jueves, 28 de febrero de 2013

¿Provisión pública o privada?


¿Provisión pública o privada?

Vaya por delante que prefiero la provisión pública a la privada, pues creo que esta tiene menos condicionantes de lucro y es más justa y equitativa; sin embargo, a priori, la gestión privada es más eficiente. Por otro lado, intento sustraerme del maniqueismo típico de nuestro país, de público bueno frente a privado malo, de izquierda buena frente a derecha mala, de centralización mala frente a descentralización buena...y así hasta el infinito, como un pecado original del que no podemos sustraernos por nuestra historia más reciente.
Decir que esta discusión se ha vuelto a plantear a partir de las protestas de Madrid, de esta  “marea blanca” que recorre España. Si que diré, que entiendo, por un lado, las reivindicaciones laborales, y que por otro, que también entiendo que nos encontramos en una situación de control de gasto. Y,  a la vez añadiré  que no entiendo que provisión privada signifique privatización de la sanidad, cuando la financiación es pública y se mantienen los derechos de los pacientes. Situación esta habitual en la mayoría de países occidentales, y que en nuestro país se mantiene en todos los funcionarios estatales con el sistema de MUFACE. Con todo, no deja de ser  un asunto complicado.
Dicho esto, han salido a la luz diversos documentos, unos en forma de programas de televisión y otros como escritos de opinión, que intentan poner luz en este problema de “público versus privado”.
En contra de la provisión privada se encuentra la llamada “selección adversa” comúnmente practicada y denunciada en ocasiones en lugares donde se comparten varios modelos (Cataluña, por ejemplo), y en donde los pacientes graves (caros), las operaciones importantes (caras), los procesos crónicos (caros), los pacientes de edad avanzada (caros)...pudieran ser derivados sutilmente a la empresa pública para que a la privada le salgan las cuentas, por aquello de que se “hacen públicos los gastos, pero privados los beneficios”, que se ha apuntado en algún debate. En  contra de la provisión privada, también  se encuentra el exceso del control del personal, de la medicación. de los equipamientos…, que, forzando la situación al máximo pudieran generarse riesgos para la salud de los pacientes (recientemente ha salido un escándalo en un hospital inglés). Es decir, que pudieran primar los beneficios económicos a la reinversión. No hacer actividades preventivas etc. Sin embargo, a la gestión privada se la suele identificar como más eficaz.
En contra de la gestión pública se le achaca la rigidez normativa, la burocratización, la desidia, el desinterés, la masificación, el exceso de personal, “el a mi no me toca”, el despilfarro en pruebas diagnósticas y medicaciones, las listas de espera,...Pero, pero sin embargo, la provisión pública es garantía universalidad, de ser más justa, más  equitativa, de ser menos intervencionista, de estar enfocada no solo a la atención, si no a la prevención, etc.
¿Dónde está el punto medio?. Cómo podemos mantener una empresa pública con una gestión más eficiente, semejante a la privada, si caer en los defectos de ésta? ¿Existe esta posibilidad?
