lunes, 26 de junio de 2017

Cuál es la duración más idónea de la antibioterapia en niños de menos de dos años con otitis media

Cuál es la duración más idónea de la antibioterapia en niños de menos de dos años con otitis media

Sobre el tratamiento de la otitis media aguda (OMA) en los niños hemos hablado en alguna ocasión.  Vimos como el diagnóstico se basa en  tres criterios: 1.-comienzo agudo de los síntomas 2.- signos otoscópicos con abombamiento, otorrea o neumatoscopia patológica y 3.- signos de inflamación (otalgia y/o hiperemia timpánica). (American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians 2004). A su vez comentamos como el  tratamiento con amoxicilina a  45 mg/kg/día, en tres dosis era el tratamiento de elección en EEUU hace algún tiempo; si bien es cierto que se recomendó pensando que la proporción del gérmenes como el  H. influenzae fuera del 25%, así como que la proporción de los  β-lactamasa positivo estuviera entre 20-30%.  También comentamos como existe una  proporción de OMA con  curación espontánea. Sin embargo, las evidencias nos señalan que en niños menores de 3 años la ausencia de tratamiento antibiótico produce unos resultados peores que en aquellos que si los utilizaron. El tiempo de tratamiento es algo aún en debate.
La introducción  de la vacunación antineumococo conjugada 7 ( VCN7) en la infancia  produjo cambios en la prevalencia de los gérmenes en las  OMA, reduciéndose los S. pneumoniae  pero  aumentado  H. influenzae; así como el aumento  de cepas de S. pneumoniae no incluidas en la  VCN7 en España.  La aparición del serotipo 19A del S. pneumoniae  resistente a la penicilina (RP) a raíz de esta vacunación, condicionó la inclusión de éste en la nueva vacuna (VCN13) en EEUU.
 En España, se incrementaron los serotipos 3, 6A y 19A  (del 9,5 al 35,5%), de modo que el 68% de las OMA por este germen en nuestro país correspondieron a serotipos no incluidos en la VCN7, dentro los que el 43% correspondían al serotipo 19A. La resistencia a la amoxicilina por este serotipo pasó del 0 en el 2001 al 38% en el 2009. La nueva vacunación 13-valentes (VCN13) incluyó los serotipos 3, 6A y 19A. Mostrábamos como la introducción de la  VCN7 modificó  la flora patógena en vías respiratorias altas no solo en los niños, también en el entorno (cuidadores, ancianos), seleccionando gérmenes que obligaron a una nueva vacunación, incluso en edades adultas, y a cambiar los criterios en antibioterapia.
Con todo, no es un tema resuelto, pues aunque leemos que para EEUU se recomienda dar dosis estandars de amoxicilina-clavulánico (45 mg/kg/día en dos dosis), en nuestro país la AEPap señala como primera elección en síntomas leves o moderados a la amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día, oralmente en tres dosis. Según éste existirían grupos de niños  (menores de dos años y sobre todo menores de 6 meses) en los que el tratamiento antibiótico no debería demorarse.
Con todo, se debería prescribir a la amoxicilina-clavulánico a dosis de  80 mg/kg/día durante 10 días  en niños menores de 6 meses, lactantes con fiebre alta (más de 39 ºC y dolor agudo) en historia familiar de secuelas por OMA o antecedentes de fracasos a la amoxicilina. 
Exite un algorritmo de reciente aparición que actualiza el tema en:
http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/oma.pdf

Hoy comentamos un artículo en el que Hoberman A et al que plantea cual es la duración de la antibioterapia más idónea en niños pequeños (menos de dos años) con OMA que evite las antibiótico-resistencia. 
Se identificaron a 520 niños de entre 6-23 meses de edad diagnosticados de OMA 48 horas antes, en  el Hospital Infantil de Pittsburgh entre el 2012 y el  2015, y se les invitó a sus padres a recibir amoxicilina-clavulánico en pauta estandar de 90 mg/kg/día de 10 días de duración o en una pauta de 5 días, seguido de placebo durante 5 días. Los padres fueron instruidos a registrar una serie de  ítems relacionados con la sintomatología del niño diariamente, que iba desde el llanto, irritabilidad, fiebre, tirarse de las orejas...
Se analizó la respuesta a las dos pautas según la respuesta clínica, recurrencia y colonización faríngea, todo ello en base a un análisis de no inferioridad de los tratamientos. La sintomatología se graduó según una puntuación que fue del 0 al 14, mayor cuanto más grave fuera.
No es raro suponer que los niños en tratamiento con  amoxicilina-clavulánico durante 5 días tuvieran más fracasos clínicos que aquellos en tratamiento durante 10 días, 77 de los 229 (34%) frente a 39 de 238 (16%), una diferencia de 17 puntos (IC 95% 9-25), del mismo modo que la puntuación sintomática desde el período del 6º al 14 día fue de 1,61 en el grupo de los 5 días y de 1,34 en el grupo de los 10 días (P=0,07), y la puntuación media del día 12º al 14º fue de 1,89 y 1,20 respectivamente  (P=0,001). En este sentido, el porcentaje de niños que la puntuación sintomática disminuyó más de un 50% (indicando una sintomatología menos grave) desde el inicio al final del tratamiento fue inferior en el grupo de los 5 días que en el grupo de 10 días, 181 de 227 (80%) frente a 211 de 233 (91%), p= 0,003.
En cuanto a las tasas de recurrencias, de eventos adversos o de colonización nasofaríngea de gérmenes patógenos con escasa susceptibilidad a la penicilina, no hubo diferencias significativas entre los grupos.
Hay que decir que dado los resultados el estudio se tuvo que  parar por motivos éticos, pues el análisis previo mostró que la terapia corta no mejoraba ni mostraba una no inferioridad a la terapia más larga.
Según éste estudio en niños de entre 6 y 23 meses con OMA, reducir la duración de la antibioterapia (5 días) empeora los resultados (34% de fallos) frente a una duración convencional de 10 días (16% de fallos). Además, ni los efectos adversos (diarreas, dermatitis del pañal, ..) ni la tasa de gérmenes resistentes a la antibioterapia fue inferior en el régimen más corto. 

Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Kearney DH, Bhatnagar S, Shope TR, et al Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media in Young Children. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2446-2456. doi: 10.1056/NEJMoa1606043.

William T. Basco. Antibiotic Therapy for Acute Otitis Media in Children Under 2: Must We Go Long?. Medscape Pediatrics. March 07, 2017

  Wald ER, DeMuri GP. Commentary: antibiotic recommendations for acute otitis media and acute bacterial sinusitis in 2013--the conundrum. Pediatr Infect Dis J. 2013 Jun;32(6):641-3. doi: 10.1097/INF.0b013e3182868cc8.

Castillo Martína F, Baquero Artigao F, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda.  An Pediatr (Barc). 2012;77(5):345.e1---345.e8


Cubero Santos A, García Vera C, Lupiani Castellanos P. Guía de Algoritmos en Pediatría
de Atención Primaria. Otitis media aguda. AEPap. 2017 (en línea) consultado el dd/mm/aaaa. Disponible: en algoritmos.aepap.org

http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/oma.pdf

lunes, 19 de junio de 2017

El ejercicio físico activa el cerebro en pacientes con isquemia subcortical leve y alteraciones cognitivas

El ejercicio físico activa el cerebro en pacientes con isquemia subcortical leve y alteraciones cognitivas


La enfermedad vasculocerebral es una causa frecuente de alteración cognitiva, que representa la segunda causa más común de “alteración cognitiva mínima “(AC). Se admite que la AC se puede retrasar con el ejercico aeróbico (como hemos visto en otros post) al reducir éste los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), sin embargo, son pocos los estudios que evalúan estas intervenciones sobre los objetivos cognitivos en pacientes con riesgo de padecer esta alteración cognitiva.
Traemos aquí un estudio que evalúa si un programa de ejercicio aeróbico de moderada intensidad tendría influencia en las funciones neurológicas ejecutivas y funcionales de personas ancianas con antecedentes de AC por isquemia subcortical leve (AC-ISCL).
Los 38 participantes con  AC-ISCL se alteatorizaron a realizar durante 6 meses, 3 veces por semana o  una hora (caminando) de ejercicio aeoróbico o su actividad habitual. A ambos grupos se les dió información sobre la  AC-ISCL y consejos sobre una dieta sana.
Se les hizo una resonancia magnética nuclear funcional (RMNf) al inicio y a la finalización del estudio, en las que se evaluaron la actividad neuronal según el tipo de tareas. A su vez se les pasó otros test para medir la actividad neurológica y de capacidad cognitiva.
Con ello se vio que tras ajustar por actividad cognitiva al inicio, el grupo de entrenamiento aeróbico mejoraba significativamente el tiempo de reacción en la resolución de tareas en los test cognitivos. Además en comparación con los controles, el grupo de entrenamiento aeróbico demostró una menor activación del cortex occipital lateral izquierdo y el gyrus temporal superior derecho. Estos cambios neurológicos estuvieron relacionados con mejorías (rapidez) en la realización de las actividades evaluadas.
Concluyen que una actividad aeróbica en personas mayores con  AC-ISCL puede mejorar las funciones ejecutivas y la eficiencia neurológica asociada a determinadas áreas cerebrales. Se entiende que el ejercicio físico aumenta el flujo cerebral en determinadas áreas y reduce factores de riesgo que disminuyen el flujo cerebral como la hipertensión arterial, la diabetes o las LDL- colesterol.
Como factores limitantes se apunta que los participantes del  grupo de intervención fueran más sanos  y que la misma intervención (caminar) al estar inmersa en un contexto grupal pudiera actuar sobre aspectos cognitivos no exclusivamente debidos al ejercicio físico.
Se precisan más estudios para completar y consolidar estos hallazgos.

