 (IC 95% 2.0-3.6), no así en los en los alimentados con lactancia artificial que fue insignificante. 
El diseño de los ECA y el tamaño de la muestra de los lactantes  de este metaanálisis da pie a afirmar que la administración del  lactobacilo reuteri DSM17938 sería efectivo en los lactantes con cólico alimentados con lactancia materna. En aquellos alimentados con fórmula se necesitan más estudios.
Como limitaciones señalar que los distintos estudios tuvieron distintos métodos para definir el cólico del lactante y en la medición de los resultados. El malestar o agitación (“fussing”) se definió
en dos estudios como un estado de transición caracterizada por actividad motora no rítmica y vocalizaciones intermitentes, los otros dos no.
Uno de los estudios (australiano) incluyó lactantes o con medicación antireflujo, fórmulas hipoalérgicas, probióticas o prebióticas; en cambio en otro los criterios de inclusión fueron más estrictos, lo que da pie a una cierta heterogeneidad.
Es interesante recalcar las diferencias entre los lactantes alimentados a pecho frente a los de fórmula, que incidirían en que los primeros tendrían una microbiota distinta (bifidobacteria) frente los de fórmula en los que la microbiotas seria más variada. O, que las madres de los niños alimentados a pecho tienen unas características distintas en la relación con el niño que los alimentados con formula (sesgo de selección).

Sung V, D'Amico F, Cabana MD, et al. Lactobacillus reuteri to Treat Infant Colic: A Meta-analysis. Pediatrics. 2018 Jan;141(1). pii: peds.2017-1811. doi: 10.1542/peds.2017-1811.

SungV , Hiscock H, Tang MLK, et al. Treating infant colic with the probiotic Lactobacillus reuteri: double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g2107 (Published 1 April 2014)


lunes, 5 de febrero de 2018

El consumo de café sigue siendo beneficioso para la salud en general

El consumo de café sigue siendo beneficioso para la salud en general

Del café solemos hablar de vez en cuando. Lo hicimos por el metaanálisis de Crippa et al en el que agrupando todos los estudios entre 1966 y 2013, en  997.464 individuos en los que hubo  121.915 fallecimientos, encontró una asociación potente entre el consumo de café (4 tazas al día) y la mortalidad por cualquier causa (MCC) (16%) y cardíaca (MCV) (21%) (p inferior a 0,001), y todo ello dosis dependiente. Sobre el tema existen mucha evidencia que no quita que nos hagamos eco de las evidencias que como es el caso del metaanálisis de Poole R et al se van publicando.
Sabemos que el café además de la cafeína tiene sustancias antioxidantes (más de 1000 componentes bioactivos, desde ácidos clorogénicos, diterpernos, cafestol, kahweol...) con propiedades antiinflamatorias, antifibróticas, y antineoplasicas que serían las responsables de estos resultados beneficiosos. Con todo, el procesado del café y la microbiota de cada individuo determina la biodisponibilidad de los metabolitos dependiendo de la persona que lo consume.
 La cafeína en sí no sería el principal factor del café en sus acciones beneficiosas, de modo que el café descafeinado mantiene en buena medida las mismas. El café ha sido asociado con efectos a nivel de la MCC, por cáncer, MCV, efectos metabólicos (síndrome metabólico, diabetes..), neurológicos (párkinson, demencia..), hepáticos (esteatosis hepática, cirrosis, cáncer  hepático), así como con el embarazo.
Los efectos beneficiosos se encontrarían entre una y cuatro tazas al día.
Traemos aquí un nuevo metaanálisis sobre estudios observacionales, transversales y de intervención  sobre los efectos de café sobre los resultados en salud. Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como PubMed, Embase, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews, sobre estudios que determinaran la asociación entre el consumo de café y los resultados en salud de individuos adultos de cualquier país y escenario. Se identificaron 201 metaanálisis de estudios observacionales y 17 metaanálisis de intervención.
Según éste análisis el consumo de café estuvo asociado con mayor frecuencia con efectos beneficiosos que con inconvenientes o daños según la exposición fuera alta frente a baja, frente a  la no ingesta, o a la ingesta de una taza de café extra al día.
Se demostró una asociación no lineal entre el consumo de café y los diversos resultados de salud, siendo la reducción del riesgo relativo (RR) de ingerir 3-4 tazas de café al día frente a no hacerlo de 0,83 (IC 95% 0,83 -0,88) para la MCC, un RR 0,81 (IC 95% 0,72-0,90) para MCV, y RR de 0,85 (IC 95% 0,80-0,90) en enfermedad cardiovascular (ECV).
Un consumo alto de café frente a otro inferior se asoció con un 18% menor riesgo de cáncer incidente, RR  0,82 (IC 95% 0,74-0,89), y menor riesgo de ciertos cánceres específicos (como hemos visto en otros post), enfermedades neurológicas y hepáticas.
Sin embargo, en cuanto a sus efectos adversos, ajustando según el tabaquismo, fueron escasos, salvo en la mujer gestante.  En ésta un alto frente a un bajo consumo de café se asoció con un bajo peso al nacer, odds ratio (OD) 1,31 (IC 95% 1,03-1,67), parto prematuro y pérdida de la concepción. A su vez también se encontró un aumento del riesgo de fractura en las mujeres (no en los varones).
Concluyen que el consumo de café es seguro e incluso saludable en los niveles de ingesta habituales (3-4 tazas diarias), al asociarse con varios tipos de efectos beneficiosos. Sin embargo, en principio no sería recomendable en la gestación y aumenta el riesgo de fractura en las mujeres.
Para consolidar estos resultados harían falta más ensayos clinicos aleatorizados al respecto.