Dicen que el dinero que se destina  a la sanidad “no es gasto es inversión”, pues todo lo que se gaste en sanidad redundará en la mejora de la salud de la población. Sin embargo, esto no es del todo cierto. Primero, porque el sistema sanitario solo condiciona porcentajes muy modestos en la salud de la población (alrededor del 20%);  y segundo, porque el mismo sistema sanitario es causa de enfermedad. En EEUU el 30% de la morbilidad padecida por sus ciudadanos es generada por el mismo sistema sanitario en base a sobrediagnósticos, a sobretratamientos, defectos estos de la excesiva tecnificación en el cuidado de la salud. Los países con mayor porcentaje de producto interior bruto (PIB) dedicado a la sanidad no siempre son los que tienen mejores indicadores de salud; por ejemplo EEUU, doblando nuestro PIB dedicado a la sanidad  tiene peores indicadores de salud que nosotros, e incluso existe un gran porcentaje de la población sin cobertura sanitaria.
En nuestro país, el  Informe Abril, en el 1991, dio la voz de alarma sobre la sostenibilidad de nuestro sistema y  propuso separar la financiación, de la compra y de la provisión de servicios, recomendando que los  centros sanitarios se configuraran como empresas públicas regidas por el derecho privado. Es decir, una fórmula  que evitara el encorsetamiento normativo, la burocracia de la empresa pública, y con ello mejorara la gestión y sobre todo la eficiencia.  En este aspecto han habido muchas experiencias en España de gestión indirecta, que como en Cataluña, en donde, incluso, los mismos profesionales se han hecho cargo de algunos centros sanitarios, como  las entidades de base asociativa (EBA) en atención primaria,  u otras formulas de conciertos hospitalarios. Sin embargo, según leemos, no se puede actualmente distinguir entre ellas cual es la mejor a los efectos de eficiencia económica o calidad, comparadas con las instituciones gestionadas directamente por el  Institut Català de la Salut.
Y es que la falta de información es una constante que impide comparar los distintos sistemas de gestión, como se ha visto en Valencia. En  realidad, por lo que sabemos, las diferencias no son importantes. Probablemente exista una mejora en la calidad pero no queda tan claro en el gasto...
Sea como fuere, la calidad en los sistemas privados debe ser mejor, o al menos la llamada “calidad aparente”, pues los pacientes cuando pueden elegir, prefieren una provisión privada, como se ha visto en MUFACE, donde el 90% de los funcionarios eligen una mutua privada. Por otro, somos uno de los pocos Países Occidentales (solo cinco tiene este sistema en Europa, España incluido) con un Sistema Sanitario donde la provisión y financiación es en su mayoría pública. ¿Es una ventaja? ¿Es una garantía ?.
O quizás la diferencia de nuestro sistema, no se encuentre en que sea básicamente pública, sino en que  tengamos un eficaz sistema de Atención Primaria, un sistema que siendo la puerta de entrada  de la institución sanitaria,  permita  la racionalización del gasto, la redistribución de los recursos, la prevención del sobrediagnóstico y del sobretratamiento, sea garantía de equidad en la atención,
Realmente en esto es en lo único en lo que personalmente creo, y, a la vez, en mi opinión, es en lo que creen la mayoría de los sistemas sanitarios actuales, sean públicos o privados, incluso el mismo sistema estadounidense. Un sistema de atención primaria  que actualmente distingue a nuestro país de los de nuestro entorno más próximo.


