viernes, 13 de octubre de 2017

Sobre el aumento en la prescripción de los fármacos derivados opioides en nuestras consultas

Sobre el aumento en la prescripción de los fármacos derivados opioides en nuestras consultas

Del tema de los fármacos opioides (derivados de la morfina) hemos hablado en diversas ocasiones.
Su rápida difusión desde una posición exclusiva en el tratamiento de pacientes terminales a todo tipo de dolor ha generado una serie de efectos secundarios que creíamos olvidados.
La sobreutilización de fármacos morfínicos en el tratamiento del dolor crónico a nivel ambulatorio ha pasado de ser algo inexistente a un problema de salud pública.
Como comentamos como dentro de las recomendaciones en la actualidad a partir de la iniciativa americana de los "Choosing Wisely" (elegir sabiamente) la  American Academy of Family Physicians (AAFP), apuntó:
1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).

2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas.
Evaluar y tratar los efectos secundarios relativos a la constipación intestinal y a la deficiencia de tetosterona y de estrógenos.

Y es que como comentamos desde hace algún tiempo la administración americana con el  US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) haciéndose eco de los datos aportados por  las bases de datos del National Vital Statistics System (1999-2010) y del  Drug Abuse Warning Network public use file (2004-2010) y la Morbidity and Mortality Weekly Report dieron la alarma pues las muertes por sobredosificación se quintuplicaron en las mujeres (1999-2010) existiendo más defunciones por sobredosis de estos analgésicos que las generadas por las drogas ilegales. Además el 80% de los adictos a mórficos ilegales empezaron por fármacos con receta, señalaban.
Este tema va empeorando a medida que pasa el tiempo, con respecto a nuestro país leemos en un informe sobre la  “Utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015” de la  Agencia Española de Medicamento (AEM) como las prescripciones en España en dicho período aumentaron un 65%.  Las prescripciones de esta clase de fármacos casi se  han duplicado, así en el 2008 se consumían 7,25 dosis diarias por cada mil habitantes, y en el 2015, estas se habían elevado a 13,31 dosis. Es indicativo de que algo cambia aunque no llega a los niveles detectados en EEUU donde se ha convertido en una alarma general.
El conocido tramadol, del que hablamos de sus efectos secundarios,  aumentó su prescripción, a la vez que lo hacía una molécula relativamente nueva, el tapentadol, un opioide que precisa receta de estupefaccientes, que presenta todos los inconvenientes de este tipo de sustancias; pero en el que su potencia no dista demasiado del tramadol, y sobre todo no llega a la de la morfina, a un precio netamente superior.   
El fentanilo, de potencia semejante a la morfina pero de más rápido efecto e igual potencial adicción, aumentó también hasta un 62% según la AEM.
El problema en mi opinión se basa en banalizar este tipo de sustancias y prescribirlas como si de otros analgésicos no opioides se tratara por ciertas especialidades en las que el dolor es parte de la sintomatología de los pacientes. El tratamiento del dolor musculoesquelético crónico precisa de un protocolo de actuación en el que se posicionen a los opioides como último recursos antes de agotar otro tipo de fármacos y terapias físicas rehabilitadoras o cognitivas.  

INFORME DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS. U/OPI/V1/13022017
Utilización de medicamentos opioides en España durante el periodo 2008-2015
Fecha de publicación: 21/02/2017

María Jesús Ibáñez / Barcelona. El Periódico Martes, 05/09/201

Seguí Díaz M. Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico. Diari Menorca. 02-05-2017: 15  http://menorca.info/

miércoles, 11 de octubre de 2017

Declaración de consenso de la American Diabetes Association sobre la hipertensión arterial en el paciente con diabetes mellitus

Declaración de consenso de la American Diabetes Association sobre la hipertensión arterial en el paciente con diabetes mellitus

Un documento interesante, que publicamos en el blog de la redGDPS el  30 de agosto, y que he creído interesante introducirlo en este blog.
En el se resume las evidencias que los grandes estudios sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el paciente con diabetes (DM) nos aportan. Nada nuevo, nada distinto a lo conocido y recomendado en los Standards of Medical Care in Diabetes de este año -2017- pero interesante por su concisión y recomendaciones según gradación de la evidencia.
Plantean a la HTA como un importante factor de enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica en el paciente con DM2 (que incluye a la insuficiencia cardíaca (IC), el síndrome coronario agudo (SCA), el infarto agudo de miocardio (IAM), la angina de pecho, revascularización coronaria o arterial, el accidente vásculo cerebral (AVC) o el ataque isquémico transitorio (AIT));  y en las  complicaciones microvasculares. Está demostrado que el tratamiento de la HTA reduce la ECV y la morbimortalidad debida a esta causa.
Se trata de una conferencia de consenso en la que actualizan los conceptos que sobre este tema habían publicado en el 2003  la American Diabetes Association (ADA), y que no hace más que refrendar lo publicado en los Standards del ADA de este último año.
Recomiendan tomar la presión arterial (PA) en cada visita rutinaria al paciente con DM. Inicialmente en ambos brazos con las que descartar anormalidades (estenosis...), y confirmarlo en días distintos dentro del mes si su PA es ≥140/90 mmHg para llegar al diagnóstico (A) y tras ello consolidar el objetivo (B).
El MAPA (Automated office blood pressure) ha sido utilizado en dos de los grandes estudios como el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)  y el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y es muy útil para descarta la HTA de bata blanca (alta en la consulta pero normal en el domicilio) y la HTA enmascarada (normal en la consulta pero HTA en el domicilio), aunque determina una PA entre 5-10 mmHg inferior a las detectadas en la consulta. Sin embargo, la mayoría de estudios sobre los que se basan la recomendaciones se ha realizado sobre valores de PA detectados a nivel ambulatorio. El umbral del ≥ 140/90 mmHg (A) es el que se ha determinado a partir del cual se asocia de forma importante con los ECV, muerte y complicaciones microvasculares.
La monitorización domiciliar de la PA (AMPA) debe ofrecerse a todos los pacientes con HTA pues  ayuda a identificar la HTA de bata blanca (B), y a su vez si existe tratamiento antihipertensivo ayuda al cumplimiento y la adherencia terapéutica (B)
En el paciente con DM no se debe olvidar a la hipotensión ortostática, debida a la neuropatía autonómica  o a la depleción de volumen generada o exacerbada por los fármacos antihipertensivos o antidiabéticos (inh SGLT-2) o al mal control metabólico (hiperglucemia). Por definición es cuando la PA sistólica (PAS) se reduce 20 mmHg y/o la PA diastólica (PAD) en 10 mmHg en posición de bipedestación dentro  los 3 minutos siguientes al estado sedente o supino. Una situación corriente en el paciente con DM2 con HTA y que se asocia con un aumento de la mortalidad y de IC. En este sentido, es importante seleccionar cuidadosamente el tipo de fármaco antihipertensivo (valorar los betabloqueantes y diuréticos)  y el horario en el  que se prescribe (dosis nocturnas que requieran ajustes).
Si bien es cierto que ≥140/90 mmHg es útil para el diagnóstico, objetivos más ajustados 130/80 mmHg (B) o 120/80 mmHg podrían ser beneficiosos en determinado grupo de pacientes, por ejemplo en aquellos con antecedentes de AVC o albuminuria, siempre y cuando los efectos secundarios fueran asumibles. No obstante, el ACCORD-BP (efectos de un control intensivo de la PA por debajo de 120 mmHg frente a convencional 140 mmHg), el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), o el más reciente estudio SPRINT (que ya comentamos) no permiten afirmar que el control intensivo mejore los resultados cardiovasculares en pacientes con DM2. En el ACCORD-BP se mejoró el riesgo de padecer AVC.
En sentido contrario, deberíamos ser menos estrictos en los objetivos de PA en las personas mayores con limitaciones funcionales, polifarmacia, y/o comorbilidad…
Si bien el umbral de ≥140/90 mmHg es útil para el tratamiento farmacológico, valores de 120/80 mmHg ya serían indicativos de iniciar consejos del cambios de los estilos de vida (pérdida de peso, reducción calórica, incremento actividad física, restricción ingesta de sodio, incremento ingesta frutas y verduras, consumo de productos lácteos desgrasados, evitar el hábito tabáquico y reducción de la ingesta de alcohol)  que puedan evitar o retrasar el tratamiento farmacológico.(B)
El control de los fármacos que utilizados de forma marginal y pueden elevar la presión como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) que incrementan la PAS en una media de 5 mmHg. El control de la apnea del sueño (SOAS) también reduce la PA según diversos estudios en pacientes con DM2.
El tratamiento farmacológico inicial de los pacientes con DM y HTA depende de la gravedad de ésta, de modo que si se encuentra entre 140/90 y 159/99 mmHg se empezaría con modificación de los estilos de vida y  con un solo fármaco (A), pero en presiones superiores a 160/100 mm Hg con una combinación de dos fármacos (A). Los fármacos antihipertensivos que han demostrado ser útiles al inicio del tratamiento en prevención de ECV se encuentran los IECA, ARA2, los diuréticos tiacídicos, y los calcioantagonistas dihidropiridínicos (A). En pacientes con albuminuria (albuminuria/creatinina ≥  30 mg/g) el tratamiento inicial debería ser un IECA o un ARA2 con el objetivo de reducir el riesgo de daño renal progresivo (B).
Los betabloqueantes son útiles si existe el trasfondo de una SCA o IC pero no han demostrado reducir la mortalidad en ausencia de éstas dos situaciones. Por otro lado no se recomienda la combinación de IECA y ARA2 pues al margen de no aportar beneficios a nivel ECV aumenta los efectos secundarios del tipo hiperpotasemia, síncope y daño renal agudo.
En el caso que se utilicen IECA, ARA2 o diuréticos deberá determinarse la creatinina y la tasa de filtración estimada (e FG) y evaluar los niveles de potasio (B).
En el caso que el paciente no responda a tres fármacos (hipertensión resistente o refractaria) en los que se incluyan un diurético debe ser remitido a un especialista (E)
Un documento interesante para conservar y consultar.