Poole R, Kennedy OJ, Roderick P, Fallowfield JA, Hayes PC2, Parkes J.  Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes.
BMJ. 2017 Nov 22;359:j5024. doi: 10.1136/bmj.j5024.

Crippa A, Discacciati A, Larsson SC, Wolk A, Orsini N. Coffee consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: a dose-response meta-analysis.Am J Epidemiol. 2014 Oct 15;180(8):763-75. doi: 10.1093/aje/kwu194. Epub 2014 Aug 24. 


miércoles, 31 de enero de 2018

Fármacos a evitar de Prescrire

Fármacos a evitar de Prescrire

Con unos meses de retraso traemos aquí la lista de fármacos que Therapeutics Initiative ha publicado dentro las llamadas “Clinical pearls from Prescrire. Therapeutics Letter”. Una iniciativa que ya lleva algunos años publicándose en base a un resumen de los datos aportados por la revista Prescrire;  una revista independiente de la “influencia de la industria” (así lo escriben, pues no recibe financiación alguna más que de los subcriptores) dedicada publicar boletines farmacológicos. Todos sus integrantes declaran estar libres de conflictos de intereses.
En abril del año pasado publicó su 5º “Drugs to avoid” en este caso el “2017 update” en el que presentó una evaluación de los fármacos según su indicación y equilibrio en riesgo/beneficio siguiendo un “riguroso procedimiento”.
En la actual incluye las medicaciones autorizada en la Unión Europea entre el 2010 y el 2017. De éstas entienden que 91 fármacos generan más inconvenientes (daños) que beneficios.
En la dirección que adjuntamos se incluyen los grupos de fármacos más importantes (comercializados en Canadá) y sus alternativas.
Según las conclusiones del mismo los 91 fármacos al tener un balance riesgo/beneficio negativo “deberían retirarse del mercado por su toxicidad”.
Sorprende, sin embargo, la enorme distancia que existe entre la evaluación que se hace en esta revista y lo que señalan las diversas Guías de Práctica Clínica, aún las más institucionales, como la NICE. En opinión de este bloguero, conocedor del mundo de la diabetes, retirar por tóxicas los principales grupos terapéuticos más modernos y dejar solo los antiguos, metformina y sulfonilureas, es hacer una evaluación de la evidencia científica cuanto menos muy “sui generis” y sesgada. Si extrapolo esta impresiones al resto de fármacos mi desconfianza aumenta.
Muchos de estos fármacos han sido comentados en este blog. Desde antiinflamatorios, condroprotectores, el olmesartan…

Drugs to avoid- Therapeutics Initiative September - October 2017

Prescrire Editorial Staff. Drugs to avoid: 2017 update. Prescrire Int 2017; 26
(181):108-111.

Prescrire Editorial Staff. Towards better patient care. Drugs to avoid in 2017.
Rev Prescrire 2017; 37 (400): 137-148.