Mateu Seguí Díaz. Diari MENORCA 26-02-2013: 21

lunes, 25 de febrero de 2013

Mitos sobre la obesidad


Mitos sobre la obesidad

Se trata de un artículo que analiza las creencias que sin fundamento se difunden de la obesidad. A este respecto, afirman que las creencias deberían basarse en evidencias científicas, fiables, que haya surgido de estudios científicos de calidad (ensayos clínicos…). En este tema, habitualmente se acumulan afirmaciones en base a asociaciones estadísticas que se convierten en causalidades muchas veces intencionadas.
Dentro de los MITOS, que este documento, se apuntan afirmaciones, como:
*- Pequeños cambios en el consumo de energía producen grandes cambios en el peso corporal con el tiempo. En este caso, según  regla fija si en una dieta de 3500 kcal se incrementa el gasto energético en 100 Kcal diarias (1,6 km caminando diariamente) se deberían perder 22,7 kg a los 5 años; sin embargo, la pérdida real de peso es de alrededor de 4,5 kg. Las variaciones individuales en la gestión energética, al tiempo que los incrementos en la ingesta por la pérdida de masa corporal influyen y dan al traste con las matemáticas
*-  Poner metas realistas en la pérdida de peso es importante, porque si no se genera frustración y se pierde menos peso. No existen datos que indiquen que exista una asociación negativa entre unos objetivos ambiciosos y la pérdida de peso, aunque de plantear estos se mejorará la pérdida de peso.
*- Una importante y rápida pérdida de peso se asocia con una menor pérdida de peso a largo plazo, en comparación con aquella pérdida de peso suave y gradual. Comparando ambos tipos de dietas los estudios muestran que el resultado final suele ser parecido. Sin embargo, una pérdida de peso discreta al inicio puede influir en los éxitos sobre el peso a largo plazo (sería un tema de refuerzo positivo, en mi opinión)
*- Es importante evaluar los cambios en la dieta a los efectos de ayudar al paciente a solicitar ayuda para perder peso. Señalan que la disposición o la adherencia al tratamiento no predice la pérdida de peso. Lo achacan al hecho de que los pacientes que voluntariamente se inscriben en programas de pérdida de peso muchas veces no están dispuestos a hacer los cambios de comportamiento  necesarios para perder peso.
*-  Clases de educación física –reglada y habitual- juegan un papel importante en reducir o prevenir la obesidad infantil. Al parecer esto no ha sido demostrado (dos metaanálisis al respecto). No contradice el estudio que comentamos anteriormente sobre el ejercicio en la infancia y la prevención de la DM2, pues el nivel de actividad física puede ser efectivo para reducir la obesidad infantil.
*- La lactancia materna protege contra la obesidad infantil. Al parecer esta afirmación se ha debido a sesgos y factores confusionales en los estudios, afirman. Aunque esta práctica tiene importantes efectos saludables para los niños.
*- La actividad sexual quema entre 100 y 300 kcal en cada participante. Teniendo en cuenta la actividad y tiempo gastado. Para un varón de  70 kg que consuma 3 MET o 3,5 Kcal/minuto (210 Kcal/hora) en la primera fase de la relación. Si calculamos que la duración media se encuentra entre 6-19 minutos el gasto en la actividad sexual sería el gasto de 21 Kcal.
En cuanto a las PRESUNCIONES, o creencias que no han sido probadas o rechazadas por la evidencia científica.
*-  Hacer un desayuno regular (en vez de saltárselo) protege contra la obesidad. No ha sido probado, aunque el hábito de desayunar influiría en el peso.
*- Enseñar buenos hábitos dietéticos y de ejercicio en la infancia influyen en el peso que tendremos el resto de nuestra vida. Habitualmente seguimos genéticamente en nuestros perceptiles, aunque nuestro comportamiento puede cambiar nuestro fenotipo. No hay nada demostrado.
*- Comer mucha fruta y vegetales hace perder peso o ganar menos.  Si no existen otros cambios en la dieta no se modifica el peso.
*- El peso cíclico (dieta “yo-yo”) se asocia con un incremento en la mortalidad. No existen evidencias consistentes al respecto.
*- El picoteo (comer entre comidas) contribuye a ganar peso y a la obesidad. No existen evidencias al respecto
*- El ambiente urbano en términos de paseos, parques…influye en la incidencia y prevalencia de la obesidad. Existe asociación observacional al respecto aunque no de suficiente consistencia.

Se puede concluir que tanto los mitos como las presunciones son creencias corrientes que se trasmiten no solo en los medios de comunicación, si no entre las personas que de alguna manera quiere o están dispuestas, a perder peso; o, incluso entre expertos y personal sanitario. Conviene desmitificar a la vez que se informa.  

Casazza K, Fontaine KR, Astrup A, Birch LL, Brown AW, Bohan Brown MM, Durant N,et al. Myths, presumptions, and facts about obesity.
N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):446-54. doi: 10.1056/NEJMsa1208051

domingo, 24 de febrero de 2013

Cincuenta sombras de Grey de E.L James

Cincuenta sombras de Grey de E.L James

El primer libro de la trilogía de “cincuenta sombras” que según leemos ha sido un fenómeno editorial que ha escapado a todas las previsiones, y del que se han vendido millones de copias;  y del que incluso, se ha realizado, o se está realizando, una película.
Que decir..., pues lo mismo que oí cuando alguien me habló del libro, poca cosa. Una sensación de vergüenza y mutismo. Nada en contra pero dificultad para hablar de él. Y es que es eso, un libro (al menos el primero, y para mí el último) de escaso argumento y profusas descripciones eróticas sadomasoquistas  que llegan a cansar y poca cosa más. Como literatura, se deja leer y es mucho mejor que otros best sellers del otro lado del charco, sin embargo, si no se está por lo que se está, cansa y tienes que hacer un esfuerzo para acabarlo. En fin, literatura de la que diríamos podría estar dentro “de la sonrisa vertical” o para mentes calenturientas. Completamente prescindible.