Hsu CL, Best JR, Davis JC, Nagamatsu L, Wang S, Boyd LA, Hsiung GR, Voss MW, Eng JJ, Liu-Ambrose T1,. Aerobic exercise promotes executive functions and impacts functional neural activity among older adults with vascular cognitive impairment. Br J Sports Med. 2017 Apr 21. pii: bjsports-2016-096846. doi: 10.1136/bjsports-2016-096846. [Epub ahead of print]


sábado, 17 de junio de 2017

Más evidencias sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Más evidencias sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Suelo seguir el tema de los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), al  no ser un tema cerrado y sobre todo, al ser un tema polémico en donde las evidencias son escasas y a veces contradictorias, o en donde que la significación estadística se traduce en escasos beneficios clínicos. Incluso como comentamos cuando el placebo incluso puede ser superior al propio fármaco estudiado, como vimos. 
Una revisión de de la  Cochrane Collaboration señaló que el condroitín sulfato (CS) (solo o en combinación con glucosamina) supera al placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis, pero solo en  ensayos clinicos  (ECA) de corta duración y de calidad variable. Unos beneficios de moderados a bajos aunque clínicamente significativos.
El CS son sustancias que se encuentra de manera natural en los tejidos, sean humanos o de animales, y en muchos países es considerado un suplemento dietético y vendido como tal. El que se comercializa para el tratamiento de la artrosis proviene de cartílagos animales, habitualmente marinos. 
Se advierte que el CS tiene altas dosis de manganeso por lo que su utilización crónica podría dar lugar a su acumulación (de ahí que se recomienden tratamientos intermitentes). Como efectos secundarios puede dar diarrea, estreñimiento y dolor abdominal.
Un estudio prospectivo reciente realizado en Europa por el laboratorio fabricante de la molécula durante 6 meses en tres brazos, uno doble-ciego, otro doble simulación, placebo y celecoxib (200 mg/d), en el que se evaluaron los cambios mediantes una escala analógica visual (VAS) y el índice de  Lequesne Index (LI) como objetivos primarios y en los objetivos secundarios las escalas de  Minimal-Clinically Important Improvement (MCII) y  Patient-Acceptable Symptoms State (PASS).
Se incluyeron a 604 pacientes de 5 países europeos con artrosis de rodilla diagnosticados según los criterios de la  American College of Rheumalogy (ACR) y fueron seguidos durante 182 días.
Según éste, tanto el CS como el celecoxib mostraron una mayor reducción del dolor y del LI que el placebo.
Según análisis en intención de tratar, la reducción de la VAS en el 182 días en el grupo del CS fue de -42,6 mm y en el grupo de celecoxib -39,5 mm, significativamente mayor que el grupo placebo -33.3 mm (p=0,001 en el CS y de p=0,009 para el celecoxib), no encontrando diferencias entre el CS y el celecoxib. Utilizando la escala LI hubo una reducción en el grupo del CS de -4,7 y en el de celecoxib -4,6, mayor que en el grupo placebo -3,7 (p=0,023 para el CS y de p=0,015 para el celecoxib). Tampoco se observaron diferencias entre el CS y el celecoxib.
En cuanto a los objetivos secundarios (test de MCII y la PASS) también mejoraron significativamente a los 182 días en el CS y el celecoxib.
Tanto uno como otro tuvieron unos perfiles de seguridad excelentes, señalan.
Concluyen que la administración de 800 mg al día de CS es superior al placebo y similar a la administración de celecoxib en la reducción del dolor y en la mejora de la función a los 6 meses en pacientes con artrosis de rodilla. Consideran que el CS debería considerarse como fármaco de primera intención en el tratamiento de la gonartrosis. Con todo la mejoría de la función articular  con el celecoxib es más rápida que con el CS.
Un dato más para la discusión.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Pharmaceutical-grade chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017 May 22. pii: annrheumdis-2016-210860. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. [Epub ahead of print]

Nicky Broyd. Chondroitin Sulfate 'Helps Knee Osteoarthritis'. Medscape. May 26, 2017

Singh JA1, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.






martes, 13 de junio de 2017

Relación entre la industria de refrescos y las organizaciones sanitarias

Relación entre la industria de refrescos y las organizaciones sanitarias

La “diabetobesidad” es una epidemia en el mundo occidental. La obesidad está en alza y al margen de la morbilidad acompañante, es junto con el hábito tabáquico, la mayor causa prevenible de años de ajustados por calidad de vida. En el 2012, el 35% de los americanos eran obesos y el 69% presentaban sobrepeso u obesidad.
Una de las causas principales de la obesidad en EEUU es el consumo de refrescos, de bebidas azucaradas. Se estima que el consumo de estas bebidas es la causa de un 1/5 de la ganancia ponderal en los americanos entre los años 1977 y 2007. En sentido contrario, el descenso en su consumo es una importante medida de salud pública.
Las organizaciones sanitarias, que son las mismas que proponen la reducción del consumo de estos alimentos, reciben donaciones de compañías que fabrican estos productos, lo que en cierta manera provoca un conflicto de intereses que puede influir en los mensajes que dan estas organizaciones.
El porqué estas compañías financian estas organizaciones sanitarias es complejo, pero puede tener que ver con la asociación de la marca con la salud y la influencia a nivel mediático de estas marcas en las actitudes de los consumidores que valoran la salud por encima de otros motivos. Estos temas  han sido perfectamente estudiados con el tabaco y el alcohol, por ejemplo, pero no con las compañías que fabrican los refrescos (soda companies, SC). 
El estudio que comentamos, publicado el año pasado, hace un análisis sistemático la relación y financiación (sponsorship) de las organizaciones sanitarias en Estados Unidos (EEUU) durante los cinco años comprendidos entre el 2011 y 2015. A su vez estudian los esfuerzos de éstas en influir en las legislaciones aprobadas para prevenir la obesidad con la idea puesta en que los fondos invertidos sean congruentes con la misión de las organizaciones financiadas.
Se hizo una búsqueda sistemática con la que identificar las SC que financiaban las organizaciones sanitarias que trabajaban en EEUU entre 2011 y  2015. Identificando dos de las más importantes y conocidas. A partir de su identificación se hizo una búsqueda con las marcas de las compañías relacionándolas con términos relacionados con la salud etc..., de un modo semejante al que se hizo con estudios parecidos en relación con el alcohol y el tabaco.
Según éste estudio 96 organizaciones sanitarias nacionales estadounidenses aceptaron dinero de dichas compañías, de una o de ambas. De éstas, 12 aceptaron de ambas compañías. Si bien es cierto que una de ellas solo financió un 14%, mientras la otra llegó al 99%.
La realidad, es que como se mostró con el alcohol y el tabaco, estas donaciones filantrópicas por parte de las compañías de refrescos tienen un efecto negativo sobre los mensajes que las organizaciones sanitarias difunden, mejorando la imagen (más saludable) de las marcas que dichas industrias promocionan, todo ello como un efecto calculado de herramientas de marketing. Este efecto es especialmente importante en la infancia en donde el aumento de la obesidad infantil y la creación de hábitos saludables es más importante. En este sentido, las academias americanas,  Academy of Nutrition and Dietetics, la American Academy of Pediatrics, la  American Academy of Family Physicians, y la American College of Cardiology, no han renovado sus contratos con dichas compañías desde final del 2015, señalan. Algo que podría emularse por nuestras sociedades científicas (incluso las de pediatría) que aún reciben financiación e incluso promocionan productos dietéticos no del todo saludables.


Aaron DG, Siegel MB. Sponsorship of National Health Organizations by Two Major Soda Companies. Am J Prev Med. 2017 Jan;52(1):20-30. doi: 10.1016/j.amepre.2016.08.010. Epub 2016 Oct 10.

Coca-Cola’s secret influence on medical and science journalists. BMJ 2017; 357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j1638 (Published 05 April 2017)


domingo, 11 de junio de 2017

Victus de Albert Sanchez Piñol

Victus de Albert Sanchez Piñol

Novela en principio histórica que a medida que la lees te das cuenta que podría encuadrarse más en el género de ficción histórica o de creadora de mitos. Una ficción para un público que busca leer como histórico lo que es en buena medida una invención del escritor. Escrito en un momento (2013) y un lugar (Cataluña) proclive a este tipo de libros de exaltación patriótica; de una historia en buena medida ajustada a un determinado tipo de lector. Se lee bien, pues está bien escrito con dosis adecuadas de suspense hasta la página 108 (la “corona catalana”, versión electrónica), a partir de donde hay que tomárselo como un libro sometido a las libertades argumentales del escritor. Al margen de las interpretaciones históricas, exageraciones más o menos intencionadas …tiene detalles extemporáneos desde el inicio que no pudieron corresponder al tiempo al que se refiere la novela que le hacen perder valor, credibilidad. Se hace ver que fue una guerra entre España (que no Castilla, en ocasiones, pues sorprende la contradicción de que “España” empezó con los Borbones) y Cataluña, cuando se trató de una guerra civil española, europea, que tuvo como consecuencias la pérdida de los fueros del antiguo reino de Aragón (un término que no aparece en la novela) afectando a Aragón, a Valencia, y a Baleares (Menorca estuvo enfrentada “calistes i felipets” entre ella misma y  durante el siglo XVIII fue británica por este affaire). “No quería darse cuenta de que Castilla y Cataluña estaban en guerra exactamente del mismo modo que Francia e Inglaterra…” (pag 229)
Mitos actuales, introducidos en aquel tiempo, como que Cataluña era un país independiente, más libre, más tolerante, más democrático o motor económico de España… que se plantean falsamente, frente a una España de gobernantes corruptos, degradados... En este sentido, es interesante releer la monografía, ya comentada en este blog hace años y  editada por el PAIS “Los primeros Borbones. 1700-1759 de John Lynch”, en este se puede leer como:  “Puede decirse que el modelo catalán de crecimiento económico surgió alrededor de 1750, justamente a consecuencia de aquello de lo que políticamente habían detestado. (pag 239)”.
Comparaciones imposibles, situaciones, pensamientos…
Al margen de esto, puede suceder que algún lector que no se tome el relato como una ficción y pueda sentirse molesto con su lectura y dejarlo. Con todo, es un buen libro, bien escrito, entretenido, con un argumento bien desarrollado que te hacen mantener el interés hasta el final. Lástima de las connotaciones nacionalistas que lo impregnan. La extensión (541) me resultó un pelín larga.



jueves, 8 de junio de 2017

¿Hay que tratar el hipotiroidismo subclínico en los ancianos?

¿Hay que tratar el hipotiroidismo subclínico en los ancianos?

