miércoles, 7 de diciembre de 2016

Sobre el consentimiento informado en el tratamiento quimioterápico del cáncer

Sobre el consentimiento informado en el tratamiento quimioterápico del cáncer

Si hay un campo en el que la investigación médica es más rentable es el de la farmacología del cáncer. Los avances han sido enormes pero en muchos casos se ha llegado a una meseta terapéutica en donde mayor inversión no se traduce en más días de supervivencia. Un “me too” que ponen en jaque la financiación sanitaria en países con cobertura universal o quasi universal.  Por otro lado, somos conscientes en muchas ocasiones de pacientes con cánceres en estado terminal, o con una situación muy avanzada son sometidos a ciclos de citostáticos sin ser conscientes éstos de que con ello no mejorará su supervivencia y sí en cambio su calidad de vida y que tal vez fuera mejor hacer un tratamiento paliativo, evitar efectos secundarios y organizar su vida. Existen estudios, como el  de Gattellari M et al que muestran como existe una sobreestimación de los beneficios de los citostáticos entre los pacientes de tal modo que el 75% de los 1200 pacientes de dicho estudio y que presentaban metátasis de cánceres colorectales o de pulmón creían que éstos podían curarse con la quimioterapia. En estudios Holandeses y Australianos se mostró como solo un cuarto de los oncólogos daban como opción al paciente los cuidados paliativos frente al tratamiento citostático. Estas decisiones sin embargo, en muchas ocasiones están mediadas por las falsas expectativas de la familia que exigen al médico poner un tratamiento contra el tumor, luchar hasta el final.
El consentimiento informado de todas las alternativas no siempre es conocido por el paciente, que asiente y padece impotente los efectos secundarios de una terapia que en muchos casos modificará poco o nada su supervivencia.
Un artículo reciente en el BMJ de Peter Wise aborda este tema desde la ética relacionada con la investigación, la regulación de estos fármacos y la utilización de los mismos. No todo es bonito en este campo. Interesante leerlo. Se encuentra en abierto.
Las tendencias en supervivencia media a los 5 años en adultos con cáncer se ha incrementado del 49 al 68% en 40 años. Los avances en este campo son importantes en el melanoma, en el cáncer de próstata y en el de tiroides. Los biomarcadores, la inmunoterapia etc  han cambiado el pronóstico de muchos cánceres. Sin embargo, no todo se debe a la introducción de nuevos fármacos en el arsenal terapéutico. La influencia de la quimioterapia en la supervivencia a los 5 años según un metaanálisis de Morgan G et al publicado en el 2004, era importante en el cáncer testicular (40%), en la enfermedad de Hodgkin (37%), en el cáncer de cérvix (12%), en el linfoma (10,5%) y en el cáncer de ovario (8,8%). Sin embargo, todos ellos no representan más que el 10% de los casos de cáncer.  En el 90% restante, sea el cáncer de pulmón, de próstata, colorectal, o de mama, la utilización de la quimioterapia solo ha supuesto menos de un 2,5% en la supervivencia a los 5 años (una supervivencia media de alrededor de 3 meses), según esta fuente.
Análisis más recientes realizados por la European Medicines Agency (EMA) no dan más de 1,2 meses de supervivencia ganada frente al comparador en cánceres sólidos en pacientes adultos. O, los nuevos fármacos aprobados por la  US Food and Drug Administration (FDA) entre el 2002 y el 2014 una media de 2,1 meses de supervivencia media ganada a los 5 años.
Según esto, que recoge  Wise en su artículo, solo el 20% de la mejoría a los 5 años sería achacable a los fármacos. El resto se debería fundamentalmente al diagnóstico y el tratamiento precoz de muchos cánceres. 
Con estas premisas, se plantean cuestiones éticas relativas al paciente en cuanto a si es consciente de los beneficios limitados de muchos de estos fármacos, sus efectos secundarios y su alto coste.
Aspectos éticos relacionados también con el diseño de los estudios en los que los pacientes en tratamiento experimental creen hasta en un 50% que éste es la única terapia efectiva para su cáncer. Estudios con escaso número de pacientes, de corta duración, en donde la reducción precoz del tumor, o la supervivencia libre de progresión  (desde la asignación hasta la enfermedad progresiva o defunción) son los objetivos últimos. Este último concepto, la supervivencia libre de progresión, no siempre se relaciona con la supervivencia global del paciente, algo que en muchas ocasiones no se estudia. En este sentido,  la utilización de objetivos intermedios (surrogate endpoints) previos a la conclusión del ensayo se utilizan para acelerar la aprobación condicional por parte de las agencias internacionales, sea la EMA o la FDA de dichos fármacos. Unas decisiones que en hasta un 45% de éstas (2010) no llegan a ratificarse definitivamente pues los ensayos clínicos acaban por o no confirmar su efectividad o por fracasar.
La industria farmacéutica se encuentra acelerada en este campo no solo por la consecución rápida de beneficios si no por la presión de los colectivos de pacientes que exigen más rápidos descubrimientos en este campo al tiempo que las agencias reguladoras caen en el riesgo de aprobar prematuramente moléculas sin las suficientes garantías de efectividad. Unas moléculas que se difunden en los medios de comunicación, en muchas ocasiones, como terapias revolucionarias, innovadoras,…cuando muchas veces no son más que pequeñas reducciones transitorias del tumor y/o mejoras en la calidad de vida del paciente.
A otros niveles la escalada terapéutica del cáncer está produciendo problemas importantes en la financiación de estos fármacos en países de bajos ingresos así como la quiebra económica en pacientes sin seguros sanitarios, la primera causa en EEUU, señala. Lo que da que pensar.
En este como en otros aspectos, el tratamiento citostático actual generaría unos desequilibrios entre los riesgos y beneficios semejantes o superiores al tratamiento quirúrgico lo que exigiría un consentimiento informado del paciente. Algo que por lo general no se hace. Un consentimiento que no solo signifique firmar un documento escrito si no el derecho de ser informado de forma clara, imparcial y veraz de todas las alternativas relativas a los pronósticos de supervivencia, costos y efectos secundarios

Peter H Wise. Cancer drugs, survival, and ethics. BMJ 2016; 355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i5792 (Published 09 November 2016) 

 Morgan G, Ward R, Barton M. The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clin Oncol (R Coll Radiol)2004;16:549-60. doi:10.1016/j.clon.2004.06.007 pmid:15630849. 

Gattellari M, Voigt KJ, Butow PN, Tattersall MH. When the treatment goal is not cure: are cancer patients equipped to make informed decisions?J Clin Oncol2002;20:503-13. doi:10.1200/JCO.20.2.503 pmid:11786580.

Fojo T, Mailankody S, Lo A. Unintended consequences of expensive cancer therapeutics—the pursuit of marginal indications and a me-too mentality that stifles innovation and creativity: the John Conley Lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg2014;140:1225-36.