sábado, 27 de enero de 2018

Temores infundados entre los Pediatra de Atención Primaria

Temores infundados entre los Pediatra de Atención Primaria

Un tema recurrente en nuestra Atención Primaria (AP) es la cuestión de si la atención a los niños estará siempre a cargo de los Pediatras (PED). Al parecer un artículo – reportaje de Jesús  Martinez  en EL PAÍS, a raíz de unas declaraciones de un político, dando a entender esta posibilidad, lo que ha inquietado a los PED. 
Dicho esto comparto lo escrito por Jesus Martinez, no lo hubiera expresado mejor.
Mi opinión es conocida, entiendo que los pediatras deben estar en 2º nivel asistencial, como la medicina interna del niño, como en la mayoría de países; y de estarlo en el primer nivel (AP) siempre compartiéndolo con el médico de familia (MF) pues es parte de sus competencias.  Esta situación es la más generalizada en los países de nuestro entorno y funciona bien.
Llevo muchos años defendiendo esta postura, sin embargo tras 34 años como médico de familia que ha atendido, y aún atiende (cada vez menos) a familias enteras, recién nacidos incluidos, que haya caído en la resignación y que no vea una amenaza para la actual situación de los PED, hay una situación consolidada que en mi opinión tiende a empeorar.
Las consecuencias de formar especialistas en medicina interna del niño para dedicarlos a la AP (puericultura) ya las he expuesto en muchas ocasiones y no tengo intención de volver a hurgar en dichos argumentos. El cubrir dichas plazas con MF (alrededor del 30% en nuestra zona) no hace más que demostrar cuál es el tipo de atención que se precisa para la morbilidad que se presenta en dichos estratos de edad. La realidad es que nuestro modelo de AP garantiza (la población asiente y las sociedades científicas reclaman) que dicha atención este particularizada en profesionales distintos, pero no en especialistas distintos. Y es que no existen diferencias aparentes en España en resultados (objetivos y subjetivos) entre profesionales en esta atención (sean MF o PED) tras un período de rodaje mínimo. 
La variación en la casuística en enfermedades agudas y crónicas que atiende diariamente en la consulta el PED (sobre todo si se computan las asistencias al lactante sano) es inferior a la de un MF en edades adultas y geriatría,  con lo que la consulta de PED se identifica como una consulta de especialista (B Starfield) frente a la de un generalista (MF), pero con la ventaja (PED) que dicha patología es por lo general leve y repetitiva.
Se achaca la falta de formación del MF en pediatría pues el tiempo en  la atención ambulatoria y hospitalaria (planta) en su período de residencia es escasa, estamos de acuerdo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que éstos residentes en MF justamente se forman en servicios de urgencias y atienden a los niños en situaciones de urgencia  médica (en hospital y en Centros de Atención Continuada, al menos en nuestra zona) durante todo su período formativo (4 años), habida cuenta que los PED de AP (también en nuestra zona) solo atienden “niños sanos” ambulatorios (paradojas).
Con todo, admitiendo una falta de formación, que también podría darse en geriatría, o cardiología, o reumatología…, esto es fácilmente subsanable modificando el período formativo y dando más importancia a la pediatría, o prolongando la especialidad en MF un año más, a modo de “master” en pediatría; período formativo suficiente para el cometido en la atención al niño en AP. En mi opinión, el concepto de troncalidad debía entenderse desde la MF a la PED (o al revés si se quiere), de manera que todo PED viniera de la  MF, pues atendemos a los mismos individuos y en la mayoría de veces las mismas patologías crónicas.
Para finalizar, entiendo que no ha lugar ninguna inquietud entre los PED, no peligran los puestos de trabajo, pues tanto la población como los políticos van en esta línea de diferenciación en la atención sanitaria según edades; y sobre todo, las Sociedades de Medicina Familiar (todas, pero algunas con mucha más responsabilidad que otras) se encuentran cómodas en esta situación, no han querido nunca desde la Reforma de la Atención Primaria, ni quieren hasta el momento, cambiar este “statu quo”; lo sé por experiencia.
Otra cosa es que la AP diferenciada de los niños la puedan dar MF, algo que entra dentro de sus competencias de especialidad y que el mercado en la actualidad reclama (carencia de PED).

JESÚS MARTÍNEZ  ¿Qué pasaría si desaparecen los pediatras de atención primaria?. Unas declaraciones del consejero de salud asturiano ponen en jaque a esta especialidad. EL PAIS. 24 ENE 2018 

M. Seguí Díaz. Quién debe atender a los niños: la opinión del médico de familia.  SEMERGEN. 2006;32(8):390-8.

Mateu Seguí Díaz. Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos.
FMC 2008;15:81-6 - Vol. 15 Núm.2 DOI: 10.1016/S1134-2072(08)70744-8

M. Seguí Díaz. Revisión del niño sano por el médico general/de familia. Semergen 2000;26:196-218 - DOI: 10.1016/S1138-3593(00)73572-6.