Un tema que preocupa en el tratamiento de las personas mayores es el hecho de si tratar o no aquellas situaciones en que bioquímicamente la tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) muestra que el paciente tiene un hipotiroidismo pero sus hormonas tiroideas son normales. ¿Tiene esta situación alguna repercusión en la sintomatología del paciente anciano? ¿Prescribir  hormonas tiroideas aparentemente innecesarias puede producir alguna mejora?
Habitualmente esperamos a que la TSH llegue a 10 mIU/ml para empezar a tratar con tiroxina un hipotiroidismo subclínico (HTSC) en personas mayores. Sin embargo, siempre nos quedamos con la duda, y si tiene entre 4-7, o entre 7-10 mIU/ml o más.  ¿es necesario?.
¿Todos los HTSC  acaban siendo clínicos, con afectación de las hormonas tiroideas?. ¿Es ésta una fase precoz de la otra?
Traemos aquí un estudio que se plantea la hipótesis de si la utilización de la levotiroxina para tratar el  HTSC en personas mayores es necesario. ¿Prescribir levotiroxina produce beneficios clínicos en las personas mayores que presentan esta condición?
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre 737 personas mayores de 65 años con  HTSC persistente, TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y con hormonas tiroideas en márgenes de normalidad. De éstos, 368 fueron asignados a recibir levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria). La dosis se fue ajustando según los niveles  de TSH. Otros 369 pacientes fueron aleatorizados a recibir un placebo con ajuste de dosis simulada.
Los objetivos evaluados fueron los cambios en la sintomatología recogidos en la escala  “sintomatología de hipotiroidismo” (Hypothyroid Symptoms score) y la  “puntuación de astenia o fatiga” (Tiredness score ), y el cuestionario de calidad de vida relacionada con el tiroides (thyroid-related quality-of-life questionnaire) realizados al año del iniciarse el estudio (escalas de 0 sobre 100, cuanto mayor es la puntuación, más síntomas de hipotiroidismo o de cansancio). Se evaluó como de importancia clínica una diferencia de 9 puntos.
La edad media de los pacientes fue de 74,4 años y 396 (53,7%) era mujeres.
La media con su desviación standard de TSH fue de  6,40±2,01 mIU por litro al inicio, y al año los niveles se habían reducido a 5,48 mIU/litro en el grupo placebo y a  3,63 mIU/l en el grupo de intervención (p inferior a 0,001), con una dosis media de levotiroxina de  50 μg.
Al año no se encontraron diferencias en la puntuación del  Hypothyroid Symptoms score, siendo  0,2±15,3 en el grupo placebo y de 0,2±14, 4 en el grupo de la levotiroxina; la diferencia entre grupos fue del 0,0 (IC 95% -2,0 to 2,1), y tampoco en el Tiredness score, siendo  3,2±17,7 la puntuación en el placebo y de 3,8±18,4 en el de la levotiroxina; la diferencia entre los grupos fue de 0,4 (IC 95% -2,1 a  2,9). 
Tampoco se encontraron efectos en los objetivo secundarios ni efectos secundarios adversos con la adición de levotiroxina.
Concluyen que la levotiroxina no aporta beneficios aparentes en personas mayores con hipotiroidismo subclínico.
Con todo a efectos de riesgo cardiovascular, señalan,  no sería inadecuado tratar TSH superiores a  10 mIU/litro, y “esperar y ver” en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]

Anne R. Cappola. Subclinical Hypothyroidism in Elderly: OK to Watch and Wait? Medscape  May 01, 2017


domingo, 4 de junio de 2017

Los analgésicos y la audición

Los analgésicos y la audición

Es conocido que el uso, y sobre todo el abuso, de los analgésicos tienen efectos contraproducentes. Los análgésicos puros, o sea no antiinflamatorios (como el ibuprofeno, el diclofenaco…), serían más seguros a nivel gastro intestinal (o sea, no tendrían tanto impacto en el estómago) pero también tendrían otros efectos preocupantes. La realidad es que no hay ningún fármaco inocuo y sobre todo si se toma continuamente.
Del paracetamol, del que ya hablaremos otro día,  les adelanto que su intoxicación (algo infrecuente) es una de las principales causas de trasplante de hígado en los países occidentales; y de los analgésicos morfínicos, unos fármacos que de no recetarse hace algunos años, se han convertido en medicación crónica en nuestro país, dan cuenta las cifras de dependencia, síndromes de abstinencia y  sobre todo como causa de muerte (que superan a las drogas ilegales) por su abuso en países como Estados Unidos.
Sin embargo, hoy hablaremos de otra cosa. De la relación de los analgésicos antiinflamatorios y del paracetamol con la audición. 
Clásicamente los médicos sabemos que dosis altas de aspirina (ac acetilsalicilico)  y de los antiinflamatorios son causa de ototoxicidad (daño en el oído). Y, por tanto, siempre hemos sabido que los antiinflamatorios deben utilizarse con precaución en las personas con problema auditivos. Sin embargo, según datos de una importante encuesta de salud de EEUU, la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), más del 50% de los adultos mayores de 60 años y dos tercios de las mujeres en estas edades, tendrían problemas de audición, sobre todo en las frecuencias altas, por lo que el abuso de estas sustancias podría empeorar esta situación o ser la causa de la misma. 
Los antiinflamatorios pueden afectar al oído al actuar sobre el flujo sanguíneo a este nivel (en la cóclea, por la inhibición de las prostaglandinas), y el paracetamol alterando la protección  del oído (cóclea) al ruido (depleción del glutatión). Por ello, sea por un mecanismo o por otro afectan a la audición.
Un estudio de hace 5 años de  Curhan SG et al publicado en  Am J Epidemiol ya mostró en 62.261 mujeres (31-48 años) del estudio Nurses' Health Study II, durante un seguimiento entre los años 1995-2009, que hubo una pérdida de audición en  10.012 mujeres que tomaron este tipo de fármacos. En principio se relacionó con el tiempo que se utilizaron y la dosis ingerida (mayor cuanto mayor es la dosis). Se vio que era más importante en el ibuprofeno y el paracetamol (los más utilizados) que en el naproxeno o ketoprofeno... e incluso que en la aspirina.
Siguiendo esta misma cuestión, y publicado el diciembre pasado en la misma revista, se hizo otro estudio con un seguimiento entre los años 1990–2012 en 55.850 mujeres con el que valorar este problema en el tiempo; más de 6 años de uso frente a menos de un año. Para ello se les pasó a las mujeres (edad media 53,9± 6,5 años) un cuestionario dos veces al año desde el 1990  sobre el consumo de antiinflamatorios, aspirina o paracetamol; y,  en el 2012 se incluyeron preguntas relativas a la pérdida de audición en el Conservation of Hearing Study (CHEARS). En dicho tiempo hubo 18.633 casos de pérdida de audición.
Según este estudio, se concluye que en mujeres a partir de la edad media de la vida el consumo crónico de antiinflamatorios y del paracetamol se asocian con pérdida de la audición; que mayor duración del consumo incrementa  el riesgo, aunque muy ligeramente, y que este efecto no se observó en la aspirina.
El tema es importante por la gran cantidad de mujeres que toman analgésicos de una manera crónica  y que gran parte de los problemas de audición que pudieran tener éstas podrían ser achacables o empeorados por el consumo crónico de analgésicos.  Algo que debemos tener en cuenta.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los analgésicos y la audición.  Diari Menorca. 10-04-2017: 14  http://menorca.info/

Curhan SG, Shargorodsky J, Eavey R, Curhan GC. Analgesic use and the risk of hearing loss in women. Am J Epidemiol. 2012 Sep 15;176(6):544-54. Epub 2012 Aug 29.

Brian M. Lin  Sharon G. Curhan  Molin Wang  Roland Eavey Konstantina M. Stankovic  Gary C. Curhan. Duration of Analgesic Use and Risk of Hearing Loss in Women. Am J Epidemiol (2017) 185 (1): 40-47.



viernes, 26 de mayo de 2017

¿Es bueno practicar el ejercicio físico solo el fin de semana?

¿Es bueno practicar el ejercicio físico solo el fin de semana?

El ejercicio físico es nuestro tema estrella. Hemos hablado en otras ocasiones del sedentarismo y del ejercicio como temas distintos aunque complementarios, dejando la idea de que practicar ejercicio físico intenso una vez a la semana no es equivalente a hacerlo cada día, al menos en prevención de enfermedades cardiovasculares o de la diabetes tipo 2. ¿Pero, realmente es así?
Traemos aquí un estudio reciente publicado en JAMA Intern Med el enero pasado por O'Donovan G el al,  en el  que intenta estudiar esta situación; de si sería equivalente hacer un ejercicio continuado diario frente a hacerlo de manera intensa en una o dos sesiones a la semana, en la prevención de enfermedad cardiovascular, de la mortalidad por cualquier causa o cardiovascular o por el cáncer.
Se tratan de los datos provenientes de encuestas autoadministradas (sin entrevistador) realizadas a nivel poblacional en Reino Unido que incluía a 11 cohortes (grupos grandes de personas) del  Survey for England y del  Scottish Health Survey y todo ello relacionado con los registros de mortalidad. Se incluyeron a personas de más de 40 años que fueron encuestadas entre el 1994 y el 2012 y los datos fueron analizados en el 2016.
Se definió como “deportista de fin de semana” (“weekend warrior”) a los que realizaban más de 150 minutos con una intensidad aeróbica moderada o al menos de 75 minutos por semana en actividades aeróbicas intensas, todo ello en una o dos sesiones semanales. Este tiempo es el mínimo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) durante toda una semana para mejorar nuestra salud.
En este estudio practicar menos de este tiempo por semana se clasificó como ser un  individuo “insuficientemente activo”.  Por encima de estos niveles en más de tres sesiones semanales era considerado como individuos “regularmente activos”.
Se analizaron las encuestas de 63.591 personas adultas (45,9% varones, con edad media de 58,6 ± 10 años) y en el tiempo analizado (1994-2012)  hubieron 8802 defunciones por cualquier causa y 2780 por causas cardiovasculares, al tiempo que 2526 defunciones por cáncer.  El 63% de los individuos introducidos en el estudio no llegaban a la actividad física recomendada, el 22,4%  eran activos insuficientes, 3,7% activos solo de fin de semana y 11,1% activos regulares.
Si se comparaba con los “individuos inactivos” (o sea aquellos que no realizaban ningún tipo de ejercicio, fuera moderado o vigoroso), los deportistas de fin de semana tenían un 30% de reducción del riesgo de muerte por cualquier causa, un 40% de reducción de muerte por causas cardiovasculares y un 18% por cáncer.  Si lo mismo se hacía con los que practicaban un ejercicio de manera regular la disminución de riesgo fue de un 35% para cualquier causa de muerte, de un 41% si era cardiovascular y de un 21% por cáncer. 
La conclusión es que hacer deporte de fin de semana (o al menos dos sesiones, de ejercicio moderado o de ejercicio intenso) sería suficiente para reducir el riesgo de muerte por cualquier causa, cardiovascular o por cáncer, con unos resultados parecidos al ejercicio físico regular. Una reducción del riesgo de muerte que sería de alrededor del 30% del individuo activo frente al que no practica ningún ejercicio activo a la semana.
Queda claro por tanto que hacer un ejercicio físico de fin de semana (una o dos sesiones) disminuye el riesgo de muerte por cualquier causa y a nivel cardiovascular si se comparar con individuos que no hacen ningún tipo de ejercicio físico. Que hacer cualquier ejercicio físico es mejor que no hacer nada y que practicar al menos 150 minutos de ejercicio moderado (caminar, bicicleta..) o 75 minutos de ejercicio físico intenso (jogging, …) y al menos una o dos sesiones por semana podría compensar nuestra inactividad el resto de la semana. Con todo, si el ejercicio se distribuye en más días tendrá la ventaja de evitar lesiones debidas a la edad y a la falta de entreno. 