de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, Rossing P, Zoungas S, Bakris G.Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2017 Sep;40(9):1273-1284.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

martes, 3 de octubre de 2017

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (y 3)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (y 3)

Siguiendo con los artículos anteriores, y como contrapunto a lo apuntado se ha publicado recientemente otro índice de salud en Lancet, que pasamos a comentar, y que aparentemente sin entrar al detalle, desmonta de alguna manera lo dicho. 
El Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2015 (GBD 2015), que comentamos,  evaluó la tendencia de  33 indicadores de salud (health-related SDG index) vimos como  España se encontraba bien posicionada, entre los 188 países entre el 1990 y el 2015. 
Un estudio publicado hace escasos días en Lancet por el grupo GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators referente a la mortalidad por causa en 195 países de mundo, entendiendo que este indicador  el Healthcare Quality and Access (HAQ) indicaría cual es la atención sanitaria que recibe el ciudadano en cada uno de sus países. Según este índice, vimos  como con un HAQ de 90 sobre 100 nuestro país estaría posicionado entre los primeros del mundo (empatado con Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Luxemburgo y Australia), y solo por detrás de Suiza (92), Islandia (94) y Andorra (95).Por detrás tendríamos a países, como por ejemplo  Estados Unidos (81), Canadá (88), Alemania (86), Reino Unido (85) o Francia (88). Desglosado por enfermedades somos los primeros en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, tratamiento de la diabetes, hipertensión, maternidad…
Sin embargo, una actualizacion en objetivos de desarrollo sostenible, modificó los indicadores del  “Sustainable Development Goals”(SDGs) relacionados con la salud configurando el índice global de salud (health-related SDG index) que ha publicado actualmente Lancet. En éste, el Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2016 (GBD 2016), midiendo 37 de los 50  SDGs durante el período entre 1990-2016 y en 188 países, y con una proyección hecha para el 2030,  España, sin embargo, sale mal parada.
La idea de este ranking es la de alcanzar una cobertura universal, incluyendo la financiación en salud, la calidad de acceso a los servicios esenciales, en el acceso seguro en efectividad y calidad a la medicación y las vacunas, planteando los objetivos para el 2030.
Sorprende que esta evaluación relegue a España a al 23º posición cuando el año pasado con el otro indicador estaba en la 7º, yendo de 82  a 74 puntos sobre 100. ¿Ha cambiado tanto nuestra situación de salud en un año?. Al parecer los cambios en la metodología entre un año y otro dando más o menos peso a ciertos indicadores ha modificado el resultado. 
Los indicadores que han condicionado los malos resultados de España, no tiene que ver no tanto con el sistema sanitario, como con los hábitos y estilos de vida, así se relacionan con el consumo del alcohol, el hábito tabáquico, y el sobrepeso infantil. Estos dos últimos se utilizan para valorar el cumplimiento de los SDGs  para el año 2030.  
Aún teniendo nuestro país una buena puntuación en 25 indicadores, tales como higiene, violencia, agua... llegando a los 90 puntos; el tabaquismo con 25 puntos es la segunda peor puntuación de nuestro país, una posición que se mantiene desde el 201;  y el sobrepeso infantil se mantiene también en un mal puesto frente al año pasado (pasa de 36 a 33), manteniéndose el mismo porcentaje de niños obesos desde el 2011. Un dato, por otro lado, preocupante.
Según este ranking los países con mejor puntuación serían  Singapur (puntuación de 86,8), Islandia (86,0), Suecia (85,6), resto de países europeos, Israel (7º posición) Australia (11ª) y Canadá (12º), estando EEUU en el puesto 24º y España en el 23º.  Los peores serían Afganistan, Somalia y República Centro Africana.

 Measuring progress and projecting attainment on the basis of past trends of the health-related Sustainable Development Goals in 188 countries: an analysis from the Global Burden of Disease Study 2016

Javier Salas. España cae del ‘top ten’ global de salud. Un estudio para Naciones Unidas pone suspenso en consumo de alcohol, tabaquismo y sobrepeso infantil. El PAIS 13/09/2017

Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 


domingo, 24 de septiembre de 2017

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (2)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (2)

Como vimos en el anterior artículo el sistema sanitario español tiene aspectos diferenciales con resto de países de su entorno que de alguna manera influyen en sus resultados de salud.
Hoy traemos aquí dos documentos que hablan de nuestra situación a nivel mundial.
Un estudio publicado hace escasos meses en Lancet por el grupo GBD 2015Healthcare Access and Quality Collaborators referente a la mortalidad por causaen 195 países de mundo, entendiendo que este indicador (la mortalidad)indicaría cual es la atención sanitaria que recibe el ciudadano en cada uno de sus países. Sin embargo,  sabemos que el sistema sanitario es importante, pero no es el único determinante de la salud de la población que influye en la mortalidad. Sí que es cierto que un acceso a una atención sanitaria de calidad se relaciona con mejores resultados en la salud de la población, sea en enfermedades infecciosas, cáncer, atención maternal y del recién nacido…e incluso crónicas como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares.
Los resultados en salud no solo mide lo que se atiende, si no lo que se previene con los programas institucionales de salud; por ejemplo: las vacunaciones, el control de los alimentos, el fomento de la actividad física, la lucha contra el tabaquismo,…. Y todo ello sin desdeñar otros factores que aún no directamente sanitarios influyen en la  morbimortalidad de la población como, la alimentación, la estructura social, la  pobreza, las desigualdades sociales, los accidentes de tráfico, la violencia, los suicidios… Todos estos factores  influyen en lo que Rutstein acuñó en el 1970 como las llamadas muertes innecesarias e inoportunas (“unnecessary, untimely deaths”) o aquellas que no deberían ocurrir en el momento que suceden.
Teniendo todo esto en cuenta, en este estudio calculan la mortalidad según causa de muerte y factores de riesgo estimados, y la relacionan con los sistemas sanitarios. Con ello  estiman el acceso y la calidad de la atención sanitaria del ciudadano de 195 países entre el 1990 y el 2015, utilizando para  ello un índice de calidad y acceso en escala de 0 a 100, el Healthcare Quality and Access (HAQ).   Según este índice, con un HAQ de 90 sobre 100 nuestro país estaría posicionado entre los primeros del mundo (empatado con Suecia, Noruega, Finlandia, Holanda, Luxemburgo y Australia), y solo por detrás de Suiza (92), Islandia (94) y Andorra (95).Por detrás tendríamos a países, como por ejemplo  Estados Unidos (81), Canadá (88), Alemania (86), Reino Unido (85) o Francia (88). Desglosado por enfermedades somos los primeros en la prevención y tratamiento de enfermedades infecciosas, tratamiento de la diabetes, hipertensión, maternidad…
Y el segundo documento recientemente publicado en el portal https://www.bloomberg.com  se hace un ranking de países según lo invertido en sanidad y la esperanza de vida de sus ciudadanos, aplicando un índice de eficiencia, el Bloomberg Health-Care Efficiency Index (lleva realizándose desde el 2012). En este observamos como  EEUU con un índice de eficiencia de 32 en el ranking , una esperanza de vida  78,9 años, gasta 9.403 dólares per cápita, frente a España que con una puntuación de 72, consigue una esperanza de vida de 83 años con un coste netamente inferior, de 2.658 dólares. En este aspecto seríamos los terceros del mundo solo por detrás de Hong Kong y Singapur.
La explicación de los malos datos de EEUU, y que reforzaría nuestro sistema hasta el momento, es que se  trata de un sistema muy fragmentado, poco organizado y coordinado y esto, señalan, de alguna manera influye en la eficiencia.
Según los datos actuales nuestro sistema sanitario provee una esperanza de vida de las más altas del mundo, mejores resultados en la prevención y tratamientos de las enfermedades, y a un coste menor; aunque eso sí con una escasa satisfacción del personal (usuarios y sanitarios).
Con todo, hace escasos días que se acaba de publicar un nuevo índice de salud en el que no salimos tan bien parados. Lo contaremos en siguiente.

mateu seguí díaz
médico de familia


Seguí Díaz M.¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1). Diari Menorca. 19-06-2017.  http://menorca.info/


*Lisa Du, Wei Lu. U.S. Health-Care System Ranks as One of the Least-Efficient. America is number 50 out of 55 countries that were assessed.
https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient


domingo, 17 de septiembre de 2017

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1)

¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1)