  2012 Random House Mondadori, S.A. Barcelona

martes, 19 de febrero de 2013

El diclofenaco genera un riesgo cardiovascular semenjante al rofecoxib


El diclofenaco genera un riesgo cardiovascular semenjante al rofecoxib

Este es un tema que preocupa, del que hablamos hace dos años, y  que tuvo una gran repercusión con el affaire del rofecoxib (Vioxx), pero que ha pasado sin pena ni gloría cuando McGettigan P, Henry D  con un metanálisis ad hoc mostraron como ciertos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)  tan comunes como el diclofenaco podían tener un riesgo cardiovascular semejante al retirado y polémico inhibidor de los COX-2, el rofecoxib. Según este, el diclofenaco aumentaría el riesgo relativo (RR) cardiovascular  hasta un 40%, parecido al rofecoxib. Así, en el metanálisis que comentamos, mostraban como el rofecoxib en altas dosis presenta un RR del 1,45 (IC 95% 1,33-1.59), cuando el RR del diclofenaco era del 1,40 (1,27-1,55), frente al  ibuprofeno de 1,18 (1,11-1,25), y el naproxeno 1,09 (1,02-1,16). El rofecoxib en dosis bajas tendría un RR de 1,37 (1,20-1,57), el celecoxib de 1,26 (1,09-1,47), y el diclofenaco de 1,22 (1,12-1,33). Estos RR fueron variando según la dosis ingerida, señalaron.
Ahora, dos años después,  McGettigan P, Henry D, vuelven a la carga, vuelve a estudiar el tema a partir de metaánalisis, ensayos clínicos aleatorizados, y estudios observacionales. A la vez, obtuvieron la información sobre los medicamentos esenciales  (Essential Medicines Lists -EMLs) correspondientes a 100 países y la información de AINES de 13 países entre países en desarrollo y desarrollados.
Concluyen, que tanto el rofecoxib, el diclofenaco como el etoricoxib aumentan el riesgo cardiovascular (RCV) de manera sensible en comparación con la no utilización de los  mismos. Al mismo tiempo, el naproxeno tendría un bajo RCV. La importancia de este tema es que el diclofenaco y el etoricoxib representan 1/3 (media 33,2%, 14,7-58,7%) de los AINES prescritos en  15 países estudiados, siendo el diclofenaco el AINE más utilizado en estos, cuando el naproxeno solo cubriría el 10% del consumo.
Según lo consultado, al tiempo que  el diclofenaco se encontraría en la EML de 74 países, existirían evidencias de que incrementa los eventos cardiovasculares entre un 38-63%, según los estudios, siendo su riesgo semejante al rofecoxib (Vioxx) (27-45%), justamente retirado del mercado por sus efectos cardiovasculares. El riesgo de infarto agudo de miocardio con el diclofenaco en dos estudios observacionales estuvo entre el 38 y el 39%, al tiempo que existió en estos un 40% de riesgo de eventos cardiovasculares.
El etoricoxib, por su parte duplicó el riesgo en comparación con la no utilización. La indometacina y el meloxicam tendrían un riesgo muy moderado, pero algo mayor que el naproxeno. A altas dosis el celecoxib y el ibuprofeno aumentarían también el RCV.
Vuelve a sorprender a los autores que mientras el rofecoxib se retiró del mercado el diclofenaco con un riesgo semejante siga en el primer puesto de las prescripciones de AINES, con todo lo que representa en salud pública. Según estos debería ser retirado del mercado y posicionar al naproxeno como el AINE más recomendable.

McGettigan P, Henry D. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: An examination of sales and essential medicine lists in low-, middle-, and high-income countries. PLoS Med 2013; DOI:10.1371/journal.pmed.1001388. Full article


McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of population-based controlled observational studies. PLoS Med 2011; DOI:10.1371/journal.pmed.1001098.