lunes, 22 de enero de 2018

Diferencias en las estatinas y la enfermedad de Alhzeimer

Diferencias en las estatinas y la enfermedad de Alhzeimer

La relación entre la utilización de estatinas y su relación con la enfermedad de Alzheimer (EA) es aún hoy controvertida. Existen evidencias en cuanto su posible relación favorable y otra sin acción, sin embargo, no se distingue entre las diferentes estatinas comercializadas.
El componente vascular de las demencias, a priori, mejoraría con las estatinas, sin embargo los estudios son básicamente observacionales y los resultados  van desde ligeros beneficios a ninguno.
Tampoco los estudios sobre la memoria han dado resultados claros.
En este caso, se comparan las estatinas según su origen, las derivadas de hongos o las sintéticas, lipofílicas o hidrofílicas y su relación con su relación con la EA.
Las derivadas de hongos (tipo 1) son la lovastatina, pravastatina y simvastatina; y las sintéticas, la atorvastatina, fluvastatina, rosuvastatina y pitavastatina. A priori los estudios experimentales sugieren que las estatinas del primer grupo serían más neuroprotectoras que las del segundo grupo, dado que tendrían una mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica, aumentado los niveles en el cerebro y  reduciendo los niveles de colesterol en las neuronas y con ello la degeneración neurofibrilar. Las de tipo 2 o sintéticas serían mas hidrofílicas, en este sentido concentrándose menos en el cerebro.
Se trata de los datos provenientes de la UK Clinical Practice Research Datalink,  una cohorte poblacional retrospectiva de personas ≥60 años a las que se les había prescrito inicialmente estatinas  entre enero del 1994 y diciembre del 2012, y fueron seguidas hasta marzo del 2015. En éste se distinguieron los pacientes según el tipo de estatinas que tomaban, según su lipofilia y su potencia.
Se calcularon las tasas crudas de incidencia de EA por 1000 personas y año, se aplicó un modelo estadístico aleatorio y proporcional Cox según tiempo de ingesta y EA  y se ajustó según puntuación en deciles estimando los hazard ratios (HR) según la asociación con EA.
En 18 años de seguimiento se identificaron a 465.085 personas que estaban en tratamiento con estatinas, de éstas 7.669 desarrollaron EA, o sea 2.891.268 personas/año de seguimiento, y una tasa de incidencia 2,65 EA (IC 95% 2,59-2,71) por 1.000 personas y año.
Comparando con las estatinas sintéticas, los de derivados naturales de hongos se asociaron con un riesgo de EA de HR 1,09 (IC 95% 1,03–1,15).  Las estatinas lipofílicas también se asociaron con mayor riesgo de EA  HR 1,18 (IC 95% 1,09–1,27) comparadas con las estatinas hidrofílicas, al tiempo que la potencia de las estatinas no modificó el riesgo de EA, HR 1,03 (IC 95% 0,98–1,08).
Según este análisis las estatinas derivadas de hongos y las lipofílicas no se asociaron con una disminución de la incidencia de EA cuando se comparaban con las estatinas hidrofílicas, lo que no se corresponde con una explicación fisiopatólogica.
Comparando las estatinas a nivel individual solo la simvastatina se asoció con un mayor riesgo de EA cuando se comparaba con la atorvastatina, algo que no sucedió con la pravastatina (derivada de hongos). Sin embargo, el riesgo de simvastatina no alcanzó significación estadística cuando se prolongaba en el tiempo más allá de 3 años. 
Con todo, las diferencias son pocas como para tenerlas en cuenta a la hora prescribir las estatinas y a la hora de que tengan alguna influencia en una posible EA. 

Sinyavskaya L, Gauthier S, Renoux C, Dell'Aniello S, Suissa S, Brassard P. Comparative effect of statins on the risk of incident Alzheimer disease. Neurology. 2018 Jan 16;90(3):e179-e187. doi: 10.1212/WNL.0000000000004818. Epub 2017 Dec 15.

Editorial  http://n.neurology.org/content/early/2017/12/15/WNL.0000000000004837

Sue Hughes .Alzheimer's Risk May Vary Among Statins. Medscape. December 21, 2017

lunes, 15 de enero de 2018

Las interacciones medicamentosas de los nuevos anticoagulantes

Las interacciones medicamentosas de los nuevos anticoagulantes

Los nuevos anticoagulantes, o aquellos no dependientes de la vitamina K, o "novel oral anticoagulants" (NOACs), en literatura anglosajona, han supuesto una revolución en la anticoagulación pues han liberado al médico y al paciente de la tiranía de los controles del  INR (International Normalized Ratio) y de las interacciones medicamentosas y alimentarias. Un defecto que de alguna manera podía ser una ventaja para los nuevos NOACs, o desventaja pues pueden ser estos fármacos minusvalorarlos, ningunearlos dentro del arsenal terapéutico, como si fueran otros fármacos cualquiera, sin tener en cuenta la potencialidad de hemorragia y que, aún salvando las distancias, también tienen interacciones farmacológicas. 
Los NOACs según un pequeño artículo que acabamos de leer en medscape se dividen en, 1,- inhibidores directos del factor X de la coagulación y en 2,- inhibidores directos de la trombina.