Recientemente se han publicado algunos estudios internacionales en los que se pone en buen lugar a nuestro sistema sanitario. He creído interesante hacer un par de artículos al respecto.
Tenemos la idea de que nuestro país tiene uno de los sistemas sanitarios más eficaces y eficientes de mundo. Esta idea se extendió desde hace tiempo porque diversos organismos internacionales como la OMS (World Health Report 2000 Health Systems,…)...así lo señalaron. ¿Pero sigue así, o estamos peor? 
Nuestro sistema sanitario, como saben, viene de lejos.  Se inició en época pre-democrática, con el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE, 1942), un sistema de protección social en base a las cotizaciones de los empresarios y trabajadores, que puso los primeros ladrillos de un sistema de protección sanitaria. Con la democracia,  la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986), convirtió aquel en un Sistema Nacional de Salud, con financiación a cargo de los presupuestos estatales. Este cambio fue de la mano de la idea generalizada  de aumentar la cobertura sanitaria a todos los españoles, en convertir la atención sanitaria en un derecho. Hacerla accesible, equitativa y resolutiva…. Creemos todos que se consiguió. 
Sea como fuere, como muestran los distintos análisis, un sistema no es mejor que otro (Sistema de Seguros Sociales frente a  Sistema Nacional de Salud) a nivel de resultados en salud, aunque si en costes y en satisfacción (más en los Sistemas de Seguros Sociales),  como muestra un reciente reportaje publicado por G. Pablos en el  MUNDO (¿Cómo se organiza la Sanidad en Europa?, 19-05-2017).
Nuestro sistema tiene la ventaja de haberse planificado y dotado de recursos manteniendo un equilibrio que en buena medida le distingue de otros sistemas, por ejemplo del de Estados Unidos (EEUU). 
Dentro de las características que lo diferencian de los sistemas de nuestro entorno se encuentra el que el personal sanitario en nuestro país es “quasi” funcionarial (personal estatutario, se cobra por sueldo), pero en otros, en cambio,  los sanitarios son profesionales independientes que dan un servicio, cobrando por una población (capitación) o por desempeño (acto médico). Este es uno de los datos a nivel económico, que hace que nuestro país sea uno de los más eficientes a nivel macroeconómico, pues los sueldos son inferiores a otros países, y éste capítulo (el de personal) influye de manera importante en el gasto sanitario global.
Aunque nos suene raro, somos de los únicos en Europa en el que el copago solo se encuentra en farmacia, lo normal es pagar algo por la asistencia; lo que hace valorar al paciente lo que se tiene, es disuasorio del mal uso y le corresponsabilizaría en el sostenimiento del sistema. Con todo, aún no existiendo un copago asistencial en nuestro sistema, el hecho de  existir servicios no incluidos, como sí en otros países, como la salud dental…, podríamos decir que tenemos copagos del 100%, aunque los pacientes no sean conscientes.
El sistema de Atención Primaria (AP) como filtro, es común en casi el 50% de los países Europeos, y nos distingue del resto por su poder resolutivo. Sin embargo, no todos los países tienen al médico de cabecera como “portero del sistema”, que obliga al paciente a pasar por éste para ser atendido en otro nivel asistencial. Ahora, eso sí, se incentiva su uso por el paciente (Francia, por ejemplo) dado que le beneficia al evitar el sobre diagnóstico, la sobre intervención y el sobre tratamiento (la tercera causa de muerte en EEUU,  Makary MD et al, BMJ 2016; 353).
Señalar que dentro de la AP nos distinguimos junto con Grecia del resto de países europeos en algo que puede sorprender: por tener pediatras exclusivos en la atención de los niños; lo normal es que la atención, o la dé el médico de familia, o que ésta sea compartida entre ambos. Se entiende que el pediatra es un especialista hospitalario y por tanto solo consultor. Sorprendentemente alrededor del 30% de las plazas de pediatría en nuestro entorno las ejercen médicos de familia sin que exista ningún menoscabo en la atención de nuestros pacientes más pequeños.
Las listas de espera sería uno de los defectos de nuestro rígido sistema, que influiría en los costes (contención de los mismos) y sobre todo en la satisfacción del paciente, que no es buena, si la comparamos con otros sistemas.
En fin, existen muchas diferencias, imposibles relatarlas todas aquí, pero que son importante pues influyen en los resultados.
Unos resultados que veremos en la segunda parte de éste artículo

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M.¿Es el sistema sanitario español de los mejores y más eficientes del mundo? (1). Diari Menorca. 19-06-2017.  http://menorca.info/

*Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 

https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient

*Lisa Du, Wei Lu. U.S. Health-Care System Ranks as One of the Least-Efficient. America is number 50 out of 55 countries that were assessed.

* GRACIA PABLOS ¿Cómo se organiza la Sanidad en Europa?. El MUNDO 19/05-2017

Martin A Makary, Michael Daniel. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139





domingo, 10 de septiembre de 2017

La aspirina y el cáncer

La aspirina y el cáncer

El ácido acetilsalicílico o  “aspirina”, es uno de los medicamentos históricamente más utilizados por la humanidad. Inicialmente proveniente de las hojas del sauce (Salix), pasó a ser un medicamento al sintetizarse por los laboratorios Bayer a finales del siglo XIX. A sus propiedades inicialmente analgésicas (contra el dolor), antipiréticas (contra la fiebre) y antiinflamatorias se les fueron añadiendo otras, como la de antiagregante plaquetario (alterando la función de la plaquetas en la coagulación) en la prevención de problemas cardíacos y cerebrales. 
Sin embargo, su popularidad cayó en el mundo occidental sobre todo como fármaco para el tratamiento de la fiebre en los niños menores de 10 años, al relacionársele, cuando se administraba en enfermedades víricas (tipo gripe o varicela), con una enfermedad muy infrecuente (0,1-0,5/100.000 niños) y muy grave, el síndrome de Reye, una enfermedad que afecta al cerebro (encefalitis) y al hígado. Por ello a partir de los 80 la American Academy of Pediatrics  no recomendó la prescripción de aspirina en fiebres de origen viral en los niños. Y actualmente no existe la presentación pediátrica.
Con todo, al margen de estas advertencias, la aspirina es un fármaco “bueno, bonito y barato” y  tan seguro como otros analgésicos antiinflamatorios, que además de tener las propiedades de éstos tiene efectos beneficiosos cardiovasculares y sobre el cáncer, como veremos.
Su mala tolerancia a nivel del estómago e intestinos y el riesgo de hemorragia hizo que se mejorara su galénica para su utilización general,  y que se recomendara prescribirlo en la prevención del infarto de miocardio o del accidente vásculocerebral (atac de gota)  solo en aquellos enfermos en los que sus posibles efectos preventivos (alto riesgo)  fueran superiores a sus riesgos de hemorragia (digestiva o cerebral), habida cuenta que deberían tomarlo de por vida.
Sin embargo, lo que la gente no sabe es que la aspirina es capaz de prevenir cierto tipo de cánceres, sobre todo digestivos.
Un trabajo publicado en el Annals of Oncology (Cuzick J et al) hace 3 años sobre los estudios realizados hasta la fecha,  evaluó los beneficios y daños de su  uso preventivo en la población general, tanto en la prevención de los eventos cardiovasculares, mortalidad como en el cáncer.
Según ésta revisión   los efectos del consumo de aspirina sobre el cáncer no se pueden percibir  hasta los  tres años de iniciar el tratamiento, pero algunos de sus efectos persisten años tras parar su consumo. 
Según éste análisis se encontró que en estudios a largo plazo la prescripción de aspirina reducía hasta  en un 30-35% el riesgo de desarrollar un cáncer colo-rectal y hasta entre un 35-40% del riesgo de morir por esta patología. En el cáncer de esófago se redujo entre un 25-30%  el riesgo de desarrollarlo y entre un 25-30% de presentar  cáncer de estómago.
Todo ello puede sorprender por cuanto todo el mundo sabe que la aspirina puede dañar el estómago y producir sangrado.  Sin embargo, es que para tener estos efectos beneficiosos no es preciso tomar la dosis que habitualmente utilizamos para el dolor o la fiebre, los 500 mg en adultos, si no una dosis inferior, entre 100 o 300 mg. Unas dosis que a la vez que mantiene sus propiedades disminuye el riesgo de sangrado.  Con todo, aún hoy se discute cual es la dosis más idónea en estas situaciones, pues cualquiera de ellas ha mostrado sus efectos preventivos. 
Según este estudio la ingesta preventiva de aspirina durante al menos 5 años con dosis entre 75-325 mg tendría más beneficios que efectos secundarios adversos en la prevención de cánceres del tracto gastrointestinal, sobre todo de colon y recto.
Es algo a tener en cuenta sobre todo en aquellas personas que ingieren aspirina de manera crónica en la prevención de problemas cardiovasculares, pues además su consumo tendría beneficios en la prevención del cáncer. Sin embargo, esto no quiere decir que sea recomendable su ingesta en pacientes sin otro tipo de riesgos.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. La aspirina y el cáncer. Diari Menorca. 05-06-2017: 15.  http://menorca.info/

Cuzick J, Thorat MA, Bosetti C, Brown PH, Burn J, Cook NR, Ford LG, Jacobs EJ, Jankowski JA, La Vecchia C, Law M, Meyskens F, Rothwell PM, Senn HJ, Umar A. Estimates of benefits and harms of prophylactic use of aspirin in the general population.
Ann Oncol. 2014 Aug 5. pii: mdu225. 

Raju NC1, Eikelboom JW. The aspirin controversy in primary prevention. Curr Opin Cardiol. 2012 Sep;27(5):499-507. doi: 10.1097/HCO.0b013e328356ae95.

Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60503-1.



martes, 29 de agosto de 2017

¿Debería ser el cáncer de recto una preocupación entre nuestros jóvenes?