mateu seguí díaz
médico de familia


Seguí Díaz M.¿Es bueno practicar el ejercicio físico solo el fín de semana. Diari Menorca. 28-03-2017: 18  http://menorca.info/

O'Donovan G, Lee IM, Hamer M, Stamatakis E. Association of "Weekend Warrior" and Other Leisure Time Physical Activity Patterns With Risks for All-Cause, Cardiovascular Disease, and Cancer Mortality. JAMA Intern Med. 2017 Jan 9. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.8014. [Epub ahead of print]

viernes, 19 de mayo de 2017

Pagos de la industria farmacéutica a los médicos en Estados Unidos

Pagos de la industria farmacéutica a los médicos en Estados Unidos


La relación de la industria farmacéutica con los médicos es un tema que preocupa. Lo hemos tratado en distintos post. Las retribuciones de la  industria farmacéutica a los médicos, aún estando dentro los márgenes legales, dan pie a pueda pensarse que pudieran generarse conflictos de interés y de alguna influencia en la prescripción.
No es fácil de estudiar este tema pues no siempre están recogidos en bases de datos accesibles estas transaciones económicas, y en muchos casos se hacen a partir de las autodeclaraciones de los médicos o de fuentes o bases de datos indirectas.
Si bien es cierto que en EEUU (en España también) se obliga desde el 2013 en  los Centers for Medicare; Medicaid Services’ (CMS) que estos pagos (Open Payments) se encuentren registrados.
El análisis de estos datos da la oportunidad de analizar la distribución y variabilidad de los mismos entre la industria farmacéutica y los médicos.
Este estudio recoge los datos provenientes del  Open Payments del 2015, y los relaciona con diferentes variables según tipos de pagos, especialidades, sexo...Se trata de un estudio retrospectivo de base poblacional que relaciona los  Open Payments registrados por la industria farmacéutica en el 2015 con la especialidad de los galenos, utilizando una metodología estadística de modelos de regresión ajustado por gasto según  área geográfica de Medicare y por asignación unitaria.
En total 933.295 médicos con diferentes especialidades desde cirugía a atención primaria (AP)...de los cuales 620.166 (66,4%) eran varones y 313.129 (33,6%) mujeres.
En los pagos incluyó la naturaleza del mismo, el número y el valor. Incluyendo pagos generales (por consultorías, comidas, bebidas), por opciones de compra, por acciones, por licencias, regalías, pagos para investigación...
Según éste análisis en el 2015,  449.864 (48%) de los 933.295 médicos recibieron 2,4 mil millones de dólares ($) en forma de  pagos de la industria, de los que 1,8 mil millones fueron pagos generales, 544 millones como intereses de propiedad y 75 millones para la investigación.
Si se comparaba con los médicos de AP los que el 47% (205 830 de 431 819) recibieron pagos de la industria, el 61% de los médicos con especialidades quirúrgicas (110. 604 de  181. 372) se beneficiaron de estas cantidades (diferencia absoluta del 13,3% IC 95% 13,1-13,6; odds ratio (OR), 1,72; P inferior a 0,001). La diferencia media por pago unitario fue de 6879 $ (IC 95% 5895-7862$) entre las especialidades quirúrgicas frente a 2227 $ (IC 95% 2141-2314$) de los médicos del primer nivel, la diferencia absoluta fue 4651$ (IC 95% 4014-5288$).  Recibieron más dinero los hombres que las mujeres en general independientemente de la especialidad, por ejemplo en los cirujanos 62,5 frente a un 56,5%, o en los médicos de AP 50,9 frente a 43% de las mujeres. 
Señalan que para el  US Department of Health and Human Services la cantidad de 10.000 $ sería el umbral a partir del cual se presentaría un conflicto claro de interés. Según este umbral los neurocirujanos serían lo que tendrían más porcentaje de personal que pasaría del mismo (12,6%), luego los cardiólogos (12,1%), tras ello los neurólogos (11,8%).
Concluyen que el 48% de los médicos reciben pagos de la industria farmacéutica en EEUU, un total de 2,4 miles de millones de $, fundamentalmente pagos generales (por consultoría, comidas, bebidas..), más en especialidades quirúrgicas que en médicos del primer nivel, y más en varones que en mujeres. 
Habrá que ver en nuestro país cuantos médicos reciben dinero de la industria, en que concepto y cual es su distribución, ahora que se obliga a su publicación.

Kathryn R. Tringale, BS1; Deborah Marshall, MAS, MD2; Tim K. Mackey, PhD3; et al  Types and Distribution of Payments From Industry to Physicians in 2015.  JAMA. 2017;317(17):1774-1784. doi:10.1001/jama.2017.3091

Marcia Frellick Half of Physicians Get Industry Pay; Men, Surgeons Favored. Medscape.  May 02, 2017-9


jueves, 18 de mayo de 2017

Un caso acabado de Graham Greene

Un caso acabado de Graham Greene

Libro distinto a los que he leído de este autor, en el que se plasma en una situación singular (una leprosería en África) la contraposición de distintas personalidades con pensamientos distintos. Mentes atormentadas con el pasado, el presente que están sufriendo y el futuro que en buena medida no existe. Libro antiguo (1960) pero que se lee como moderno, con un argumento que no será del gusto de muchos pero del que pueden extraerse algunas enseñanzas.
Interesante.

Editorial: RBA 2009 (1960)


viernes, 12 de mayo de 2017

El placebo es útil en el tratamiento del insomnio

El placebo es útil en el tratamiento del insomnio

En diversas ocasiones hemos hablado del efecto placebo como las acciones achacadas a sustancias sin acción farmacológica o a fármacos sin dichas acciones pero en los que el paciente cree. Un efecto debido a la sugestión o al convencimiento de propiedades que dichas sustancias no tienen.
Su utilización se encuentra entre el fraude y el tratamiento sin efectos secundarios. Hablamos de la homeopatía, por ejemplo, y de diversos fármacos sobre todo sustancias sin efectos analgésicos o antiinflamatorios que curaban simplemente por que el paciente creía firmemente en sus propiedades.
Hoy traemos aquí un estudio que determina si dar un placebo para dormir es mejor que no dar nada. Ambos comportamientos no tienen a priori acciones farmacológicas para inducir el sueño.
Se trata de una revisión sistemática de los estudios que se han realizado para contestar esta cuestión.
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como PsycINFO, MEDLINE, y CINAHL. Se evaluaron a 13 estudios independientes con 566 pacientes que estudiaban este asunto. Se hizo un análisis conjunto de los estudios (metaanálisis) comparando el tiempo que se tardaba en dormir, el tiempo de sueño y la calidad del mismo, comparado con la ausencia de tratamiento.
Estos estudios se realizaron  comparando fármacos efectivos con el insomnio como el tamazepam frente a placebo, por ejemplo.
Según éste, y aunque eran pocos los estudios y pocos los pacientes para dar una respuesta en este sentido, no se encontraron diferencias entre los grupos en el tiempo que se tardaba en coger el sueño.  Si bien es cierto que los efectos del placebo en la percepción de los síntomas del insomnio eran bastante consistentes en las diversas variables pudiéndose afirmar que el placebo afectaba a éstos. Es decir, que la ingesta de un placebo, pensando el paciente que se está tomando un hipnótico, afecta a los síntomas de insomnio, sea para inducir el sueño como para mantenerlo. La explicación pudiera estar en que la ingesta del placebo redujera el nivel de ansiedad, y con esto permitir la conciliación y mantenimiento del sueño.

Shi Chung VY, Sharpe L,Glozier N, Hackett ML,. A systematic review and meta-analysis of placebo versus no treatment for insomnia symptoms. Sleep Med 2017.