domingo, 17 de febrero de 2013

La feminización del colectivo médico, actitudes y organización sanitaria


La feminización del colectivo médico, actitudes y organización sanitaria

La feminización de nuestra profesión ha de generar  inevitablemente cambios  en la estructura de la empresa sanitaria. Presentamos una encuesta sobre casi 14.000 médicos realizada en Texas, EEUU, en septiembre pasado por la Fundación Médica Merritt Hawkins, y de la que nos hemos hecho eco a través de medscape. Según esta, las médicos mujeres tienen un estado de ánimo más positivo a la vez que  una visión más optimista de nuestra profesión que los médicos varones. Una visión que les hace ver el futuro de su sanidad, también inmersa en profundos cambios, de una manera más optimista, al contrario que sus compañeros varones. Un futuro que en esa sociedad se encara con reformas sanitarias, cambios en los registros documentales (informatización) etc...
Esta actitud  y su repercusión en la futura organización sanitaria, apuntan, que puede tener una explicación que no sea  tan simplista que se relacione solo con  el género de los médicos.
Buscando datos nuestros, leemos que en España a principios de este siglo habían 130.204 médicos en activo, 54% varones y  46%  mujeres; pero que por estratos de edad, las mujeres son mayoría por debajo de los 40 años de edad, y duplican a los hombres por debajo de los 30 años; lo que da cuenta de la feminización de nuestras facultades de medicina, y de que en nuestro futuro inmediato habrán más mujeres que hombres en esta profesión.
Según esta encuesta el  estado de ánimo positivo correspondió  al 35,5% de las mujeres  frente al 31,0% de los varones médicos, el 26,2% pensaban que las reformas sanitarias emprendidas mejorarían la atención frente al 21,5 de los varones. El 45,8% de las mujeres eran optimistas cara el futuro de la profesión médica, frente al 40,5 de los varones, al tiempo que  el 24,7% pensaban que los sistemas de información médica electrónica mejorarían la calidad de la asistencia frente al 16,2% de los médicos varones...
No siendo estas diferencias importantes, estas darían cuenta de las distintas concepciones del sistema en el que se encuentran los médicos de EEUU según el género. Apuntan que las diferencias de edad influirían, pues las mujeres son más jóvenes, se han incorporado más tarde a las facultades de medicina (algo que ocurre también en España), y ya se sabe, que la juventud por sí es más positiva. El lugar donde están ubicadas (en EEUU, las mujeres médico ocupan más la atención primaria, la pediatría...posiblemente esto también se cumpla en nuestro país). La jornada laboral, que las mujeres se intentaría partir o reducir por el cuidado de hijos..., lo que hace que mujeres médicos trabajaran menos horas en EEUU (el 27 frente al 17,9% de los varones trabajan menos de 40 horas semanales, y ven un 13% menos pacientes), y posiblemente también este hecho se dé en el nuestro país. Y por último, el sistema de ingresos, que hace que los varones en ciertos países inviertan o creen sus propias consultas, se arriesguen financieramente, o precisen mayores ingresos (por lo tanto trabajen más) para mantener un distinto nivel de vida… Todo ello pudiera influir en la visión que tienen los médicos varones del futuro sanitario.
Sea como fuere, será el género o más bien la ubicación y las circunstancias las que hagan que los varones médicos tengan una visión más negativa del sistema, sean menos positivos cara el futuro y  pudieran ser más proclives al burn-out. No obstante, esto puede cambiar con el tiempo. Lo que si queda claro es que la organización sanitaria deberá adaptarse a la feminización de nuestra profesión pues ello influirá en la distinta carga de trabajo según sexos y en la jornada laboral tal como la entendemos.

http://www.merritthawkins.com/compensation-surveys.aspx

Isabel López Sánchez, Margarita Tutor Ovejero, Mª Rosario Ortiz Sáenz de Santa María, Teresa Morillo, Mª Jesús Hidalgo Valverde  y María Escarlata López Ramírez. La situación de la mujer en la Medicina actual. El Médico interactivo
URL: http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/informes/informe/mujermedica.htm

sábado, 16 de febrero de 2013

Fortunata y Jacinta: (dos historias de casadas) de Benito Pérez Galdós


Fortunata y Jacinta: (dos historias de casadas) de Benito Pérez Galdós

Un clásico, que, aún conocido por la televisión y el cine, como tantos otros, debe ser leído o releído. La novela, como es habitual,  tiene poco que ver con su versión televisiva, y tiene la ventaja de llevarte sin intermediarios al Madrid del siglo XIX como en un túnel del tiempo. Y es que Benito Pérez Galdós al tiempo que te cautiva con su narrativa y su escritura, te permite conocer las costumbres y la manera de hablar de entonces, no en vano pone entre cursivas como era la manera de expresarse de la gente del pueblo de Madrid. Una manera de expresarse, que dicho sea de paso, en mi opinión, tiene muchas coincidencias con la actual y que por ello no deja de sorprenderte.
Libro que vino incorporado a mi e-book, y que no pude resistir la tentación de releerlo.