¿Debería ser el cáncer de recto una preocupación entre nuestros jóvenes?

El cáncer de colon y de recto (CCR) es una patología que cada vez nos preocupa más, pues supone el tercer cáncer más frecuente en varones (tras el de próstata y el de pulmón) y el segundo más frecuente en las mujeres tras el cáncer de mama. En general el CCR aumenta con la edad, y entre 50-70 años es cuando el riesgo es  mayor, de ahí que es en este intervalo de edad cuando se recomienda realizar campañas de detección precoz. Como técnica de detección precoz se utiliza la sangre oculta en heces, que si es negativa (no hay sangre) se repite a los dos años y si es positiva se recomienda practicar una colonoscopia.
Estas técnicas de detección se recomiendan desde hace un par de años en esta comunidad en ese intervalo de edad en forma de una campaña institucional (farmacias, servicio de digestivo). Si bien es cierto que en personas de riesgo se puede empezarse antes, a partir de los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad en que el familiar del paciente tuvo un CCR.  Con todo, se recomienda individualizar el riesgo según  la edad (mayor cuanto más mayor), raza (peor en raza negra), historia familiar de CCR, historia personal de pólipos en el colon, y en presencia de enfermedades como  enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).
Por tanto, la efectividad de estas campañas de detección precoz ha dado sus frutos en personas mayores de 50 años (que es donde se aplican estas medidas) pero no en edades inferiores a este umbral pues se ha entendido que el riesgo en estas personas era extremadamente bajo.  La detección precoz y retirada de lesiones precancerosas a partir de los 50 años ha sido la explicación de estos resultados.
Hoy traemos aquí un análisis de la American Cancer Society (Siegel RL et al, J Natl Cancer Inst. 2017) sobre el comportamiento de este cáncer por debajo de esta edad en Estados Unidos (EEUU), que podría ser extrapolable en el futuro a nuestros jóvenes. Unas edades en las que no se aplica las campañas poblacionales de detección precoz salvo que existan factores de riesgo.
Tras analizaron las tendencias en la incidencia del CCR entre el 1974 y el 2013 (490.305 casos) y se constató que  la incidencia de CCR aumentó entre un 1 y un 2,4% anual desde mediados de los años 80 en adultos entre 20 y 39 años y entre el 0,5 y el 1,3% entre los 40-54 años en los 90. El cáncer de recto fue el que aumentó más rápido y se mantuvo en el tiempo (3,2% anual entre 1974-2013 entre los 20-29 años).  El cáncer de recto se dobló en menores de 55 años en dos décadas y en la  actualidad uno de cada tres cánceres de recto en EEUU se dan en personas menores de 55 años. En sentido contrario, y gracias a las campañas de detección precoz, la incidencia de este cáncer disminuyó desde los años 80 en adultos mayores de 55 años en dicho país.
Los autores se preocupan por tanto de que el cáncer rectal haya aumentado de manera importante en los jóvenes desde al menos el 1974 y haya disminuido en personas mayores en el mismo tiempo. Señalan que las diferencias en el comportamiento del cáncer de recto no están del todo explicadas por la influencia de los factores ambientales conocidos.
Dentro de estos factores de riesgo a tener en cuenta se contraría el exceso de peso, el alto consumo de carnes procesadas, la poca ingesta de fibra en la dieta, la disminución de la actividad física, y  el aumento del consumo de alcohol o tabaco. Pero, sobre todo el incremento de peso entre nuestros jóvenes se ha apuntado como la causa más factible dado la tendencia creciente de obesidad entre éstos.
Sin embargo, al margen del peso corporal, el hecho de que esta patología se diagnostique más tarde, habida cuenta que no se busca (no existen campañas de cribado en estas edades), que los síntomas pueden demorarse en el tiempo (no se consulta), y que en dicho país muchos de los jóvenes no tienen seguro médico (algo que nos diferencia), hace que esta patología se esté convirtiendo en un problema de salud pública en la actualidad en EEUU.
Ante este panorama, tal vez sería interesante recordar a nuestros jóvenes que el cáncer en general no es una enfermedad exclusivamente de personas mayores, y que en prevención de éste en general y del cáncer de recto en particular, debieran comer mejor, hacer ejercicio físico de manera regular, controlar su peso y a evitar el tabaco y el alcohol. Acudir al médico ante cualquier sintomatología o sangrado rectal ayuda a prevenir el CCR.

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. ¿Debería ser el cáncer de recto una preocupación entre nuestros jóvenes?. Diari Menorca. 22-05-2017: 18.  http://menorca.info/


Siegel RL, Fedewa SA, Anderson WF, Miller KD, Ma J, Rosenberg PS, Jemal A. Colorectal Cancer Incidence Patterns in the United States, 1974-2013. J Natl Cancer Inst. 2017 Aug 1;109(8). doi: 10.1093/jnci/djw322.

Veronica Hackethal, MD. Dramatic Rise in Colorectal Cancer in Younger Adults. Medscape
February 28, 2017
 
Screening for Colorectal Cancer: A Guidance Statement From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156:378-386.






martes, 15 de agosto de 2017

Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico

Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico

Cuando les hablé de los efectos secundarios de los analgésicos antiinflamatorios y del paracetamol sobre la audición (Es Diari 10-04-2017) comenté de pasada el tema de los analgésicos opioides o morfínicos, o sea, aquellos derivados del opio. Unos fármacos que cuando yo empecé a ejercer solo se utilizaban en situaciones extremas, como en pacientes con cánceres terminales para dolores intratables, pero que en la actualidad se encuentran como medicación crónica en muchos pacientes. Una medicación que tiene sus efectos secundarios y sus interacciones con otras medicaciones (para la ansiedad, depresión…) muchas veces desconocidos por el paciente. Unos fármacos que convirtiéndose en crónicos (los toman de por vida) en ciertos pacientes, aún así no resuelven su dolor lo que induce al riesgo sobre-medicación.
Su abuso se ha  tachado en la actualidad como una epidemia en EEUU de proporciones superiores al SIDA y en mortalidad superior a las drogas ilegales. Todos tenemos presente los fallecimientos de dos artistas cuyas muertes estuvieron relacionadas por el abuso de estas sustancias. 
El tema que me trae hoy no es este, pero ésta relacionado. Se trata de un estudio reciente de Monárrez-Espino J  et al (Age Ageing. 2016;45) sobre la relación entre la utilización de estos fármacos y los accidentes de tráfico. Por regla general el paciente, y muchas veces el médico, desconocen las consecuencias de la ingestión crónica de estas sustancias sobre la capacidad de conducción. Estos fármacos son recetados con más frecuencia en personas mayores con lo que sus efectos secundarios aumentan (desde síntomas urinarios, digestivo, oculares, de estabilidad, reacción…). Personas que en muchas ocasiones conducen. 
Una revisión sistemática de lo publicado hasta la fecha (2011) de Dassanayake T sobre la utilización de antidepresivos, ansiolíticos o opioides en la conducción, sobre 31 estudios analizados, mostró como los ansiolíticos y los antidepresivos influían en la conducción, si bien es cierto, que los estudios con respecto a los opioides eran muy escasos para poder pronunciarse. Un análisis más reciente de Monárrez-Espino J et al (2013), el mismo autor del estudio que comentamos, y sobre 9 estudios analizados hasta ese momento, mostró las dificultades de estudiar este tema dado la cantidad de confusores que se daban en los mismos pacientes, como consumo de alcohol, otros fármacos psicoactivos, … Por lo que el tema quedó pendiente.
El mismo autor ahora ha publicado un estudio realizado en Suecia diseñado específicamente para investigar si la utilización de analgésicos opioides en personas a partir de los 50 años aumentaba la probabilidad de ser la causa de  accidentes de tráfico.
Se trata de un estudio muy bien diseñado, pues es caso/control, es decir, por cada individuo (4.445) de entre 50-80 años introducidos,  todos ellos responsables de al menos un accidente de tráfico entre el 01/07/2005 y el 31/12/2009 y con al menos una persona herida, se le aparejó cuatro personas elegidas al azar (17.780) con las mismas características de sexo, edad…y con permiso de conducción válido. Esto permitió calcular el riesgo, la probabilidad de tener un accidente según el consumo de éstos fármacos. 
Según este estudio la probabilidad de tener un accidente de tráfico en un consumidor nuevo de éstos nuevos opioides fue dos veces superior a aquellos que consumían otros fármacos para el dolor.
En cuanto a los que los ingerían de una manera frecuente la probabilidad aumentaba según la cantidad consumida.
Concluyen que la utilización reciente (nueva) o crónica (frecuente) de analgésicos opioides aumenta la probabilidad de accidentes de tráfico. Señalan que aunque harían falta más datos sería aconsejable que los pacientes que utilizan este tipo de fármacos se abstuvieran de conducir. 
En el mismo sentido, y como en otros países, creo que se le debería realizar un consentimiento informado, oral o escrito de todos los inconvenientes de éstos fármacos, al paciente que los va utilizar antes de prescribirlos. 

mateu seguí díaz
médico de familia

Seguí Díaz M. Los fármacos opioides y los accidentes de tráfico. Diari Menorca. 02-05-2017: 15  http://menorca.info/

Monárrez-Espino J, Laflamme L, Rausch C, Elling B, Möller J. New opioid analgesic use and the risk of injurious single-vehicle crashes in drivers aged 50-80 years: A population-based mached case-control study. Age Ageing. 2016;45(5):628-634. 