*Por otro lado, hace un par de meses salió publicado un estudio retrospectivo del Taiwan National Health Insurance database sobre 91 330 pacientes que aporta algo de luz a la cuestión de las interacciones farmacológicas y el riesgo de hemorragia de estos nuevos fármacos. 
El objetivo de este estudio fue la de evaluar la asociación entre los  NOACs con otra medicación y el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular. Un estudio retrospectivo utilizando los datos del  Taiwan National Health Insurance database incluyendo a 91.330 pacientes con FA no valvular que habían recibido al menos una prescripción de un NOAC: dabigatran, rivaroxaban, o apixaban a partir de enero del 2012 hasta diciembre del 2016.
Los fármacos a los que los NOACs estuvieron asociados fueron la atorvastatina, digoxina, verapamilo, diltiazem, amiodarona, fluconazol, ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ciclosporina,  eritromicina o claritromicina, dronedarona, rifampina y la fenitoína.
En los 91.330 pacientes con FA no valvular  (edad media 74,7±10,8 años) se produjeron 4.770 sangrados graves. Las medicación que se asoció con mayor riesgo de sangrado junto con los NOACs fueron la amiodarona, fluconazol, rifampina, y la feniotina y las que no, la atorvastatina, digoxina, la eritromicina y claritromicina.  No mostraron diferencias el verapamilo, el diltiazem, la ciclosporina, el ketoconazol, el itraconazol, voriconazol, orposaconazol y la  dronedarona.
Según éste estudio la amiodarona, fluconazol, la rifampina, y la fenitoina junto con NOAC en comparación con  la utilización de NOACs solos se asoció con un mayor riesgo de sangrado grave. 

A nivel teórico, los NOACs se dividen en:
*Los inhibidores directos del factor X de la coagulación, el rivaroxaban (Xarelto®) y el apixaban (Eliquis®) cuyos nombres comerciales en España, al parecer coinciden con los comercializados en USA. En ambos al parecer su farmacocinética está influida (impacto debajo del área de la curva concentración/tiempo) por el ketoconazol y los inhibidores de la proteasa, específicamente el ritonavir. Ambos incrementan el área debajo de la curva dos veces, por ello duplican el riesgo de sangrado.
Por el contrario, los medicamentos que pueden aumentar el metabolismo de estas sustancias y con ello teóricamente disminuir su eficacia, estarían la carbamacepina, la fenitoina, la hierba de Sant Juan y la rifampicina.
*En los segundos, los inhibidores directos de la trombina, tenemos al conocido dabigatran (Pradaxa®) que también comparte nombre comercial en USA. Se ha visto que la utilización concomitante de verapamil incrementa el área debajo de la curva un 54%, pero no el diltiazem. 
La amiodarona de la misma forma incrementa la curva un 60% (aumenta el riesgo de sangrado). 

Otros fármacos que teóricamente afectan a los NOACs serían la ciclosporina, el ketoconazol, fluconazol, el itraconazol y la dronedarona. 
En sentido contrario, los fármacos que reducirían su eficacia se encontrarían aquellos que aumentan  el metabolismo del mismo como carbamacepina, la fenitoina, la hierba de Sant Juan y la rifampicina.

El tema de la amiodarona es interesante tenerlo en cuenta pues puede encontrarse prescritos en el mismo acto médico para el tratamiento de arritmias (fibrilación auricular)

Chang SH, Chou IJ, Yeh YH1, Chiou MJ, Wen MS, Kuo CT, See L, Kuo CF. Association Between Use of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA. 2017 Oct 3;318(13):1250-1259. doi: 10.1001/jama.2017.13883.

Douglas S. Paauw. NOACs for Atrial Fibrillation: Important Drug/Drug Interactions. January 03, 2018

sábado, 6 de enero de 2018

La revisión física previa de los deportistas de competición tiene escaso efecto en la prevención del paro cardíaco súbito

La revisión física previa de los deportistas de competición tiene escaso efecto en la prevención del paro cardíaco súbito