Kisa Rapaport. Is a Placebo Better Than Nothing to Treat Insomnia?. Medscape.May 04, 2017



viernes, 5 de mayo de 2017

Eficacia de la manipulación vertebral en el tratamiento de la lumbalgia aguda

Eficacia de la manipulación vertebral en el tratamiento de la lumbalgia aguda

  La manipulación de la columna (quiropraxia o osteopatía) es una opción terapéutica utilizada para el tratamiento de la lumbalgia en muchos países. En el nuestro al no estar contemplada inicialmente en el sistema público (solo cuando otros tratamientos fallan, y en lumbalgias o subagudas o crónicas) no es una opción generalizable.
Las evidencias al respecto, como hemos visto en otros post, son diversas, pero en general se admite que pudiera ser útil en la lumbalgia aguda (menos de 6 semanas) y algo menos en la subaguda (3 meses), y de escasa eficacia en la crónica.  
Como vimos las Guías de Práctica Clínica (GPC) hasta el momento no habían encontrado evidencias que sustenten esta terapia en este tipo de situaciones. Una revisión  de la  Cochrane sobre 800 publicaciones sobre la manipulación vertebral no pudo demostrar que sus efectos terapéuticos fueran claros. Un metaanálisis del 2003 mostró que existía mejoría con la terapia manipulativa de la columna  pero los resultados de cada uno de los ensayos se debían a estudios con escaso número de pacientes o utilizando una sola intervención.
En una revisión sobre 37 ensayos clínicos (EC) de los que al final tras su análisis específico, se excluyeron 35, quedando solo 2 EC, mostró como la heterogeneidad de los mismos no permitía hacer un  metaánalisis. De los  2 EC,  uno, concluyó que la terapia manipulativa de la columna lumbar tenía un efecto similar la intervención simulada, y el otro que sus efectos son parecidos al ejercicio físico o a la fisioterapia. 
Por ello, volvemos a traemos aquí una revisión sistemática de la evidencia sobre EC que estudiaran el tratamiento de la lumbalgia aguda a nivel ambulatorio mediante la manipulación del raquis frente a otros tratamientos alternativos. Los EC se identificaron a partir de  MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE, la Current Nursing and Allied Health Literature desde enero del  2011 a febrero del 2017. En todos ellos se midieron los resultados relativos al dolor y a la función más allá de las 6 semanas. Los estudios observacionales se incluyeron exclusivamente para evaluar los efectos adversos. Para evaluar el grado de evidencia se aplicaron los criterios de Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).
El dolor se midió mediante una escala analógica visual de 100 mm con una escala de 11 puntos y/o otra con una escala numérica del dolor. Para la función se utilizó el cuestionario de 24 puntos del  Roland Morris Disability Questionnaire, o el Oswestry Disability Index (rango entre  0-100).
De los 26 EC  identificados, 15 (1711 pacientes) aportaron una evidencia de moderada calidad para afirmar que la manipulación de la columna estaba estadísticamente asociada con una mejoría en el dolor (media ponderada de mejoría en una escala analógica visual de 100-mm de -9,95 (IC 95% -15,6 a -4,3).
En 12 EC (1381 pacientes) se encontró una evidencia de moderada calidad de que la manipulación  de la columna estaba estadísticamente asociada con mejoría en la función (media ponderada de medida del efecto de  -0,39 (IC 95% -0,71 a -0,07).
La heterogeneidad no se explicó por el tipo de manipulación de columna realizada, calidad del estudio, o si éste se administraba solo o como parte de un tratamiento más completo. Los EC no informaron de ningún efecto adverso grave.
Si que es cierto que se describieron efectos adversos menores y transitorios como incremento del dolor, rigidez muscular, o dolor de cabeza entre el 50-67% de los pacientes.
Concluyen, la utilización de la manipulación vertebral en el tratamiento de la lumbalgia aguda se asocia con una modesta mejoría en el dolor y en la función más allá de las 6 semanas con algunos efectos secundarios menores y transitorios. 
La heterogeneidad de los estudios fue importante. Existe una editorial de Deyo (figura importante en este tipo de patología), en la que se plantean las dudas sobre la seguridad de esta terapia frente a los efectos adversos de los AINEs, o el riesgo de la utilización de los opioides. La duración de ésta, el coste (multiples visitas)...

Paige NM, Miake-Lye IM, Booth MS, Beroes JM, Mardian AS, Dougherty P, Branson R, Tang B, Morton SC, Shekelle PG. Association of Spinal Manipulative Therapy With Clinical Benefit and Harm for Acute Low Back Pain: Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA. 2017 Apr 11;317(14):1451-1460. doi: 10.1001/jama.2017.3086.

Deyo RA1. The Role of Spinal Manipulation in the Treatment of Low Back Pain.
JAMA. 2017 Apr 11;317(14):1418-1419. doi: 10.1001/jama.2017.3085.

Veronica Hackethal. Spinal Manipulation: Modest Benefit in Acute Low Back Pain. Medscape. April 11, 2017 29 

Orrock PJ, Myers SP. Osteopathic intervention in chronic non-specific low back pain: a systematic review.  BMC Musculoskelet Disord. 2013 Apr 9;14:129. doi: 10.1186/1471-2474-14-129.





jueves, 4 de mayo de 2017

El amante japonés de Rani Manicka

El amante japonés de Rani Manicka

 Libro que empecé a leer por error y que supongo que a muchos les sucederá lo mismo pues tiene el mismo título que otro de Isabel Allende. La realidad es que leyendo alguna reseña hay quien se confunde de autor a la hora de comentarlo, refiriéndose a Isabel Allende cuando la autora es Rani Manicka, una novelista malaya que vive en Inglaterra.
Tras su lectura me di cuenta de que a la novela se la ha encuadrado como novela romántica, algo que me sorprendió y que me hizo preguntarme si realmente debería encuadrarse en éste género, o si perteneciendo a éste me agradaba, pues al parecer desconocía sus características. Con todo,  se trata de una novela distinta a lo que habitualmente estoy acostumbrado a leer, pues sale de la típica narración y descripción al uso para ir a describir desde aspectos intimistas a aquellos provenientes de la cultura oriental. Su lectura es fácil, fresca sin complicaciones y te capta la atención hasta el final. En mi opinión es recomendable para pasar un rato agradable.

Editorial: GRIJALBO- 2011

jueves, 27 de abril de 2017

¿Puede la dieta mediterránea mejorar la depresión?

¿Puede la dieta mediterránea mejorar la depresión?

Este puede parecer un tema extraño. ¿Qué tiene que ver lo que comemos con cómo nos sentimos?.
Pues al parecer tiene alguna influencia. Como influye la dieta sobre la enfermedad mental es algo desconocido.
Para responder a esta pregunta traemos aquí un ensayo clínico (el mejor procedimiento en medicina que garantiza los resultados), que investigó la eficacia de una intervención sobre la dieta como parte del tratamiento de episodios depresivos mayores.
El estudio 'SMILES' (sonrisas en español, pero que en realidad es el acrónimo de “Supporting Modification of Lifestyle in Lower Emotional States”) de Jacka FN  et al (BMC Med. 2017), realizado en Australia,  fue un ensayo clínico de 12 semanas que investigó la modificación de la dieta como parte del tratamiento de la depresión moderada o grave. Es decir, se estudiaba a pacientes enfermos que ya tenían depresión. En dos grupos, uno con dieta y el otro sin ella.
El grupo de pacientes con la dieta específica recibió 7 consultas nutricionales por dietistas de una hora de duración. El grupo control recibió las mismas visitas pero en éstas solo se aplicó un protocolo de apoyo a la situación del paciente.
Los consejos dietéticos incidieron en incrementar el consumo de alimentos de diversas categorías como cereales integrales, frutas, verduras, frutos secos, legumbres, carnes magras, pollo, pescados y mariscos. Y, sobre todo evitar alimentos con azúcares refinados, almidones y alimentos altamente procesados. A esta dieta la denominaron como “dieta mediterránea modificada”.
El instrumento para medir la sintomatología depresiva fue el cuestionario Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) realizado al acabar el estudio. También se estudiaron los síntomas relacionados con el humor y la ansiedad.
Se introdujeron a 67 pacientes con depresión en el estudio; 33 en el grupo de la dieta y 34 en grupo control. De estas personas con depresión, 55 personas hacían algún tipo de terapia, 21 utilizaban la psicoterapia y antidepresivos, 9 solo psicoterapia y 25 solo antidepresivos.
Según este estudio a las 12 semanas los individuos del grupo de la dieta mediterránea modificada presentaron una gran mejoría en la puntuación del MADRS con respecto al inicio del estudio.
La remisión (desaparición de la sintomatología depresiva) se produjo en el 32,3% (10 pacientes) del grupo de intervención y en el 8% (2) del grupo control. Según éste estudio el número de pacientes necesarios a tratar con la dieta mediterránea para conseguir la remisión de la sintomatología depresiva fue de 4, lo que está muy bien. 
Concluyen estos investigadores que el cambio dietético en pacientes con depresión moderada o severa sería un tratamiento eficaz. La ingestión de ácidos grasos omega-3, zinc, magnesio, hierro y vitamina B12, que se encuentran de manera habitual en nuestra dieta mediterránea serían útiles para prevenir o tratar la depresión.
Sin embargo, y desde nuestra óptica de país mediterráneo y con una dieta ya de por sí parecida a la estudiada, podemos pensar que las conclusiones pueden estar mediadas por que los pacientes introducidos en el estudio hicieran dietas muy insanas al principio del ensayo lo que generaría un sesgo que podría afectar a los resultados. Por otro lado, aun siendo un estudio muy bien diseñado y realizado (el primero de su estilo), son pocos los pacientes introducidos lo que nos lleva a sugerir que se deben esperar a más estudios para dar unas recomendaciones fiables. 
Con todo, es un  argumento más para defender la dieta mediterránea que me ha parecido interesante compartirlo con ustedes. Así, la dieta mediterránea no solo mejoraría nuestra salud física si no al parecer mental.

mateu seguí díaz
medico de familia

Seguí Díaz M. ¿Puede la dieta mediterránea mejorar la depresión?. Diari Menorca. 13-03-2017: 16
  http://menorca.info/

Jacka FN, O'Neil A, Opie R, Itsiopoulos C, Cotton S, Mohebbi M, Castle D, et al. A randomised controlled trial of dietary improvement for adults with major depression (the 'SMILES' trial). BMC Med. 2017 Jan 30;15(1):23. doi: 10.1186/s12916-017-0791-y.

Drew Ramsey, MD Prescribing a Diet to Treat Depression. Medscape. February 03, 2017


viernes, 21 de abril de 2017

¿Puede la obesidad aumentar el riesgo de cáncer en las mujeres en la menopausia?

¿Puede la obesidad aumentar el riesgo de cáncer en las mujeres en la menopausia?