Dassanayake T, Michie P, Carter G et al. Effects of benzodiazepines, antidepressants and opioids on driving: a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence. Drug Saf 2011; 34: 125–56.

Monárrez-Espino J, Möller J, Berg HY et al. Analgesics and road traffic crashes in senior drivers: an epidemiological review and explorative meta-analysis on opioids. Accid Anal Prev 2013; 57: 157–64.


domingo, 13 de agosto de 2017

Mi siglo de Günter Grass

Mi siglo de Günter Grass

Una de las últimas novelas de este Premio Nobel alemán en la que de una forma inteligente hace un repaso del siglo pasado en Alemania. Un repaso en forma de momentos, detalles sin una línea argumental clara. Distintos personajes y situaciones que surgen de la nada con motivo de un hecho representativo del momento que acaba en un par de páginas. Pequeños cuentos, momentos históricos que surgen dentro de contextos cotidianos. Interesante para leer lentamente a ratos.





Günter Grass,  Mi siglo, Alfaguara, 1999 428

miércoles, 9 de agosto de 2017

Técnicas de inyección de la insulina según la evidencia científica (Forum for Injection Technique)

Técnicas de inyección de la insulina según la evidencia científica (Forum for Injection Technique)

 Publicado previamente en el blog de la redGDPS por este autor


El  Forum for Injection Technique (FIT) UK provee de unas recomendaciones según las últimas evidencias publicada en la terapia inyectable con insulina. Se trata de una iniciativa británica que surgió hace 16 años en médicos y enfermeras preocupados por este problema, en la actualidad se encuentra en diversos países alrededor del mundo. El documento en pdf es accesible en inglés.
Estas recomendaciones son importantes pues se ha demostrado que dos tercios de los pacientes con diabetes (DM) con lipohipertrofias se deben fundamentalmente a una falta de rotación o una mala rotación en los sitios de inyección. En éstos el 39,1% tendrían hipoglucemias inexplicables y en un 49,1% variaciones glucémicas sin causa aparente.  También éstos utilizan más insulina que aquellos que no tienen estas complicaciones aumentando los riesgos y los costes del tratamiento.
A su vez se ha demostrado que educar en las técnicas de inyección reduce la HbA1c hasta en un 0,5% el control metabólico del paciente, lo que no es baladí.
La información/formación en esta técnica exige que la aplicación la haga el paciente delante del profesional para que éste pueda evaluar que la técnica empleada es correcta. Es importante utilizar técnicas para reducir el miedo a la inyección y al dolor. Las plumas con agujas más cortas (4 mm) se aceptan mejor (menos dolorosas) que las agujas de jeringas que utilizan viales de insulina. La temperatura de la insulina que se está utilizando debe ser la de la habitación pues demasiado fría duele más. La inyección de insulina debe hacerse lentamente y debe apretarse el embolo o botón (pluma) hasta el final contando hasta 10, tras lo que se extrae la aguja. Agujas que deben ser nuevas en cada inyección. Es importante la rotación de las inyecciones pues la insulina no se absorbe correctamente si siempre se inyecta en el mismo sitio y es causa de lipohipertrofia (tejido que se nota, agrandado, firme y abultado).  Mover al menos 1 cm de la inyección previa pudiendo utilizar los muslos, partes posteriores de los brazos, abdomen y nalgas. Si se precisan inyectar muchas unidades podrá dividirse en dos inyecciones (menor volumen) menos dolorosas.
Una monografía actualizada, práctica e interesante. Y sobre todo accesible on line.

The Forum for Injection Technique (FIT) UK provides evidence-based best practice ...
UK Injection and Infusion Technique Recommendations. 4 DATE PUBLISHED: October 2016

Tandon N, Kalra S, Balhara YPS, Baruah MP, Chadha M, Chandalia HB, et al Forum for Injection Technique and Therapy Expert Recommendations, India: The Indian Recommendations for Best Practice in Insulin Injection Technique, 2017. Indian J Endocrinol Metab. 2017 Jul-Aug;21(4):600-617. doi: 10.4103/ijem.IJEM_97_17.


viernes, 28 de julio de 2017

Los yogures y la depresión

Los yogures y la depresión

No hace mucho hablamos de la influencia de la dieta mediterránea (Es Diari, 13-03-2017) en el estado mental. Trajimos aquí un estudio (BMC Med. 2017) sobre pacientes con depresión tratados con un tipo u otro de dieta y los resultados. Jacka FN  et al concluían sobre los efectos beneficiosos de la dieta mediterránea en el humor en pacientes con depresión.
Y es que en la causa de la depresión pueden existir desde alteraciones bioquímicas (deficiencias de monaaminas) a orgánicas (alteración de la regulación, déficits de la plasticidad neuronal…). Estas alteraciones pueden estar moduladas por la composición de la flora intestinal  (lo que llamamos la microbiota) algo que aunque propio de la persona puede estar compartido con el entorno social o familiar donde se vive.
La microbiota cada vez tiene más importancia y se la ha relacionado con enfermedades tan diversas como la diabetes tipo 2, la obesidad, enfermedades intestinales, alergias, o la enfermedad de Parkinson (Sampson TR  et al, en modelos animales), por ejemplo; pues las bacterias intestinales modularían la respuesta genética que tiene el individuo a nivel cerebral, mostrando alteraciones que de otra forma no hubieran sido manifestadas.
La microbiota sería un regulador clave del cerebro, señalan, y con ello del comportamiento, de ahí la influencia de la dieta en modelos animales sobre la depresión o el Parkinson; al tiempo que es un modulador del metabolismo, pues tiene influencia en la obesidad o en la diabetes, y a nivel inmunológico en diversas enfermedades inflamatorias intestinales o, como vimos en un artículo anterior (Es Diari 23-12-2016), sobre las alergias de los niños, por la influencia de la higiene en edades tempranas, contacto con animales o abuso de antibióticos…
En ratones se ha demostrado como la composición de la microbiota se la relaciona con alteraciones neuroquímicas que se pueden estar asociadas con alteraciones de la ansiedad y la depresión.
Y al revés, el estrés crónico alteraría la composición de la microbiota reduciendo la cantidad de lactobacillus e inhibiendo ciertas vía metabólicas (de la quinurenina)  afectando negativamente al cerebro cuando se éste se encuentra alterado.
En experimentación la suplementación de lactobacillus  reuteri (L reuteri) en ratones estresados mejora la homeostasis, corrige los comportamientos inducidos por el estrés y revierte la sintomatología de la depresión en éstos. Un estudio reciente de Marin I A et al publicado en Scientific Reports  mostró como  los niveles de lactobacilus se correlacionarían directamente con el comportamiento de éstos animales.
Los lactobacillus, como todos sabemos, son unas bacterias que se encuentra en los yogures (vivos) y que muchas de ellas son comunes a los humanos y a los roedores. Al parecer la suplementación con éstas atenuaría los desequilibrios del metabolismo de la quinurenina, que también ha sido relacionada con la depresión en los humanos.
¿Podría un suplementación de alimentos probióticos (yogures) mejorar nuestro humor, e incluso curar la depresión? Es pronto para saberlo, pero los investigadores de este estudio así lo creen. 
Existen estudios preclínicos con  Bifidobacterium longum en humanos que también han demostrado estos efectos mostrados en los ratones.
Sea como fuere, de ser cierto, sería una terapéutica sin efectos secundarios, que mejoraría nuestra salud física (son conocidos los efectos beneficiosos de los alimentos probióticos) como mental. Habrá que esperar, pero entre tanto no está de más que comamos yogures.

mateu seguí díaz
medico de familia

Seguí Díaz M.Los Yogures y la depresión. Diari Menorca.22-03-2017: 18  http://menorca.info/

Marin IA, Goertz JE, Ren T, Rich SS, Onengut-Gumuscu S, Farber E, Wu M, Overall CC, Kipnis J, Gaultier A. Microbiota alteration is associated with the development of stress-induced despair behavior. Sci Rep. 2017 Mar 7;7:43859. doi: 10.1038/srep43859.