En alguna ocasión hemos hablado de las arritmias cardíacas en el deportista. Sin embargo, el paro cardíaco o muerte súbita practicando un deporte es raro entre los adolescentes, pero cuando ocurre, salen a la palestra todo tipo de manifestaciones de si se podría haber evitado.
La incidencia de paro cardíaco súbito (PCS) en el individuo joven (menor de 35 años) varía entre 1 y 6,4 casos por 100.000 individuos y año. Este riesgo aumenta en personas que al estar predispuestas practican algún deporte, si bien es cierto que la mayoría de veces este desenlace se produce cuando el individuo se encuentra descansando no practicando un ejercicio físico, de tal modo que las tasas de incidencia de PCS durante la práctica de un deporte son incluso más bajas, de 0,46 casos por 100.000 personas y año. Sin embargo, estos datos son relativos pues dependen de si el individuo en tal situación fue reanimado y no murió o como se recogió la información, se  hizo el certificado médico.
El estudio que comentamos es un estudio retrospectivo sobre una base de datos de la provincia de Ontario (Canada), el “Rescu Epistry cardiac arrest database” que registra los PCS de los servicios de urgencias, ambulancias, autopsias, datos intrahospitalarios y aquellos provenientes directamente de los familiares. Se identificaron los  PCS de causa cardíaca producidos fuera del hospital entre 2009 y durante la participación de actividades deportivas competitivas o no competitivas en personas jóvenes (12-45 años) determinado la causa subyacente de las mismas. 
Hay que advertir que en Canadá no existen programas de cribado poblacional antes de la participación en pruebas deportivas, de ahí que los resultados de esta evaluación permitirían aventurar la posible eficacia de la implementación de cribados previos sistemáticos al efecto, al tiempo que permitirían identificar los atletas de riesgo de presentar esta complicación fatal.
Durante 6 años de seguimiento se evaluaron 18,5 millones de personas/año y se detectaron 74 PCS  de causa cardíaca acaecidos realizando un deporte, de éstos 16 ocurrieron en deportes de competición y 58 en actividades deportivas no competitivas. La incidencia de PCS durante deportes de competición fue de 0,76 por 100.000 atletas y año, de los que 43,8% de los atletas sobrevivieron hasta que se les dio de alta del hospital.
De los 16 PCS de atletas de deportes de competición solo dos muertes fueron atribuidas a la miocardiomiopatía hipertrofica (MCH)  y ninguna a la cardiomiopatía ventricular derecha  arritmogéna (CVDA).
Señalar con esto que solo 3 casos de PCS de deportes de competición hubieran sido prevenidos al ser identificados según un hipotético programa de cribado.
Concluyen la incidencia de PCS fuera del ámbito hospitalario en atletas jóvenes en práctica competitiva fue de 0,76 por 100.000 atletas, algo que coincide con los datos conocidos hasta el momento. La implicación de alteraciones cardíacas estructurales como causa del PCS en las actividades deportivas de competición fue más bien escasa (el 80% no se identifican con un cribado previo y ECG), lo que sugeriría que los programas de cribado previo a estas actividades tendrían escaso efecto en la prevención del PCS.

CH Landry, Allan KS, Connelly KA, et al. Sudden cardiac arrest during participation in competitive sports. N Engl J Med. 2017;377;1943-1953. 

Megan Brooks. Screening Unlikely to Prevent Sudden Cardiac Arrest in Athletes. Medscape. 17 Nov 2017


lunes, 1 de enero de 2018

Patria, de Fernando Aramburu

Patria, de Fernando Aramburu

Ha sido mi libro de estas navidades. Lo leí porque me lo regalaron y sin mucho convencimiento por el tema (el terrorismo etarra) y el autor, que era para mí desconocido. Lo empecé tentado con dejarlo y continuar con otros libros que tengo iniciados pero me di cuenta que tanto el argumento, el estilo, como la longitud de los capítulos (cortos) invitaba a su lectura. Se leía bien, no forzado y a la vez enganchaba. Por otro lado, los personajes y los escenarios cambian de un capítulo a otro, que hace, que si lo dejas unos días no te acuerdes de quien era quien, de manera que debe leerse de un tirón. Y así  lo hice.
Me  ha gustado, entretenido y a la vez me ha informado sobre lo que fue aquella  época no tan lejana. El ambiente social,  “del estás conmigo o contra mí”, de la importancia y responsabilidad de ciertos actores de los que normalmente no se habla (la familia, la cuadrilla, el clero…) y de la equiescencia cuando no complicidad de una sociedad comprensiblemente cobarde.

“Es el tributo que se paga para vivir con tranquilidad en el país de los callados” (pag 337)

Un libro interesante que a la vez entretiene. Recomendable.



Patria. Ed Tusquets 2016

martes, 26 de diciembre de 2017

Cambios en la seguridad de los corticoides inhalados y de los betaadrenérgicos de larga duración en el tratamiento del asma bronquial

Cambios en la seguridad de los corticoides inhalados y de los betaadrenérgicos de larga duración en el tratamiento del asma bronquial