Sobre el ejercicio físico hemos hablado en alguna ocasión. Sobre el sobrepeso y la obesidad no, aunque una cosa, el sedentarismo, puede ser la causa de la otra y ser dos factores difíciles de desligar. Estos han salido a relucir estos días a la hora de explicar la disparidad de datos entre los casos de cáncer que se esperaban y los que realmente se han producido estos últimos años en España. Lógicamente no son los únicos, pues la alimentación, los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), los contaminantes, las radiaciones ionizantes... también tendrían su influencia.
La influencia de la obesidad en la esperanza de vida ha sido estudiada, siendo sus conclusiones matizadas según el grado de ésta. No es lo mismo un sobrepeso o una obesidad leve que una gran obesidad. Para valorar esto los sanitarios calculamos el llamamos el índice de masa corporal (peso en kg dividido por la altura en metros al cuadrado), y hablamos de obesidad cuando es superior a 30.
Una revisión sistemática de estudios sobre este tema (Flegal KM et al) hace 4 años sobre 97 estudios y  2.88 millones de personas de todo el mundo con más de 270.000 defunciones, mostró como, en relación a los individuos con peso normal, aquellos con sobrepeso o con obesidad en grado 1(IMC 30-35, o sea leve) el riesgo de muerte por cualquier causa no varió, no así sin embargo, en obesidades en niveles superiores, que aumentó sensiblemente.
En cuanto al tema que encabeza este artículo, ya comentamos como existe una relación inversa entre el  ejercicio practicado y el cáncer (Es Diari 18-09-2016). Como el estudio de  Moore SC et al comprobó como la actividad física realizada en el tiempo libre durante una media de 11 años reducía el riesgo de padecer diversos tipos de cánceres, entre el 10 y el 42%  según el cáncer. Las explicaciones de esto no son fáciles pero se las relacionan con las hormonas (se reduce la insulina, los estrógenos..), la sensibilidad a la insulina (aumenta con el ejercicio, reduciendo los niveles de ésta en el organismo), y con la inflamación sistémica (se reduce con el ejercicio), entre otras. Es en este sentido que la obesidad compartiría gran parte de estas causas (las incrementaría) y que por tanto podría a priori estar relacionada con mayor riesgo de padecer cáncer. 
Estas causas son las responsables, por otra parte, de que la obesidad aumente el riesgo de diabetes tipo 2, de la hipertensión arterial y con ello de los accidentes vásculo-cerebrales (atac de gota), y de enfermedades cardiovasculares. Su relación con el cáncer no está tan estudiada y sobre todo en las mujeres.
Un estudio reciente publicado en PLoS Medicine el agosto pasado y realizado en mujeres y utilizando los datos de un importante estudio poblacional el Women's Health Initiative (WHI) intentó determinar los efectos del sobrepeso y la obesidad en mujeres adultas, su duración y el riesgo acumulado de cáncer.
El estudio se hizo en 73.913 mujeres (50-79 años) sin antecedentes de cáncer al inicio del estudio a las que se les calculó su IMC en tres ocasiones durante un seguimiento medio de 12,6 años, en los que se diagnosticaron 6.301 cánceres.  El 60% de las mujeres tenían obesidad o sobrepeso.
Según este estudio cuanto mayor es la duración del sobrepeso o la obesidad mayor es el riesgo de cáncer relacionado con esta situación.
El cáncer de mama aumentó un 5% , el de útero un 17% y el de riñón un 16% en mujeres posmenopáusicas por cada 10 años de sobrepeso u obesidad.
Al tiempo que según el nivel de obesidad, cuanto más importante fuera ésta más riesgo, yendo del  8 al 37%.
Este estudio muestra como existe una relación entre la duración temporal del sobrepeso y la obesidad y el riesgo  de padecer cáncer en las mujeres tras la menopausia (7% por cada 10 años), y sobre todo en el de endometrio (útero).
Por ello, controlar el peso y aumentar el ejercicio físico en las mujeres en estas edades serían dos actitudes que se reforzarían y complementarían a la hora de prevenir el cáncer.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Puede la obesidad aumentar el riesgo de cáncer en las mujeres en la menopausia?. Diari Menorca. 23-02-2017: 17.   http://menorca.info/

Arnold M, Jiang L, Stefanick ML, Johnson KC, Lane DS, LeBlanc ES, Prentice R, Rohan TE, Snively BM, Vitolins M, Zaslavsky O, Soerjomataram I, Anton-Culver H.
Duration of Adulthood Overweight, Obesity, and Cancer Risk in the Women's Health Initiative: A Longitudinal Study from the United States. PLoS Med. 2016 Aug 16;13(8):e1002081. doi: 10.1371/journal.pmed.1002081. eCollection 2016.

HNS Choices. Women's cancer risk may increase the longer they're obese. Published August 17, 2016. 

Roxanne Nelson. Laurie Barclay. Can Prolonged Obesity Increase the Risk for Cancer? . Medscape

 Casazza K, Fontaine KR, Astrup A, Birch LL, Brown AW, Bohan Brown MM, Durant N,et al. Myths, presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):446-54. doi: 10.1056/NEJMsa1208051

Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI.  Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2013 Jan 2;309(1):71-82. doi: 10.1001/jama.2012.113905.

-Moore SC, Lee IM, Weiderpass E, Campbell PT, Sampson JN, Kitahara CM, et al. Association of Leisure-Time Physical Activity With Risk of 26 Types of Cancer in 1.44 Million Adults. JAMA Intern Med. 2016 Jun 1;176(6):816-25. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.1548.




miércoles, 12 de abril de 2017

Argumentos a favor de las vacunas

Argumentos a favor de las vacunas

Estar a favor de las vacunas no sorprende a nadie pues las vacunas son el mayor avance que ha dado la ciencia médica en la prevención de las enfermedades infecciosas, pero no todo el mundo acepta este razonamiento. Existen movimientos fuera y dentro (menos) de nuestras fronteras que ponen en duda la efectividad y la seguridad de la vacunación.
Si que es cierto que el calendario vacunal, que en su día se llamaba obligatorio (por aquello que repercute en la salud comunitaria y no dependería de la opinión del paciente), ha ido modificándose y las vacunas que en su día significaban un avance importante (la vacuna de la viruela hizo desaparecer esta enfermedad en el 1977) se le han ido añadiendo vacunas más recientes  (neumococo, meningococo, VPH...) que al margen de su coste (algunas no están financiadas) suponen unas reducciones del riesgo de epidemias, complicaciones o de muerte, algo inferiores en términos cuantitativos que las clásicas (sarampión, tosferina, difteria...) lo que a alguno le ha hecho dudar de su necesidad. 
El hecho de que las vacunas que en la actualidad se recomiendan a los niños vaya aumentando sin que exista una distinción o priorización clara de su importancia (todas son importantes) hace que algunos padres o pacientes duden de las mismas. A todo esto, los medios de comunicación y sobre todo internet, que más que informar muchas veces desinforma sobre los efectos secundarios y la utilidad de las mismas, ayudan a crear un cierto escepticismo en este tema.
Uno de los temas que comentan  Matthew E et al en un reciente escrito en Medscape es el mito de que “la vacunación en la actualidad no sería necesaria” pues las enfermedades clásicas por las que se instituyó el calendario vacunal han desaparecido. La realidad, como todos sabemos, es que esporádicamente conocemos por los medios de comunicación de pequeñas epidemias de parotiditis, sarampión o casos de difteria, alguno mortal... que nos sorprenden pues pensábamos que estas enfermedades estaban ya erradicadas. Las causas se deben al contacto de personas que tienen estas enfermedades, provenientes de países en donde aún existen, con personas de zonas de nuestro país en las que el porcentaje de vacunación para dicha enfermedad es bajo o se ha realizado de forma incompleta.
La “falsa seguridad” actual que hace que pensemos que estas enfermedades han desaparecido, y por tanto la vacunación no sería necesaria,  se debe a que existen un llamado “efecto rebaño” o “inmunidad de grupo” que protege a aquellos que no han sido vacunados y que creen que no van a enfermar, pues el resto de los vacunados evita que se cree el contagio, una epidemia. 
Las evidencias a favor de las vacunas son abrumadoras, por ejemplo, de la vacuna antigripal, que hablamos en este medio (Diari Menorca.28-10-2016: 17 ) sobre un estudio de  Shakib JH et al que mostró como los niños nacidos de madres vacunadas contra la gripe tenían una reducción del riesgo de padecer esta enfermedad del 70%, al tiempo que se reducían  el 81% en las hospitalizaciones por este motivo durante los 6 primeros meses de vida.
En este sentido, y siguiendo con la vacuna antigripal, un estudio de Vamos EP et al en CMAJ reciente y realizado en Inglaterra sobre 124.503 pacientes con diabetes tipo 2 y durante 7 años, mostró como la vacunación antigripal en estos pacientes previno tener accidentes vásculo-cerebrales (“atacs de gota”), ingresos por insuficiencia cardíaca, por neumonía, por gripe e incluso por infarto de miocardio (no significativo). Algo que puede sorprender a muchos que previniendo la gripe podamos prevenir eventos cardiovasculares pero al parecer contraer la gripe puede afectar a los eventos trombóticos en personas predispuestas, como son los diabéticos tipo 2.
Sea por esto, y por otras muchas razones, que se recomiende la vacuna antigripal a partir de los 6 meses de edad a toda la población en EEUU (no así aún en Europa).

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Argumentos a favor de las vacunas. Es Diari 25-01-2017: 20.  http://menorca.info/

Matthew E. Falagas, Georgia K. Vatheia. Five Vaccine Myths Debunked, Medscape Infectious Diseases. December 27, 2016

Shakib JH, Korgenski K, Presson AP, et al. Influenza in infants born to women vaccinated during pregnancy. Pediatrics. 2016 May 2. [Epub ahead of print]

Vamos EP, Pape UJ, Curcin V, Harris MJ, Valabhji J, Majeed A, Millett C. Effectiveness of the influenza vaccine in preventing admission to hospital and death in people with type 2 diabetes. CMAJ. 2016 Oct 4;188(14):E342-E351. Epub 2016 Jul 25.




jueves, 6 de abril de 2017

¿Pueden los ácidos grasos poliinsaturado de cadena larga ω-3 prevenir al Alzheimer?

¿Pueden los  ácidos grasos poliinsaturado de cadena larga  ω-3 prevenir al Alzheimer?