“No me quería…Miremos las cosas desde lo alto: no me podía querer. Yo me equivoqué, y ella también se equivocó. No fui yo solo el engañado, ella también lo fue. Los dos nos estafamos recíprocamente. No contamos con la Naturaleza, que es la gran madre y maestra que rectifica los errores de sus hijos extraviados.” Pag 1014

Colección 10º Aniversario. Biblioteca Virtual Miguel de Cervantes

martes, 12 de febrero de 2013

La infiltracion con corticosteroides en el codo del tenista es menos efectiva que el placebo


La infiltracion con corticosteroides en el codo del tenista es menos efectiva que el placebo

Una de las prácticas que dan más resultados aparentes en le codo del tenista (epicondilitis) en la inyección local de corticosteroides; sin embargo, como la mayoría de prácticas que implican inyectar algún fármaco las evidencias suelen ser controvertidas.
El estudio que comentamos intenta investigar la efectividad de la infiltración de corticosteroides sola, frente a la fisioterapia, o a ambos métodos terapéuticos a la vez en pacientes con epicondilitis unilateral.
Se diseño un ensayo clínico aleatorizado, controlado, ciego en la inyección y placebo,  en 16 centros de atención primaria y un Centro de Investigación Universitario en Brisbane (Australia). Se reclutaron a 165 pacientes de más de 18 años con epicondilitis de no más de 6 semanas de duración que fueron captados para el estudio entre julio del 2008 y mayo del 2010, y seguidos durante un año, hasta mayo del 2011. Los pacientes se distribuyeron, en aquellos que recibieron una infiltración de corticosteroides (n=43), o inyección placebo (n=41), en infiltración de corticosteroides  con fisioterapia (n=41) durante dos meses, o en inyección placebo con fisioterapia (n=41) dos meses. En estos, durante el período de seguimiento, se valoraron la recuperación completa (definida como la recuperación o una mejoría importante a las 4-8 semanas, pero no más tarde) o la recurrencia al año de la infiltración, y todo ello utilizando la escala “6-point Likert scale” y  analizado los resultados por intención de tratar (p inferior a 0,01). Como objetivos secundarios, se evaluó la recuperación completa o la gran mejoría entre las 4 y 26 semanas utilizando la escala validada de  “Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation”, y un cuestionario de calidad de vida el “EuroQol quality of life questionnaire”.
Se observó, que al contrario de lo que se cree, la infiltración mediante corticosteroides tiene menos respuesta en términos de recuperación completa o mejoría importante al año que la inyección de placebo (83 vs 96%, respectivamente; o un riesgo relativo (RR), 0,86, IC 99%, 0,75-0,99; P = 0,01).
Comparando la fisioterapia frente a la no fisioterapia no se encontraron diferencias al año en recuperación completa o en mejoría importante (91 vs 88%, respectivamente; RR, 1,04 IC 99% , 0,90-1,19; P = 0,56) o en recurrencia al año (29 vs 38%; RR, 1,31 IC 99% 0,73-2,35; p = 0,25).
Patrones similares se encontraron a las 26 semanas en recuperación completa o mejoría importante tras la infiltración con corticosteroides frente a inyección de placebo (55 vs 85%, respectivamente; RR, 0,79 IC 99%, 0,62-0,99; P < 0,001) no habiendo diferencias tampoco entre la fisioterapia y la no fisioterapia (71% vs 69%, respectivamente; RR, 1,22 IC 99%  0,97-1,53; p = 0,84).
A las cuatro semanas tampoco hubieron diferencias entre el grupo de corticosteroides mas fisioterapia y el grupo con corticoides solo (68 vs 71%, respectivamente; RR, 0,95 IC 99% 0,65-1,38; p = 0,57). Sin embargo, en ese tiempo sí que hubo una clara diferencia entre la infiltración de corticosteroides y la fisioterapia (p=0,01), pues aquellos que recibieron la infiltración de placebo mas la fisioterapia alcanzaron una recuperación completa o una mejoría importante frente a  aquellos que no recibieron fisioterapia (39 vs 10%, respectivamente; RR, 4,00 IC 99% 1,07-15,00; p = 0,004).
Por lo que concluyen que la utilización de las infiltraciones con corticoides en pacientes con epicondilitis unilateral frente a inyecciones de placebo empeora los resultados clínicos al año (mayores recurrencias). En este aspecto la infiltración con corticoides supone un 14% de probabilidad de no conseguir nada y un 77% de volver a tener una epicondilitis al año, frente a los que recibieron placebo. Lo que da que pensar. El valor añadido de la fisioterapia durante 8 semanas es mínimo y solo valorable por el menor uso de analgésicos y menor incapacidad. 

Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013 Feb 6;309(5):461-9. doi: 10.1001/jama.2013.129.



sábado, 9 de febrero de 2013

Peces de piscifactoría podrán comer cerdo y pollo


Peces de piscifactoría podrán comer cerdo y pollo

Siguiendo con el tema de la perca y la panga, del que ya hablamos y que generaba algunas desconfianzas, leemos en el ABC (no se si la noticia fue recogida por otros rotativos) que a partir de junio se podrá alimentar a los peces de piscifactorias con piensos a base de pollo y cerdo (“hablan de piensos que contengan proteínas de estos animales”), algo que al parecer no se podía realizar hasta ahora tras el escándalo alimentario generado por la epidemia de la enfermedad de las vacas locas, a partir del 1986, en UK.
La llamada encefalopatía espongiforme bovina, como sabemos, se trasmitía al ingerir priones de animales (básicamente bóvidos) que estuvieran afectados de esta enfermedad. Básicamente tejidos del sistema nervioso central. El primer caso en humanos se dectetó en el 1996 como una variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, enfermedad neurodegenerativa de final fatal.
Desde junio, según dispone la Comisión Europea, según recoge el ABC, se podrán dar “proteínas transformadas de animales no rumiantes” para evitar el riesgo antes comentado.
Esta decisión significará, con toda probabilidad, que se abaraten los costes alimentarios de los peces criados en estas factorías, al tiempo que estos aumentarán de peso en menos tiempo, lo que presumiblemente hará que su precio para el público disminuya.  La otra cara de la moneda es que, aunque se afirma que no genera ningún riesgo para la salud, no deja de ser algo contra-natura que los peces, carnívoros o no, coman animales terrestres, lo que genera alguna incertidumbre.
Leemos que las doradas y lubinas, que son peces carnívoros, se les alimenta a base de piensos fabricados con otros peces (caballa...), lo que parece que debiera ser ineficiente (pescar para criar pescado), al tiempo que alimentarlos con piensos a base pollo o cerdo, sería, por otro lado, antinatural...en fin, un tema complicado, en cuanto a su posible repercusión a largo plazo en la salud humana.

http://www.abc.es/sociedad/20130207/abci-peces-comer-pollo-cerdo-201302070022.html


miércoles, 6 de febrero de 2013

El consumo de chocolate disminuye el riesgo de accidente vásculo cerebral


El consumo de chocolate disminuye el riesgo de accidente vásculo cerebral

En otras ocasiones hemos hablado del café, incluso del chocolate comentamos en el blog hermano de la redGDPS un metaanálisis en que se señalaban sus propiedades de disminuir el riesgo cardiovascular. Ahora traemos aquí, una revisión sistemática en forma de metaánalisis de estudios prospectivos de hace algunos meses, en el que relaciona la asociación del consumo de chocolate y el riesgo de accidente vásculo-cerebral (AVC) en los varones. Se trata de un estudio publicado el agosto pasado en Neurology cuyo objetivo fuer estudiar la asociación entre el consumo de chocolate y el riesgo de AVC al tiempo que hacían un metaánalisis de la evidencia disponible hasta el momento sobre estudios prospectivos que relacionaran ambas variables.
Para ello se siguieron prospectivamente a 37.103 varones (45-79 años) suecos del la cohorte del Cohort of Swedish Men, desde 1997, evaluando el consumo de chocolate al inicio, utilizando un cuestionario sobre estilos de vida y de dieta (96 alimentos y bebidas) autocumplimentado.
Los casos incidentes de AVC fueron captados del Swedish Hospital Discharge Registry. Por otro lado, el metaánalisis fue realizado a partir de la identificación de estudios a partir de PubMed y de EMBASE  hasta enero del 2012 y los resultados fueron generados a partir de un modelo estadístico de efectos aleatorios.
Tras  10,2 años de seguimiento se identificaron 1.995 casos incidentes de AVC, 1.511 infartos cerebrales, 321 AVC hemorrágicos y 163 AVC sin catalogar. Hay que decir que aquellos individuos que comían más chocolate eran más jóvenes, menos fumadores, ligeramente más delgados, consumían más alcohol, carne roja, frutas, vegetales y menos pescado.
El riesgo relativo (RR) de AVC, tras ajustarlo por las distintas variables confusoras (edad, peso, hábito tabáquico, hipertensión, fibrilación auricular…), comparando el mayor consumo de chocolate en cuartiles (consumo medio de 62,9 gr semanales) frente al menor consumo (consumo medio de 0 gr semanales, o no consumo) fue de 0,83 (IC 95%, 0,70–0,99), algo que no varió en los distintos subtipos de AVC. Las tasas de incidencia de AVC fueron de 85 por 100.000 personas/año del menor consumo, frente a 73 por 100.000 personas/año en aquellas de mayor consumo de chocolate.
Todo ello mostró que existía una asociación (no causalidad) entre el mayor consumo de chocolate y el menor riesgo de padecer un AVC en varones.
Sin embargo, el riesgo de AVC fue incluso menor en los individuos sin hipertensión arterial, RR 0,76 (IC 95% 0,62 – 0,93), y por el contrario, en aquellos que padecían este factor de riesgo, el chocolate perdía esta cualidad protectora, RR, 1,04 (IC 95% 0,77 – 1,41; p para la interacción de 0,04).
El metanálisis de 5 estudios captados sin distinción de sexos, con 4.260 AVC incidentes, mostró de la misma manera que el estudio, un RR de AVC de mayor frente a menor consumo de chocolate, de 0.81 ( IC 95%,  0,73–0,90),  sin que hubiera heterogeneidad entre los estudios (p = 0,47).
Con ello se concluye que el consumo de chocolate en varones está inversamente relacionado con el riesgo de AVC, un 17% menos riesgo de AVC entre los que consumen chocolate frente a los que no. El metaánalisis ad hoc, aumenta este beneficio hasta el 19% de prevención del riesgo de AVC tanto sean varones como mujeres.