Nancy A. Melville. Probiotic in Yogurt May Improve Depressive Symptoms. Medscape Medical News.Psychiatry. March 15, 2017



jueves, 20 de julio de 2017

La reasignación de sexo en la infancia, de la ideología de género al posible daño generado al niño

La reasignación de sexo en la infancia, de la ideología de género al posible daño generado al niño

Recientemente se puede leer en la prensa noticias sobre la necesidad del reconocimiento de la transexualidad infantil por ciertos colectivos de padres que instan a la administración sanitaria a su atención. La transexualidad en los menores choca con el derecho de los niños y el deber de los padres y de la sociedad de velar por la salud física y mental actual y futura de éstos. La aplicación de tratamientos irreversibles antes de la pubertad es visto como un derecho por algunos padres, y, o por el contrario, como una grave mutilación o un maltrato al que se somete al niño por alguna sociedad científica.
En este aspecto traemos aquí un documento de  la  American College of Pediatricians (ACP) publicado inicialmente en mayo del año pasado pero actualizado en mayo del 2017 en el que se hizo una declaración  urgiendo a los profesionales sanitarios, educadores y legisladores a rechazar políticas que permitan aceptar como normal los cambios médicos o quirúrgicos relacionados con la identidad sexual (reasignación de ésta) en los niños.
Para ello hace una serie de consideraciones en las que señalan que genéticamente la sexualidad biológica es binaria (XX, XY)  y como producto de la concepción se determina en varón o hembra, con el propósito biológico de la reproducción y la perpetuación de la especie humana. Los estados intersexuales, la feminización testicular o la hiperplasia adrenal congénita, son formas patológicas de la norma sexual binaria pero no constituyen un tercer sexo, más bien son alteraciones médicas.
Que nadie nace con un género definido solo con un sexo biológico. El género es la conciencia de sentirse varón o mujer, y sería por tanto un concepto sociológico o psicológico no un objetivo biológico en sí mismo. Esta conciencia se desarrolla con el tiempo y puede ser modificada según las percepciones, relaciones y experiencias del niño.
Señalan que la creencia de que uno pertenecen al sexo que no tiene en estas edades se encuentra en la mente no en el cuerpo, y esto se denomina psiquiátricamente como “Disforia de Género (DG)” o anteriormente denominada “Trastorno de Identidad de Género”, una alteración mental recogida en la última edición del “Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association (DSM-V)”, señalan.
Apuntan que la pubertad no es una enfermedad y que bloquearla con hormonas puede ser peligrosa.
Según esta declaración, y remitiéndose al  DSM-V, más del 98% de los chicos con confusión de género y el 88% de las chicas en esta situación, aceptan su sexo biológico  tras pasar de manera natural su pubertad. Los chicos/as con DG prepuberal a los que se les produce un bloqueo puberal antes de los 11 años de edad necesitaran hormonas sexuales cruzadas más allá de la adolescencia. Estas hormonas (tetosterona y estrógenos) están asociadas con riesgos para la salud que van desde las enfermedades cardiovasculares al cáncer. Por último, señalan que las tasas de suicidios son hasta 20 veces más altas entre los adultos que utilizan hormonas cruzadas o han presentado una cirugía de reasignación de sexo. 
Por todo ello, la ACP manifiesta en este documento que hacer creer a los niños que los tratamientos quirúrgicos o hormonales para la reasignación del sexo contrario es algo normal o saludable debería ser considerado como un abuso al que se somete a los niños/as.
No cabe duda que se trata un contrapunto del todo necesario a las noticias y reinvindicaciones que vamos leyendo y sobre el cual alguna sociedad científica española ya se ha pronunciado de una manera podríamos decir más ecléptica. Con todo, un  tema complicado por la falta de evidencias y las implicaciones futuras en el menor. Adjunto algunas direcciones

Se puede leer íntegramente el original de esta declaración en la dirección que se adjunta.

Gender Ideology Harms Children
http://www.acpeds.org/the-college-speaks/position-%20statements/gender-ideology-harms-children

Documento de posicionamiento: Disforia de Género en la infancia y la adolescencia. Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN)
http://www.endocrinologiapediatrica.org/revistas/P1-E15/P1-E15-S590-A275.pdf

Ferragut Soler A. La transexualidad infantil quiere dejar de ser tabú. La Vanguardia. 17/07/2017 

Consellería de Salud de la Junta de Andalucía. Atención sanitaria a personas transexuales en la infancia y adolescencia Proceso Asistencial Integrado

CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE.Junta de Andalucía. Dirección General de Participación y Equidad. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SOBRE IDENTIDAD DE GÉNERO EN EL SISTEMA EDUCATIVO ANDALUZ



jueves, 13 de julio de 2017

¿Cuál es el mejor método para evitar las quemaduras solares?

¿Cuál es el mejor método para evitar las quemaduras solares?


Hace ya algunos años hablamos sobre las cremas solares y el melanoma, si éstas eran capaces de proteger o de prevenir este tipo de cáncer de piel. 
Dejamos claro que existe una relación clara entre el grado de exposición a los rayos solares y la génesis de carcinomas espinocelulares o basocelulares, de ahí que la aplicación de filtros contra rayos ultravioleta (UV) en forma de cremas, lociones... sería una medida preventiva.
Con los melanomas, el tema no quedaba tan claro, planteándose un efecto paradógico, de modo que epidemiológicamente se constata que a mayor utilización de estas cremas pudiera existir mayor incidencia de melanoma maligno. La realidad como señalamos es que la incidencia del melanoma crece (3% anual desde 1973 en EEUU) en la misma proporción que las ventas de estos productos. La explicación es que las cremas producen una falsa seguridad con el sol y exponen a la persona al riesgo de presentar más quemaduras solares, la verdadera causa del melanoma. Las cremas se utilizarían no para protegerse del sol en sí, si no para poder estar más tiempo al sol, lo que aumenta el riesgo de quemadura.
Otra de las explicaciones es que los filtros solares actuarían fundamentalmente sobre los rayos UV tipo B y poco contra los tipo A (menos del 25%), cuando son éstos últimos, que al actuar sobre el estrés oxidativo, los radicales libres y la degradación de la vitamina D en la piel, son los causantes del incremento de los melanomas malignos. Los rayos B, por su parte,  al dañar el ADN celular son los implicados en la aparición de los cánceres de piel de tipo carcinomas espinocelulares o basocelulares. En este tipo de cánceres de piel tiene más importancia la cantidad de rayos solares acumulados durante toda la vida del individuo que las quemaduras solares puntuales, que estarían más relacionadas con los melanomas malignos. Por ello, paradógicamente existen menos melanomas malignos en personas que trabajan al aire libre que aquellos que lo hacen a cubierto,  pues la exposición solar de baja intensidad reorganiza la melanina de la piel (ponerse moreno) evitando las quemaduras solares.
En dicho post se planteaba la idea dc que no debemos exponernos más tiempo al sol del que nos expondríamos sin las cremas solares UV, al tiempo que deberíamos ponernos a la sombra, y protegernos del sol con vestimenta, gorros, gafas solares...Debemos evitar la quemadura solar sobre todo en los niños y elegir cremas que protejan tanto contra los rayos UVB como los UVA.
Por otro lado, el efectos de estar a la sombra no son del todo seguros, pues  expone a los rayos indirectos del sol (por ejemplo, estar debajo de una sombrilla). Si estamos en la playa, ¿Qué es mejor ponerse una crema de protección o estar debajo de una sombrilla?. El estudio que comentamos aborda esta cuestión.
Se hizo en base a un equipo evaluador ciego y aleatorizando a  81 pacientes. Se realizó en  Lake Lewisville, Texas a 159 metros por encima del nivel del mar  entre el 13 y 15 de agosto del 2014 y en individuos según su tipo de piel (clasificación de  Fitzpatrick), un individuo tipo I, 42 dek tipo II y 38 del tipo III. Siendo asignados a dos grupos: uno que utilizaba solo una sombrilla de playa y el otro solo crema solar con una protección solar con factor 100 (sun protection factor -SPF-). Todos los participantes permanecieron en la playa (soleada) al menos 3 horas y media al medio día.
La evaluación clínica de las quemaduras solares tras la exposición se realizó entre las 22 y 24 horas tras la exposición en los 81 participantes (25 varones y 56 mujeres con edad media de 41 ±16) años. Según éste estudio el grupo de la sombrilla tuvo una mayor y significativa puntuación en las quemaduras solares en comparación con la situación inicial y una mayor puntuación global postexposición que el grupo de la crema solar (0,75 frente 0,05; p inferior a  0,001).
Así, hubo un total de 142 quemaduras de segundo grado incidentes en el grupo de la sombrilla frente a 17 en el grupo de la crema solar. Del mismo modo, 32 de los 41 participantes (78%) del grupo de la sombrilla mostraron eritema en uno o más lugares frente a solo 10 de los 40 participantes (25%) del grupo de la crema solar (p inferior a 0,001).
Ni la sombrilla ni la crema solar solas previnieron completamente las quemaduras solares.
Concluyen que ni la sombrilla sola no provee de suficiente protección contra la exposición a los rayos UV. Que la cremas con un alto SPF ofrecen mejor protección que la sombrilla, pero ninguna de las dos medidas es eficaz al 100%. De lo que se desprende que en prevención del melanoma maligno se tomar el sol con moderación y siempre hacerlo utilizando diversas medidas protectoras, evitando la aparición de quemaduras solares.

  Ou-Yang H; Jiang LI; Meyer K; Wang SQ; Farberg AS; Rigel Ds. Sun Protection by Beach Umbrella vs Sunscreen With a High Sun Protection Factor: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol.  2017; 153(3):304-308 (ISSN: 2168-6084)

Graeme M. Lipper. Sunscreen or Sun Screen? Dispelling the Myths, Assessing Alternatives. Medscape April 21, 2017

Planta MB. Sunscreen and melanoma: is our prevention message correct? J Am Board Fam Med. 2011 Nov;24(6):735-9.


miércoles, 12 de julio de 2017

La piel, de Curzio Malaparte

La piel, de Curzio Malaparte

Un libro distinto, escrito de la experiencia personal con la suficiente ironía, socarronería para saber sacar lo más serio de la manera más cínica o mordaz.  Sonríes a la vez que te aflige la realidad, que aún siendo ficción, describe este autor provocador.

“Una mañana cruzamos el río y ocupamos Florencia. Emergiendo de las cloacas, de las bodegas, de los graneros, de los armarios, debajo de las camas, de las grietas de los muros, donde vivían “clandestinamente” desde hacía un mes, salieron como ratas los héroes de última hora, los tiranos de mañana; aquellas heroicas ratas de la libertad que, un día, tenían que invadir toda Europa para edificar sobre las ruinas de la opresión extrajera el reino de la opresión nacional. (pag 399)

Un libro distinto, aunque recomendable y de fácil lectura.