A estas alturas, viendo el tiempo transcurrido  y los millones de tratamientos prescritos, uno pensaba que la seguridad de los corticoides inhalados (ICS)  y de los betaadrenérgicos de vida larga (LABAs) estaba más que demostrada. Pero al parecer no es así.
Y traigo aquí, por ello, dos documentos recientes, uno sobre la seguridad de los ICS frente al aumento de fractura ósea en niños con asma bronquial (AB), y otro sobre de la US Food and Drug Administration (FDA) sobre el incremento de riesgo de efectos secundarios graves de los LABAs en combinación con los ICS en pacientes con AB.
1.- El primero de Gray N et al publicado en JAMA Pediatr en noviembre pasado  se plantea la pregunta de si los niños con AB que toman regularmente corticoides inhalados tienen mayor riesgo de fracturas óseas.
Se trata de un estudio poblacional caso-control anidado que analizó una base de datos sanitaria del programa público de Ontario Drug Benefit Program (Ontario, Canada), con el que identificar a los niños entre 2-18 años con diagnóstico de AB entre abril del 2003 y marzo del 2014. Se aparearon los casos de una primera fractura tras el diagnóstico de AB con niños controles sin fractura en una proporción de 1:4, según sexo, edad, y fecha diagnóstico del AB. De ellos se buscaron antecedentes de utilización de ICS el año previo. Se aplicó una metodología de regresión logística multivariable calculando el riesgo en forma de  riesgo aleatorio, odds ratio (OR) para el riesgo de fractura entre ambos grupos, y según la utilización de ICS, fuera actual (90 días previos), reciente (91-180 días) o pasada (entre 181-365 días), o no hubiera utilización de ICS…Se identificaron los contactos con los servicios de emergencias por fractura ósea tras el diagnóstico de AB según la codificación aportada por el sistema International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.
Se incluyeron a 19.420 niños (61% varones 31,5% entre 6-9 años de edad). En el grupo de los “casos” 3.884 tuvieron el antecedente de una primera fractura tras el diagnóstico de AB, y 15.536 no tuvieron ninguna fractura tras éste.
El análisis de regresión no mostró una asociación significativa entre la primera fractura tras el AB y el uso actual de ICS, OR 1,07 (IC 95% 0,97-1,17), reciente OR 0,96 (IC 95% 0,86-1,07) o pasado OR 1,0 (IC 95% 0,91-1,11) en comparación con la no utilización de ICS, todo ello ajustado por factores socio-demográficos, y otras medicaciones. Por el contrario, la utilización de corticoides sistémicos dentro del año previo aumentó el riesgo de fractura un 17%, OR 1,17 (IC 95% 1,04-1,33) frente a los que no lo utilizaban, lo que de alguna manera valida los resultados del estudio.
Concluyen, que los ICS no aumentan el riesgo de fractura en la población pediátrica con AB que los consume, algo que si provocan los corticoides sistémicos. Son conocidos los efectos de los corticosteroides sistémicos en adultos que aumentan el riesgo de osteoporosis e incrementan el riesgo de fracturas óseas.
El tipo de estudio está condicionado a la fuente de  los datos, y otros factores como el estado nutricional (no evaluado), gravedad del AB (no conocido) y los niveles de vitamina D y de calcio sérico. Señalan que la mayoría de los niños provenían de familias de bajos ingresos económicos.

2. El segundo es una revisión de los estudios de seguridad tras comercialización de los LABA junto con los ICS realizada por la FDA el 20 de este mes. Este organismo americano obligó en el 2011 a los fabricantes de LABA que realizaran ensayos clínicos (ECA) tras comercialización de éstos con los que evaluar la seguridad de estos fármacos cuando se utilizan conjuntamente con los ICS. 
Según la FDA no se encontraron efectos secundarios graves relacionados con el AB con la utilización del LABA junto con ICS. Estos efectos no aumentaron significativamente comparados con la utilización de ICS en solitario.
Para ello se analizaron 4 ECA con un total de 41.297 pacientes con AB en tratamiento con LABA/ICS en combinación durante al menos 6 meses. De éstos, 3 ECA incluía a pacientes de ≥ 12 años, y uno entre 4-11 años.
La combinación de LABA/ICS no aumentó significativamente los ingresos hospitalarios por AB, necesidad de intubación, o muertes relacionadas en el AB en comparación con los ICS en solitario. A su vez esta combinación fue más efectiva para disminuir los ataques de AB (y necesidad de utilizar corticoides por vía oral) que la utilización de los ICS en solitario.
Tras estas conclusiones la FDA ha retirado la advertencia en el etiquetado de los productos que contenían ICS junto con LABA en relación a las muertes relacionadas con el AB.
Sin embargo, la FDA mantiene esta advertencia en productos con LABA sin ICS que ya tenía con respecto al aumento de mortalidad.

Veronica Hackethal. No Excess Bone Risk With Inhaled Steroids in Kids. Medscape. November 15, 2017

Gray N, Howard A1, Zhu J, Feldman LY, To T1.  Association Between Inhaled Corticosteroid Use and Bone Fracture in Children With Asthma. JAMA Pediatr. 2017 Nov 13. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.3579. [Epub ahead of print]

Megan Brooks.FDA Drops Boxed Warning on LABA/ICS Asthma/COPD Meds. Medscape. December 21, 2017