Sobre los factores que influyen en la demencia tipo Alzheimer (DA) hemos hablado en distintos post. Para ello no teneis más que picar el término  demencia o Alzheimer para acceder a los mismos.
En alguna ocasión hemos buscado estudios en los que los pacientes tuvieran alguna propensión a debutar como DA pues tuvieron una predisposición genética a ello. En ese caso, vimos como la DA en un tipo de individuos  susceptibles al depósito de sustancia amiloide en el cerebro; los portadores del gen de la apolipoproteina E ε4 (APOE ϵ4).  Éstos por esta condición son más susceptibles a presentar una DA más precoz, habida cuenta tienen reducida la capacidad de evitar la acumulación de los sustancia amiloide y trasladarla a la sangre, reducen la neuroplasticidad y resistencia a los daños cerebrales, con una respuesta inflamatoria más acusada. Los portadores del gen de la APOE representan el 20% de la población general, pero llega al 50% de los pacientes con DA.
En el estudio de Head D et al vimos como  en los  individuos portadores del APOE ϵ4 con un nivel cognitivo normal el sedentarismo se asociaba con mayor deposito amiloide en el cerebro,  entendiendo que el ejercicio físico podría proteger del DA. El mecanismo que se apuntó fue que el  ejercicio físico actuaría sobre la neurogénesis, la neuroinflamación, la angiogénesis, el funcionamiento cerebrovascular, el metabolismo glucémico, y sobre el incremento de factores de crecimiento (factores neurotrópicos) que actuarían sobre la plasticidad neuronal. De la misma forma  el ejercicio físico mejoraría los factores de riesgo cardiovascular.
Ahora siguiendo el mismo modelo humano nos hemos hecho eco de un estudio que relaciona la ingesta del  ácido Docosahexaenoico (DHA) un ácido graso poliinsaturado (PUFAs) de cadena larga  ω-3 en individuos portadores del  gen APOE ϵ4. El DHA es esencial en la formación de las sinapsis neuronales y de las membranas neuronales, modulación de la inflamación, reducción de los depósitos de sustancia amiloide en estos pacientes.  El DHA, como sabemos, se encuentra en los pescados, en el cerebro, hígado y diferentes lugares del cuerpo.
Una revisión con metaanálisis de  Zhang et al publicada el año pasado en Am J Clin Nutr sobre 21 cohortes  y  181.580 individuos y 4438 casos de demencia identificados durante un seguimiento entre 2,1 y 21 años, comparando el hecho de no comer pescado (PUFA ω-3), a hacerlo al menos una consumición por semana, mostró una reducción del riesgo de demencia por DA con un riesgo relativo (RR) de 0,93; (IC 95%, 0,90 – 0,95; P = 0,003).
En esta revisión, que comentamos, hace un resumen de los estudios observacionales y ensayos clínicos (ECA) que relacionan la ingesta de DHA con el  DA. La hipótesis de partida fue que la suplementación de DHA en portadores de  APOE4 podría prevenir o retrasar el debut de DA.
La búsqueda de estudios se hizo en  PubMed hasta agosto del 2016.
Según ésta, los estudios observacionales dan resultados diversos, de negativos en unos a leve mejoría de la memoria portadores del  portadores del  gen APOE ϵ4.  Se cree que la  APOE ϵ4 puede alterar la distribución del DHA en el cerebro, por lo que la suplementación de éste en etapas precoces de DA (predemencia) podría ser útil. Sin embargo, en fases avanzadas de la DA el catabolismo acelerado DHA (activación de las fosfolipasas, y de las vias oxidativas) podría explicar la falta de eficacia de la suplementación con  PUFA ω-3 en la DA.
Por tanto, la asociación sobre la mejoría de los efectos cognitivos con DHA sería en la predemencia pero no en la demencia instaurada, lo que sugeriría que ésta podría tener algún papel preventivo en el retraso en la sintomatología en los portadores del  gen APOE ϵ4.
Según éstos autores la suplementación con altas dosis de DHA en fases precoces de portadores del  gen APOE ϵ4 antes de iniciarse la DA podría ser útil para reducir la incidencia de la DA.
Siguiendo estas conclusiones y los resultados de Zhang et al  incrementar la ingesta de pescado al menos una vez por semana,  sería una medida saludable

Yassine HN, Braskie MN, Mack WJ, Castor KJ, Fonteh AN, Schneider LS, Harrington MG, Chui HC. Association of Docosahexaenoic Acid Supplementation With Alzheimer Disease Stage in Apolipoprotein E ε4 Carriers: A Review. JAMA Neurol. 2017 Jan 17. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.4899. [Epub ahead of print]

Head D, Bugg JM, Goate AM, Fagan AM, Mintun MA, Benzinger T, Holtzman DM, Morris JC. 
Exercise Engagement as a Moderator of the Effects of APOE Genotype on Amyloid Deposition.
Arch Neurol. 2012 May;69(5):636-43.

Zhang Y1, Chen J1, Qiu J2, Li Y3, Wang J3, Jiao J4. Intakes of fish and polyunsaturated fatty acids and mild-to-severe cognitive impairment risks: a dose-response meta-analysis of 21 cohort studies.
Am J Clin Nutr. 2016 Feb;103(2):330-40. doi: 10.3945/ajcn.115.124081. Epub 2015 Dec 30.


jueves, 30 de marzo de 2017

¿Puede la dieta mediterránea proteger o mejorar nuestra visión?

¿Puede la dieta mediterránea proteger o mejorar nuestra visión?

En la actualidad uno de los estudios españoles con mayor impacto a nivel de las revistas científicas médicas internacionales es el  PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea). Un estudio que primariamente se diseñó para estudiar  la influencia de la dieta mediterránea (MedDiet) suplementada, o con aceite de oliva o con frutos secos, en la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes de alto riesgo cardiovascular. 
La MedDiet, como saben, es aquella dieta que combina la ingesta de frutas crudas, vegetales, productos lácteos, legumbres, pescado, poca carne y algo de vino tinto.
Con este estudio se ha demostrado, al contrario que se creía, que  la  MedDiet suplementada con aceite de oliva o con frutos secos, es capaz de prevenir la DM2. Pero no solo eso, en análisis posteriores se vio que la  MedDiet suplementada con grasas vegetales, por encima de dieta baja en grasas, podía prevenir el síndrome metabólico, reducir la enfermedad cardiovascular, y mejora aspectos cognitivos en personas mayores…
Sin embargo, últimamente se ha publicado una nueva entrega del PREDIMED  sobre los datos de 3.482 individuos entre 55- 80 años. En éstos se evaluó mediante un cuestionario dietético ad hoc la recomendación de la American Heart Association de ingerir al menos 500 mg/día de ácidos grasos poliinsaturados (PUFAs) omega-3 ( grasas provenientes del pescado) en la prevención de los eventos cardiovasculares. Valoraron si esta recomendación dentro de la MedDiet era capaz de influir en la retinopatía diabética (RD) de los pacientes que ya tenían la diabetes (DM).
Se sabe que la retina es rica en PUFAs omega-3 de cadena larga en particular el ácido docosahexaenoico (DHA) que una vez transformado en oxilipinas tendría propiedades antiinflamatorias y angiogénicas. El DHA se encuentra en los aceites provenientes del pescado, de ahí que se ha sugerido que los suplementos dietéticos con DHA o los PUFAs omega-3 podrían proteger contra la RD.
En este estudio se vio que los participantes que siguieron las recomendaciones de los PUFAs omega-3 (más de 500 mg/d) frente a los que no las cumplieron (menos de 500 mg/d) mostraron un 48% menor riesgo relativo (RR) de RD incidente con riesgo de pérdida de vista.  Una asociación que era ligeramente más potente por cada año de cumplimiento de las recomendaciones, RR  0,48. Mostrando con ello como la MedDiet suplementada con acidos grasos omega-3 de origen marino (comer pescado) es capaz de prevenir, retardar o mejorar la RD en personas predispuestas.
Por otro lado, se ha realizado una comunicación (leemos en medscape) de Cachulo Mda L et al en un congreso de oftalmología en seguimiento del estudio Coimbra Eye Study (Ophthalmologica. 2015;233:119-127) también sobre la MedDiet en población portuguesa y su influencia en la degeneración macular (DMac). Según esta comunicación (no está publicada que sepa) realizada en 883 personas mayores de 55 años, mediante cuestionarios, en los que 449 se encontraban en una fase incipiente de la DMac,  ésta patología  se reduciría a un tercio si se siguiera una  MedDiet frente a otro tipo de dietas.  Así, el riesgo de DMac fue un 35% mayor en las personas con una puntuación menor de 6 (escala dietética) que en aquellos por encima de dicho umbral. 
También se constató que el consumo de frutas era significativamente más alto en el grupo sin DMac que en aquellos que tenían esta patología (el equivalente a una manzana diaria redujo en un 15% el riesgo de DMac). Se observó que el café (no introducido en la MedDiet) podría ser protector frente a esta patología, habida cuenta el alto nivel de antioxidantes que tiene.
Sobre la DMac se han encontrado beneficios con la vitamina A, la vitamina C, la luteína, los antioxidantes, y también con los ac grasos omega-3.
Todo ello nos lleva a recomendar vivamente la dieta MedDiet, los frutos secos, el aceite de oliva y sobre todo comer más pesado que carne si queremos tener una buena vista.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Puede la dieta mediterránea proteger o mejorar nuestra visión”. Diari Menorca. 31-12-2016: 14  http://menorca.info/

Sala-Vila A, Díaz-López A, Valls-Pedret C, Cofán M, García-Layana A, Lamuela-Raventós RM, et al; Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) Investigators. Dietary Marine ω-3 Fatty Acids and Incident Sight-Threatening Retinopathy in Middle-Aged and Older Individuals With Type 2 Diabetes: Prospective Investigation From the PREDIMED Trial. JAMA Ophthalmol. 2016 Oct 1;134(10):1142-1149. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.2906.

Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012 Sep 12;308(10):1024-33. doi: 10.1001/2012.jama.11374.

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, D Pharm, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Martínez-González MA; the PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013 Feb 25. 

Marcia Frellick. Mediterranean Diet May Cut AMD Risk by More Than a Third. Medscape.October 19, 2016



sábado, 25 de marzo de 2017

¿Son capaces las mujeres médicas de conseguir mejores resultados clínicos?

¿Son capaces las mujeres médicas de conseguir mejores resultados clínicos?