Larsson SC, Virtamo J, Wolk A.  Chocolate consumption and risk of stroke: a prospective cohort of men and meta-analysis. Neurology. 2012 Sep 18;79(12):1223-9. doi: 10.1212/WNL.0b013e31826aacfa. Epub 2012 Aug 29

Buitrago-Lopez A, Sanderson J, Johnson L, et al. Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; DOI:10.1136/bmj.d4488.

lunes, 4 de febrero de 2013

Conflicto de lealtades



Uno de los temas, conocidos por los médicos, que influye en nuestro quehacer, pero que a menudo no se tienen en cuenta, es el tema de las lealtades. El conflicto de lealtades surgido de estar inmersos en una empresa pública, o privada, o sea de no trabajar para nosotros, de ser asalariados de otros, y estar sometidos a tensiones derivadas de intereses económicos de estas mismas empresas y de sus proveedores, léase la industria farmacéutica. También, el hecho  de encontrarse dentro de un colectivo, el colectivo médico, es causa de disonancias cognitivas frecuentes al médico del primer nivel.
En el artículo que estimula este comentario, se da cuenta de cómo la American Medical Association recuerda a los médicos que su primera lealtad se encuentra en el paciente, por encima de recomendaciones e intereses de la empresa en la que están contratados.
No es fácil mantener una independencia, o una autonomía libre de influencias, cuando existen estímulos económicos que motivan en sentido contrario, generando una hábil compra de lealtades en base a una incentivación económica por objetivos, farmacéuticos o de otro tipo, sean en calidad (tipo de medicamento, tipo de prueba solicitada) o cantidad (precio del fármaco, número de pruebas solicitadas) por parte de la empresa sanitaria, o, salvando la distancia, y en el otro extremo, participando de las gentilezas de la industria farmacéutica (formación, congresos…).
Pero todo no queda ahí, pues existen otro tipo conflictos generados entre los mismos médicos en donde se anteponen los intereses surgidos de la “relación interpersonal” con los colegas, a los intereses del mismo paciente. Esto tiene que ver con aquellas derivaciones a otros niveles, consultas a nivel especializado de pacientes con diagnósticos poco claros, pero que se demoran por la “incomodidad” de “molestar” al  compañero o colega… Esto lo observamos frecuentemente en nuestros médicos en formación.
En fin, que en este mar de intereses a veces es difícil para el médico del primer nivel mantener su ética, o sea una motivación trascendente suficiente que supere las tentaciones que el sistema en el que está inmerso le provoca.
Por ello , en mi opinión, lo más importante, es que los médicos en formación vean sus en mentores, en sus tutores, un ejemplo a seguir, un modelo de comportamiento que les facilite elegir lo más conveniente para sus pacientes cuando se vean en esta difícil disyuntiva.

ROBERT PEAR. Doctors Warned on ‘Divided Loyalty’