EL PAIS Clásicos del siglo XX. 2003. Madrid

domingo, 9 de julio de 2017

El riesgo de hemorragia de los antiagregantes en personas mayores

El riesgo de hemorragia de los antiagregantes en personas mayores

Los antiagregantes plaquetarios, y concretamente la aspirina (ácido acetilsalicilico), están recomendados en prevención secundaria en los pacientes que han sufrido un evento cardio (ECV) o cerebrovascular (AVC); sin embargo, los estudios sobre los que se basan las recomendaciones están realizados en personas menores de 75 años.
Sus efectos beneficiosos se eclipsan a partir de esta edad por los efectos adversos en forma de hemorragias del tracto gastrointestinal superior (HDA) que son causa de morbimortalidad. La prescripción a la vez de inhibidores de la bomba de protones (IBP) reduciría este riesgo entre un 70-90%, señalan. Sin embargo, no se recomienda de una manera general utilizarlos y por tanto su prescripción es baja en estas situaciones. ¿Cuál es la situación en el mundo real de este problema?
Para ello nos hemos hecho eco de un estudio prospectivo sobre una cohorte de base poblacional (Oxford Vascular Study) entre el 2002 y el 2012, con un seguimiento hasta el 2013, en pacientes que habían sufrido o un accidente isquémico transitorio (AIT), o un AVC, o un infarto agudo de miocardio (IAM) y que habían sido tratados con fármacos antiagregantes (principalmente aspirina) y con o sin IBP.
En éste se determinó el resultado, la gravedad (incapacidad o muerte) del sangrado que requiriera atención médica durante un período de seguimiento de 10 años. Se terminó el número de pacientes necesarios a tratar (NNT) con la que prevenir un  HDA utilizando a la vez IBP.
Se siguieron a 3.166 pacientes, de los cuales 1582 (50%) eran mayores de 75 años,  alrededor del 30% recibían algún tipo de fármaco protector gástrico, fuera IBP o anti H2. En dicho tiempo,
hubo 405 primeras hemorragias incidentes, de las cuales 218 fueron gastrointestinales (GI), 45 intracraneales, y 142 de otro tipo en 13.509 pacientes/año de seguimiento. De ellos 314 (78%) ingresaron en el hospital. El riesgo anual medio de hemorragia fue 3,36%, y en el de hemorragia mortal de 1,46%.En general el riesgo de hemorragia leve no se relacionó con la edad, pero sí la hemorragia grave que fue incrementándose con ésta y siendo el hazard ratio (HR) 3,10 (IC 95% 2,27-4,24; p inferior a 0,0001) a partir de los 75 años y  particularmente las hemorragias mortales donde el HR fue de  5,53 (IC 95% 2,65-11,54; p inferior a 0,0001).En este sentido las HDA se incrementaron hasta el HR 4,13 (IC 95% 2,60-6,57; p inferior a 0,0001) a la edad de 85 años, especialmente aquellas mortales o incapacitantes HR 10,26 (IC 95% 4,37-24,13; p inferior a 0,0001). 
A partir de la edad de 75 años las HDA por los antiagregantes produjeron tanta o más incapacitad, o produjeron tanta mortalidad como los AVC recurrentes (62% frente a 47%), o los AVC hemorrágicos con un riesgo absoluto de 9,15 (IC 95% 6,67-12,24) por 1000 pacientes/año. 
En otro sentido, el NNT de utilizar los IBP de manera rutinaria para prevenir la incapacidad o la muerte debida a una HDA durante 5 años fue de 80 en menores de 65 años, de 75 entre 65-74 años y de 23 entre 75-84 años y de solo 21  individuos  a partir de los 85 años de edad.
Según éste estudio, parece que el riesgo de hemorragia debido a la ingesta de antiagregantes aumenta con la edad; que este riesgo aumenta incluso por encima del riesgo de  AVC, y  que los pacientes mayores que toman rutinariamente antiagregantes deberían utilizar IBP con el que reducir el riesgo de hemorragia GI (pero no cerebral), dado que el NTT para prevenirlas es muy bajo.
Con todo, los efectos de los IBP a estas edades en la absorción de la vitamina B12 y el posible riesgo de alteraciones cognitivas harían que debiéramos sopesar el riesgo/beneficio de la utilización de los antiagregantes y de los IBP en la prevención de los eventos cardio y cerebrovasculares.

Li L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM; Oxford Vascular Study. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet. 2017 Jun 13. pii: S0140-6736(17)30770-5. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30770-5. [Epub ahead of print]


Sue Hughes Aspirin Bleeding Risk in Over 75s Higher Than Thought. Medscape June 14, 2017 



lunes, 26 de junio de 2017

Cuál es la duración más idónea de la antibioterapia en niños de menos de dos años con otitis media

Cuál es la duración más idónea de la antibioterapia en niños de menos de dos años con otitis media

Sobre el tratamiento de la otitis media aguda (OMA) en los niños hemos hablado en alguna ocasión.  Vimos como el diagnóstico se basa en  tres criterios: 1.-comienzo agudo de los síntomas 2.- signos otoscópicos con abombamiento, otorrea o neumatoscopia patológica y 3.- signos de inflamación (otalgia y/o hiperemia timpánica). (American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians 2004). A su vez comentamos como el  tratamiento con amoxicilina a  45 mg/kg/día, en tres dosis era el tratamiento de elección en EEUU hace algún tiempo; si bien es cierto que se recomendó pensando que la proporción del gérmenes como el  H. influenzae fuera del 25%, así como que la proporción de los  β-lactamasa positivo estuviera entre 20-30%.  También comentamos como existe una  proporción de OMA con  curación espontánea. Sin embargo, las evidencias nos señalan que en niños menores de 3 años la ausencia de tratamiento antibiótico produce unos resultados peores que en aquellos que si los utilizaron. El tiempo de tratamiento es algo aún en debate.
La introducción  de la vacunación antineumococo conjugada 7 ( VCN7) en la infancia  produjo cambios en la prevalencia de los gérmenes en las  OMA, reduciéndose los S. pneumoniae  pero  aumentado  H. influenzae; así como el aumento  de cepas de S. pneumoniae no incluidas en la  VCN7 en España.  La aparición del serotipo 19A del S. pneumoniae  resistente a la penicilina (RP) a raíz de esta vacunación, condicionó la inclusión de éste en la nueva vacuna (VCN13) en EEUU.
 En España, se incrementaron los serotipos 3, 6A y 19A  (del 9,5 al 35,5%), de modo que el 68% de las OMA por este germen en nuestro país correspondieron a serotipos no incluidos en la VCN7, dentro los que el 43% correspondían al serotipo 19A. La resistencia a la amoxicilina por este serotipo pasó del 0 en el 2001 al 38% en el 2009. La nueva vacunación 13-valentes (VCN13) incluyó los serotipos 3, 6A y 19A. Mostrábamos como la introducción de la  VCN7 modificó  la flora patógena en vías respiratorias altas no solo en los niños, también en el entorno (cuidadores, ancianos), seleccionando gérmenes que obligaron a una nueva vacunación, incluso en edades adultas, y a cambiar los criterios en antibioterapia.
Con todo, no es un tema resuelto, pues aunque leemos que para EEUU se recomienda dar dosis estandars de amoxicilina-clavulánico (45 mg/kg/día en dos dosis), en nuestro país la AEPap señala como primera elección en síntomas leves o moderados a la amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día, oralmente en tres dosis. Según éste existirían grupos de niños  (menores de dos años y sobre todo menores de 6 meses) en los que el tratamiento antibiótico no debería demorarse.
Con todo, se debería prescribir a la amoxicilina-clavulánico a dosis de  80 mg/kg/día durante 10 días  en niños menores de 6 meses, lactantes con fiebre alta (más de 39 ºC y dolor agudo) en historia familiar de secuelas por OMA o antecedentes de fracasos a la amoxicilina. 
Exite un algorritmo de reciente aparición que actualiza el tema en:
http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/oma.pdf