La feminización de nuestra profesión cambiando muchas cosas en relación con los pacientes. La medicina una profesión clásicamente liberal, paternalista y de hombres, se ha transmutando en una medicina más horizontal, pública, asalariada y feminizada. Todo ello tiene sus luces y sombras, pero en mi opinión es más empática, accesible y humana. ¿Han tenido que ver en algo de esto las mujeres?. Pues no lo sé. Y, en cuanto a los resultados tangibles. ¿Lo hacen mejor o peor?
No hay muchos trabajos que comparen el quehacer diario de ambos géneros. Hoy traemos aquí un estudio que investiga los resultado en salud, según sean los médicos varones o mujeres. Así se estudió  la mortalidad y las tasas de readmisión hospitalaria de los pacientes atendidos por médicos mujeres u hombres.
Para ello se analizó una muestra aleatorizada del 20% de los asegurados mayores de 65 años ingresados por alguna condición clínica y tratados por médicos especialistas en medicina interna entre enero del 2011 y diciembre del 2014, de Medicare en EEUU. Se trataba de de pacientes asegurados en la que la retribuciones de los médicos se hacía por pago por desempeño (fee-for-service). Esto es importante pues el tipo de sistema retributivo (salario, capitación o pago por acto) condiciona los resultados.
Se examinó la asociación entre el sexo de los médicos y la mortalidad de los pacientes a los 30 días así como las tasas de readmisión hospitalaria ajustados por las características de los galenos, fueran varones o mujeres, en general y dentro el mismo hospital. En todo ello se tuvo en cuenta las diferencias debidas a la gravedad de las enfermedades de los pacientes.
Se utilizaron 1.583.028 hospitalizaciones en el análisis de la mortalidad a los 30 días. La edad media del paciente fue de 80,2± 8,5 años, 621.412 varones y 961.616 mujeres.
Los pacientes tratados por  mujeres médicas tuvieron una mortalidad inferior a los 30 días, así, mostraron una mortalidad ajustada de 11,07  frente a  11,49%  en los varones; la diferencia ajustada de riesgo fue de -0,43% (IC 95% -0,57 a -0,28%; P inferior a 0,001) y en riesgos absolutos, un número necesario a tratar (NTT) de 1 defunción cada 233. Y menores tasas de readmisión hospitalaria a los 30 días; así las tasas de readmisión ajustadas fueron 15,02  frente a  15,57%  de los varones; siendo la diferencia ajustada de riesgo de -055% (IC 95%  -0,71 a -0,39%; P inferior a 0.001), que en riesgos absolutos fue un NNT de 1 readmisión por cada  182, todo ello tras ajustarlo por factores confusores.  
Estas diferencias se mantuvieron en las 8 condiciones médicas analizadas según la gravedad de las situaciones clínicas. Sin embargo, fueron significativas las diferencias en mortalidad en el tratamiento de las sepsis, neumonía, insuficiencia renal aguda y arritmias. Y no significativas en
insuficiencia cardíaca congestiva, infección urinaria, y sangrado gastrointestinal.
Concluyen que en ancianos hospitalizados la atención recibida por las mujeres médicos internistas genera menor mortalidad (4% menos) y menos readmisiones hospitalarias que aquella generada por sus compañeros hombres.
Con todo, las  mujeres de este estudio eran más jóvenes (média de 42,8 frente a 47,8 de los varones)  y trataron menos pacientes hospitalizados al año, (131 frente a 180,5), dos factores (formación, y carga laboral) que pudieran influir en la  mejor o peor capacitación profesional de los médicos. Sin embargo, posiblemente la mejor capacidad comunicacional o empática, o un distinto manejo de las situaciones clínicas de las mujeres médicos sea alguna de  las explicaciones  de estos mejores resultados en los pacientes ancianos.
Estos resultados, tiran por el suelo los argumentos en contra de las mujeres por las que conciliar la vida familiar y laboral podría influir en su rendimiento laboral y por ende en los resultados.


Tsugawa Y, Jena AB, Figueroa JF, Orav EJ, Blumenthal DM, Jha AK.  Comparison of Hospital Mortality and Readmission Rates for Medicare Patients Treated by Male vs Female Physicians.
JAMA Intern Med. 2017 Feb 1;177(2):206-213. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.7875.

Diana Phillips. Female vs Male Physicians: Better Outcomes?. Medscape.December 19, 2016


jueves, 16 de marzo de 2017

El complicado mundo del “efecto placebo”

El complicado mundo del “efecto placebo”

Hace un par de meses hablamos de la homeopatía (Es Diari 15-12-2016), de cómo  se tiende a exigirle a ésta que las propiedades que figuran en el prospecto se basen en evidencias científicas reales; y esto nos lleva a hablar de que pueden existir sustancias sin base farmacológica que puedan curar a las personas, lo que se llama el “efecto placebo”.
Me contaba mi tío Gabriel (veterinario, ya fallecido) que mi bisabuelo a finales del siglo XIX y principios del XX, médico de Sant Lluis, recetaba cápsulas de lactosa (azúcar) a ciertos pacientes con sintomatología poco precisa con resultados muchas veces buenos. Recuerdo que hace años un comportamiento parecido, prescribir dichas cápsulas en una receta de la Seguridad Social (SS), le supuso un expediente a un compañero médico, pues no se podía recetar a cargo de la SS una sustancia sin propiedades farmacológicas.  Sorprendentemente era una época (antes del primer medicamentazo) en la que el médico podía prescribir mucha medicación a cargo de la SS de resultados más que dudosos (reconstituyentes, vitaminas, antiasténicos, para abrir el apetito, antiartrósicos, vacunas bacterianas para la alergia…).  Y es que el tema del placebo es complicado. Es efectivo en muchos pacientes y no tienen efectos secundarios, sin embargo no tiene acción farmacológica, no es un medicamento, por tanto debería ser considerado un fraude. 
Un estudio del noviembre pasado de Carvalho C et al y publicado en Pain en el que se estudiaba la adición de un placebo a pacientes con dolor de espalda de más de 3 meses (lumbalgia crónica) que ya tomaban antiinflamatorios (pero no mórficos), mostró como éste era capaz de reducir el dolor en cada una de las tres escalas analógicas del dolor utilizadas, y con efectos entre moderado y alto. Es decir, que una sustancia sin propiedades curativas era capaz de reducir el dolor. Sorprendente.
En este sentido, para autorizar un fármaco se precisa probar su efectividad y seguridad frente al placebo o a otro fármaco conocido al que se pretende superar, haciendo estudios (ensayos clínicos) a doble ciego (nadie, ni el paciente ni el investigador saben lo que están tomando). Esto puede dar lugar a efectos tan sorprendentes como que el placebo sea más efectivo que el fármaco que se pretende comercializar, lo que tira por el suelo las expectativas de la empresa farmacéutica. Por esto,  hace años no era raro que los estudios que no salían bien no se publicaran (lo que se llama un “sesgo de publicación”), o solo se publicaban los resultados cuando eran favorables (por ejemplo, antes de su finalización, el affaire del rofecoxib, que fue retirado del mercado). En la actualidad los estudios precisan ser registrados y están obligados a ser publicados sea cual sea su resultado, lo que es una garantía para todos. Por ejemplo, un estudio muy reciente sobre fármacos condroprotectores (Roman-Blas JA  et al), ampliamente recetados en nuestro entorno, y publicado el julio pasado en Arthritis Rheumatol,   para el tratamiento de la artrosis y realizado a instancias del laboratorio, dio como resultado que el placebo fuera superior al fármaco estudiado en la reducción del dolor articular. ¿Qué hacer?. ¿Autorizamos el placebo o retiramos el fármaco en cuestión?.
Pero es que el tema no es fácil, el mismo placebo no se comporta igual según como se administre y quien lo administre. Se sabe que todo lo aplicado sobre el cuerpo (inyecciones, infiltraciones, punciones, bloqueos…) o las mismas intervenciones quirúrgicas tiene mucho más efecto placebo que lo que se ingiere (cápsulas, jarabes…). Algo que se ha estudiado comparando el fármaco activo con un placebo con la misma presentación; como cuando en aquel capítulo que  al Dr House le pinchan un suero fisiológico pensando el que era un mórfico y le desaparece el dolor. También en operaciones quirúrgicas (ej: artroscopias de rodilla, Sihvonen R et al) en la que no se observaron diferencias entre los grupos, operaciones simuladas frente a reales, o contrastando los resultados al cabo de un año… 
Y sobre todo quien lo administre, no es lo mismo la vecina de enfrente, un médico a quien se detesta o en quien se confía. Se ha hecho estudios dependiendo del tipo de enfermera que administra el placebo al paciente con resultados distintos. No da el mismo resultado una enfermera desagradable y fea que una guapa y amable. En este sentido, he podido apreciar en mi consulta como en ciertas ocasiones un mismo fármaco es efectivo cuando lo prescribo yo a mis pacientes, y no en cambio cuando quien lo prescribe es un compañero que me sustituye a quien los pacientes no conocen. Y no hablemos de los efectos secundarios que pueden provocar los fármacos según quien los prescriba…
En sentido inverso, lo más grave es que en este afán de transparencia, la ausencia de placebos que recetar inste (¿obligue?) al médico ante la presión del paciente, a prescribir principios activos cuando en realidad lo que quería recetar era un fármaco sin propiedades farmacológicas, simplemente con la intención de calmar o tranquilizar al paciente. Pues cualquier principio activo recetado, sea para conseguir un efecto placebo o no, tiene efectos secundarios, lo que significa asumir un riesgo innecesario.
Por último, lo que yo denomino “efecto placebo por poderes”, en el que se administra un fármaco al niño con la pretensión que quien se tranquilice sea la madre/padre, pues el “ver y esperar” la evolución de la enfermedad de éste sin hacer nada se lleva muy mal. El problema es que el niño puede estar tomando un antibiótico innecesariamente (el 50% según algún estudio lo son) simplemente para crear una falsa seguridad a su madre/padre. No en vano, España es uno de los países occidentales en el que más antibióticos se prescriben a los niños (Youngster et al), y creo yo, innecesariamente; muchas veces para crear un efecto placebo en los padres…lo que da que pensar.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. El complicado mundo del “efecto placebo”. Diari Menorca. 13-02-2017: 14  http://menorca.info/

Carvalho C, Caetano JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain. 2016 Oct 13. [Epub ahead of print]

Roman-Blas JA, Castañeda S, Sánchez-Pernaute O, Largo R, Herrero-Beaumont G; CS/GS COMBINED THERAPY Study group Chondroitin sulfate plus glucosamine sulfate shows no superiority over placebo in a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial in patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jul 31. doi: 10.1002/art.39819. [Epub ahead of print]

Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Järvinen TL; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group  Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med. 2013 Dec 26;369(26):2515-24. doi: 10.1056/NEJMoa1305189.