FDA Drug Safety Communication: FDA review finds no significant increase in risk of serious asthma outcomes with long-acting beta agonists (LABAs) used in combination with inhaled corticosteroids (ICS)


domingo, 24 de diciembre de 2017

Que está pasando en Cataluña. De Eduardo Mendoza

Que está pasando en Cataluña. De Eduardo Mendoza

Hace tiempo que no comento libros y no lo hago pues los que voy leyendo o son libros clásicos, de autores clásicos o que son libros  que ya los he comentado en otra ocasión. La relectura de un libro que me ha impactado siempre me produce placer.
He comentando en este blog los últimos libros que va publicando Eduardo Mendoza y que llegan a mi conocimiento, pues es un autor que valoro por sus novelas. Novelas interesantes, inteligentes y muy  bien escritas. De ahí que haga un comentario de este “opúsculo”, que no llega a libro, sobre la situación actual de Cataluña. No es una novela, es un pequeño ensayo sobre los antecedentes digamos sociológicos de este pueblo que intentan explicar el actual “encallamiento” político con la división en dos mitades exactas del pueblo de Cataluña.
Uno quería pensar que “aquellos polvos trajeron estos lodos” sin embargo, los polvos vienen de lejos y muchas veces son intencionados,  y los lodos se deben a comportamientos actuales escasamente responsables, en mi opinión.
“No resultaba grato que la derrota de Cataluña en la Guerra de Sucesión fuera precisamente el origen de su fortuna y su resurgimiento” (pag 42)
Libro con un cierto interés para explicarse ciertos comportamientos actuales de la población en este affaire, que se lee de un tirón.

Eduardo Mendoza. Que está pasando en Cataluña. Ed Planeta 2017

miércoles, 20 de diciembre de 2017

Los niveles de magnesio y el riesgo de demencia

Los niveles de magnesio y el riesgo de demencia

Sobre el magnesio hemos hablado en alguna ocasión. Su repercusión a nivel metabólico, cardíaco, o articular es conocido.
Sin embargo, otro tema del que no hablamos, es de su repercusión a nivel cognitivo, concretamente su asociación con el riesgo de presentar demencia y/o enfermedad de Alzheimer.
Se trata de los datos aportados por un estudio prospectivo de base poblacional, el Rotterdam Study, en el que se midió los niveles de magnesio de 9.569 individuos sin diagnóstico de demencia entre el 1997 y el 2008, que fueron seguidos en su evolución a demencia utilizando los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) hasta enero del 2015. Se utilizó una metodología por modelos aleatorios de regresión múltiple Cox según quintiles de los valores de magnesio e incidencia de demencia por cualquier causa (DCC). El tercer quintil de los niveles de magnesio se utilizó como el grupo de referencia que fue ajustado por edad, sexo, nivel educacional, factores de riesgo cardiovascular (FRCV), función renal, comorbilidad, alteraciones electrolíticas, tabaquismo y utilización de fármacos diuréticos. 
La edad media de la cohorte estudiada fue de 64,9 años y el 56,6% eran mujeres. Durante el seguimiento medio de 7,8 años,  823 individuos fueron diagnosticados de DCC, 662  de los cuales fue por enfermedad de Alzheimer. Las tasas de incidencia de DCC fueron de 10,2 (IC 95% 8,7 – 11,9) por 1000 personas y año en el grupo de magnesio bajo y de 11,4  (IC 95% 9,8 – 13,2) en el de magnesio alto.
Según este análisis unos niveles bajos de magnesio (≤0,79 mmol/l), el quintil más bajo,  o altos (≥0,90 mmol/l), el quintil mayor, se asociaron con un aumento del riesgo de presentar DCC, hazard ratio (HR) 1,32 (IC 95% 1,02–1,69, y un HR 1,30 (IC 95% 1,02–1,67) respectivamente, cuando se
comparaban con el tercer quintil, o niveles medios de magnesio (0,84 a 0,85 mmol/l)..
Concluyen, que tanto unos niveles bajos como altos de magnesio sérico tras ajustarlos por múltiples factores (edad, sexo, educación...) se asociaría con un aumento del riesgo de presentar DCC, configurando una gráfica en  “U” de riesgo. Sin embargo, asociación no significa causalidad, al no existir una teoría biológica explicativa, lo que obligaría a repetir este estudio en otras poblaciones.
En este sentido el consejo estaría en evitar medicaciones que disminuyan los valores de magnesio sérico, como los inhibidores de las bomba de protones (IBP) y/o los diuréticos y recomendar dietas con vegetales verdes, frutos secos y cereales integrales. Lo que no queda tan claro es la idoneidad de suplementar externamente con productos que contengan magnesio. Pues la hipermagnesemia también es mala.  
Hay que tener en cuenta, como factor limitante, que no se sabe a ciencia cierta si los niveles de magnesio en el suero se corresponden fielmente con el total del magnesio en el cuerpo.

Kieboom BCT, Licher S, Wolters FJ, Ikram MK, Hoorn EJ, Zietse R, Stricker BH, Ikram MA. Serum magnesium is associated with the risk of dementia. Neurology. 2017 Oct 17;89(16):1716-1722. doi: 10.1212/WNL.0000000000004517. Epub 2017 Sep 20.

Deborah Brauser High, Low Magnesium Levels Linked to Dementia Risk. Medscape September 20, 2017