Hoy comentamos un artículo en el que Hoberman A et al que plantea cual es la duración de la antibioterapia más idónea en niños pequeños (menos de dos años) con OMA que evite las antibiótico-resistencia. 
Se identificaron a 520 niños de entre 6-23 meses de edad diagnosticados de OMA 48 horas antes, en  el Hospital Infantil de Pittsburgh entre el 2012 y el  2015, y se les invitó a sus padres a recibir amoxicilina-clavulánico en pauta estandar de 90 mg/kg/día de 10 días de duración o en una pauta de 5 días, seguido de placebo durante 5 días. Los padres fueron instruidos a registrar una serie de  ítems relacionados con la sintomatología del niño diariamente, que iba desde el llanto, irritabilidad, fiebre, tirarse de las orejas...
Se analizó la respuesta a las dos pautas según la respuesta clínica, recurrencia y colonización faríngea, todo ello en base a un análisis de no inferioridad de los tratamientos. La sintomatología se graduó según una puntuación que fue del 0 al 14, mayor cuanto más grave fuera.
No es raro suponer que los niños en tratamiento con  amoxicilina-clavulánico durante 5 días tuvieran más fracasos clínicos que aquellos en tratamiento durante 10 días, 77 de los 229 (34%) frente a 39 de 238 (16%), una diferencia de 17 puntos (IC 95% 9-25), del mismo modo que la puntuación sintomática desde el período del 6º al 14 día fue de 1,61 en el grupo de los 5 días y de 1,34 en el grupo de los 10 días (P=0,07), y la puntuación media del día 12º al 14º fue de 1,89 y 1,20 respectivamente  (P=0,001). En este sentido, el porcentaje de niños que la puntuación sintomática disminuyó más de un 50% (indicando una sintomatología menos grave) desde el inicio al final del tratamiento fue inferior en el grupo de los 5 días que en el grupo de 10 días, 181 de 227 (80%) frente a 211 de 233 (91%), p= 0,003.
En cuanto a las tasas de recurrencias, de eventos adversos o de colonización nasofaríngea de gérmenes patógenos con escasa susceptibilidad a la penicilina, no hubo diferencias significativas entre los grupos.
Hay que decir que dado los resultados el estudio se tuvo que  parar por motivos éticos, pues el análisis previo mostró que la terapia corta no mejoraba ni mostraba una no inferioridad a la terapia más larga.
Según éste estudio en niños de entre 6 y 23 meses con OMA, reducir la duración de la antibioterapia (5 días) empeora los resultados (34% de fallos) frente a una duración convencional de 10 días (16% de fallos). Además, ni los efectos adversos (diarreas, dermatitis del pañal, ..) ni la tasa de gérmenes resistentes a la antibioterapia fue inferior en el régimen más corto. 

Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE, Kearney DH, Bhatnagar S, Shope TR, et al Shortened Antimicrobial Treatment for Acute Otitis Media in Young Children. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2446-2456. doi: 10.1056/NEJMoa1606043.

William T. Basco. Antibiotic Therapy for Acute Otitis Media in Children Under 2: Must We Go Long?. Medscape Pediatrics. March 07, 2017

  Wald ER, DeMuri GP. Commentary: antibiotic recommendations for acute otitis media and acute bacterial sinusitis in 2013--the conundrum. Pediatr Infect Dis J. 2013 Jun;32(6):641-3. doi: 10.1097/INF.0b013e3182868cc8.

Castillo Martína F, Baquero Artigao F, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda.  An Pediatr (Barc). 2012;77(5):345.e1---345.e8


Cubero Santos A, García Vera C, Lupiani Castellanos P. Guía de Algoritmos en Pediatría
de Atención Primaria. Otitis media aguda. AEPap. 2017 (en línea) consultado el dd/mm/aaaa. Disponible: en algoritmos.aepap.org

http://algoritmos.aepap.org/adjuntos/oma.pdf

lunes, 19 de junio de 2017

El ejercicio físico activa el cerebro en pacientes con isquemia subcortical leve y alteraciones cognitivas

El ejercicio físico activa el cerebro en pacientes con isquemia subcortical leve y alteraciones cognitivas


La enfermedad vasculocerebral es una causa frecuente de alteración cognitiva, que representa la segunda causa más común de “alteración cognitiva mínima “(AC). Se admite que la AC se puede retrasar con el ejercico aeróbico (como hemos visto en otros post) al reducir éste los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), sin embargo, son pocos los estudios que evalúan estas intervenciones sobre los objetivos cognitivos en pacientes con riesgo de padecer esta alteración cognitiva.
Traemos aquí un estudio que evalúa si un programa de ejercicio aeróbico de moderada intensidad tendría influencia en las funciones neurológicas ejecutivas y funcionales de personas ancianas con antecedentes de AC por isquemia subcortical leve (AC-ISCL).
Los 38 participantes con  AC-ISCL se alteatorizaron a realizar durante 6 meses, 3 veces por semana o  una hora (caminando) de ejercicio aeoróbico o su actividad habitual. A ambos grupos se les dió información sobre la  AC-ISCL y consejos sobre una dieta sana.
Se les hizo una resonancia magnética nuclear funcional (RMNf) al inicio y a la finalización del estudio, en las que se evaluaron la actividad neuronal según el tipo de tareas. A su vez se les pasó otros test para medir la actividad neurológica y de capacidad cognitiva.
Con ello se vio que tras ajustar por actividad cognitiva al inicio, el grupo de entrenamiento aeróbico mejoraba significativamente el tiempo de reacción en la resolución de tareas en los test cognitivos. Además en comparación con los controles, el grupo de entrenamiento aeróbico demostró una menor activación del cortex occipital lateral izquierdo y el gyrus temporal superior derecho. Estos cambios neurológicos estuvieron relacionados con mejorías (rapidez) en la realización de las actividades evaluadas.
Concluyen que una actividad aeróbica en personas mayores con  AC-ISCL puede mejorar las funciones ejecutivas y la eficiencia neurológica asociada a determinadas áreas cerebrales. Se entiende que el ejercicio físico aumenta el flujo cerebral en determinadas áreas y reduce factores de riesgo que disminuyen el flujo cerebral como la hipertensión arterial, la diabetes o las LDL- colesterol.
Como factores limitantes se apunta que los participantes del  grupo de intervención fueran más sanos  y que la misma intervención (caminar) al estar inmersa en un contexto grupal pudiera actuar sobre aspectos cognitivos no exclusivamente debidos al ejercicio físico.
Se precisan más estudios para completar y consolidar estos hallazgos.

Hsu CL, Best JR, Davis JC, Nagamatsu L, Wang S, Boyd LA, Hsiung GR, Voss MW, Eng JJ, Liu-Ambrose T1,. Aerobic exercise promotes executive functions and impacts functional neural activity among older adults with vascular cognitive impairment. Br J Sports Med. 2017 Apr 21. pii: bjsports-2016-096846. doi: 10.1136/bjsports-2016-096846. [Epub ahead of print]


sábado, 17 de junio de 2017

Más evidencias sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Más evidencias sobre el condroitin sulfato en el tratamiento de la artrosis

Suelo seguir el tema de los SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), al  no ser un tema cerrado y sobre todo, al ser un tema polémico en donde las evidencias son escasas y a veces contradictorias, o en donde que la significación estadística se traduce en escasos beneficios clínicos. Incluso como comentamos cuando el placebo incluso puede ser superior al propio fármaco estudiado, como vimos. 
Una revisión de de la  Cochrane Collaboration señaló que el condroitín sulfato (CS) (solo o en combinación con glucosamina) supera al placebo en la mejoría del dolor en pacientes con artrosis, pero solo en  ensayos clinicos  (ECA) de corta duración y de calidad variable. Unos beneficios de moderados a bajos aunque clínicamente significativos.
El CS son sustancias que se encuentra de manera natural en los tejidos, sean humanos o de animales, y en muchos países es considerado un suplemento dietético y vendido como tal. El que se comercializa para el tratamiento de la artrosis proviene de cartílagos animales, habitualmente marinos. 
Se advierte que el CS tiene altas dosis de manganeso por lo que su utilización crónica podría dar lugar a su acumulación (de ahí que se recomienden tratamientos intermitentes). Como efectos secundarios puede dar diarrea, estreñimiento y dolor abdominal.
Un estudio prospectivo reciente realizado en Europa por el laboratorio fabricante de la molécula durante 6 meses en tres brazos, uno doble-ciego, otro doble simulación, placebo y celecoxib (200 mg/d), en el que se evaluaron los cambios mediantes una escala analógica visual (VAS) y el índice de  Lequesne Index (LI) como objetivos primarios y en los objetivos secundarios las escalas de  Minimal-Clinically Important Improvement (MCII) y  Patient-Acceptable Symptoms State (PASS).
Se incluyeron a 604 pacientes de 5 países europeos con artrosis de rodilla diagnosticados según los criterios de la  American College of Rheumalogy (ACR) y fueron seguidos durante 182 días.
Según éste, tanto el CS como el celecoxib mostraron una mayor reducción del dolor y del LI que el placebo.
Según análisis en intención de tratar, la reducción de la VAS en el 182 días en el grupo del CS fue de -42,6 mm y en el grupo de celecoxib -39,5 mm, significativamente mayor que el grupo placebo -33.3 mm (p=0,001 en el CS y de p=0,009 para el celecoxib), no encontrando diferencias entre el CS y el celecoxib. Utilizando la escala LI hubo una reducción en el grupo del CS de -4,7 y en el de celecoxib -4,6, mayor que en el grupo placebo -3,7 (p=0,023 para el CS y de p=0,015 para el celecoxib). Tampoco se observaron diferencias entre el CS y el celecoxib.
En cuanto a los objetivos secundarios (test de MCII y la PASS) también mejoraron significativamente a los 182 días en el CS y el celecoxib.
Tanto uno como otro tuvieron unos perfiles de seguridad excelentes, señalan.
Concluyen que la administración de 800 mg al día de CS es superior al placebo y similar a la administración de celecoxib en la reducción del dolor y en la mejora de la función a los 6 meses en pacientes con artrosis de rodilla. Consideran que el CS debería considerarse como fármaco de primera intención en el tratamiento de la gonartrosis. Con todo la mejoría de la función articular  con el celecoxib es más rápida que con el CS.
Un dato más para la discusión.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Pharmaceutical-grade chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017 May 22. pii: annrheumdis-2016-210860. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. [Epub ahead of print]

Nicky Broyd. Chondroitin Sulfate 'Helps Knee Osteoarthritis'. Medscape. May 26, 2017

Singh JA1, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 28;1:CD005614. doi: 10.1002/14651858.CD005614.pub2.